糖尿病患者延续性护理的研究进展

林娟，邓翠珍，宁鑫

(1.邵阳学院 护理学院，湖南 邵阳，422000；2.邵阳学院附属第一医院，湖南 邵阳，422000)

糖尿病是一种常见的终身性疾病，病程长、无法根治、晚期并发症严重，对患者的身心健康危害巨大。作为一种慢性疾病，糖尿病的治疗和康复依赖患者出院后有效的疾病管理[1]。延续性护理的出现使得糖尿病患者的管理从医院延伸到家庭，患者在院外即社区或家庭也能够得到连续性的护理服务。我国延续性护理起步较晚，制订适合我国国情的延续性护理模式，促进延续性护理事业的发展是亟待解决的问题[2]。本文从延续性护理的概念、糖尿病患者延续性护理的需求以及糖尿病患者延续性护理的实施模式方面进行综述。

1 延续性护理的概念

延续性护理的理念最早产生于1947年，美国护理协会和健康联合委员会的一份研究报告强调，患者出院转诊到社区或家庭，其后续治疗和护理也应该从医院延伸到社区或家庭，且护士在该过程中应承担重要角色以帮助改善患者的延续性照护服务(continued nursing care of the pation)[3]。2003年美国老年协会对延续性护理的定义：延续性护理是通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制订的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[4]。

2 糖尿病患者延续性护理的需求

2.1 内容需求

2.1.1 疾病护理

疾病护理需求反映了糖尿病患者对糖尿病知识的渴求，但不同学者的研究表明患者对糖尿病知识的相同方面可能有着不同程度的需求。在王欢[5]的研究中，疾病相关知识的健康教育需求率最高，达到88.6%。其余依次为合理饮食指导(87.4%)、运动锻炼指导(83.8%)、相关的用药指导(77.5%)、胰岛素注射指导(68.4%)。曹秀霞等[6]研究显示，饮食指导的需求率最高，达72.3%，疾病知识的健康教育为69.5%，用药指导为66.8%，运动指导为66.4%，都远远低于王欢[5]在同类研究中的结果。而张艳等[7]调查结果显示：糖尿病患者需求率最高的是用药指导(74.48%)，其次是饮食指导(72.07%)，运动指导的需求率为55.52%。李青等[8]研究中，饮食指导(99.7%)、相关知识的健康教育(99.3%)、锻炼指导(99.0%)、相关用药指导(95.5%)的需求率均大于95%。在基于患者角度的一项西安市糖尿病患者延续性护理供给与需求的调查结果显示：患者对用药指导需求率为64.6%，饮食指导为47.2%，而运动指导需求率仅为8.3%[9]。池清华等[10]在调查中发现，糖尿病患者的饮食指导、运动指导的需求率均高达98.79%，用药指导和疾病基础知识的需求率也均高于92%。从以上研究结果可以看出，在不同地域、不同时间、不同疾病阶段，患者对延续性护理内容的需求程度有很大差异。故医护人员在为患者制订延续性护理内容前，需对患者进行全面的评估，重视患者的个体化需求，结合个体情况提供针对性强的护理内容，并且在实施过程中进行动态调整，从而提高延续性护理质量，达到满意的效果。

2.1.2 并发症护理

糖尿病迁延不愈，若治疗或护理不及时，极容易引起大血管和微血管并发症。并发症是影响糖尿病患者延续性护理需求的重要因素。在王欢[5]的研究中，并发症护理中的低血糖的预防宣教及紧急救护的需求率最高，达78.9%，这与李青等[8]研究结果基本一致。低血糖是糖尿病严重的急性并发症，大多数糖尿病患者能意识到低血糖的危害所以需求率较高。但在另一份调查中[6]，并发症护理中需求率最高的是糖尿病眼病预防及指导。由于国内外目前尚无统一标准的糖尿病患者延续性护理需求调查表，研究者大多采用自行设计的调查表，且很多调查表的并发症护理的条目不尽相同，对比的意义不大。

2.1.3 健康促进

由于没有统一标准的糖尿病患者延续性护理需求调查表，在健康促进这一维度中，研究者设计的条目数和内容不完全相同。健康促进一般包括各项指标的定期检查、建立健康档案、提供康复训练及指导、提供照护者照护知识、技能指导、成立病友俱乐部等等。在多项调查研究中[5-6，8]，健康促进中的定期检查各项指标的需求率最高，可能跟患者意识到血糖监测是判断病情的重要指标有关。患者长期血糖波动过大，心、脑、肝、肾、血管等器官或组织会受到影响，故生化指标有利于及时调整治疗方案[11]。建立健康档案是糖尿病患者的普遍需求[8]，需求率也较高[5，8，12]。健康档案可保存患者在不同医疗机构采集的全部健康信息，减少了重复采集，避免重复工作造成的医疗资源的浪费，节约患者时间和金钱[13]。健康档案也有利于患者获得个性化的健康指导和康复护理。

2.2 方式需求

糖尿病患者延续性护理服务方式主要有门诊复查、返院咨询、电话随访、网络通信、健康讲座、健康教育资料、家庭访视、手机短信、社区卫生随访等。官庆妮等[14-15]调查结果显示最受欢迎的服务方式是返院咨询。王欢[5]、张艳等[7]、邹湘君等[9]的研究中最受欢迎的延续性护理服务方式是电话随访，但王艳梅等[16]通过一项质性研究，发现大部分患者不满意电话随访为主的服务方式，认为电话随访只是询问血糖监测、药物服用、血糖控制情况等，给予的专业技术支持有限。糖尿病患者对于健康讲座、网络通信、社区卫生随访等需求率较一般，对家庭访视、手机短信的需求率很低。以上研究表明：在制订延续性护理方案前，对患者进行延续性护理方式的需求调查很有必要，并且要根据患者的年龄、受教育程度等具体情况提供适合患者的服务方式。

3 糖尿病患者延续性护理的实施模式

3.1 糖尿病“医院-社区-家庭”三元健康照护模式

该模式和运作机制由施雁等[17]创立，有效运作的人力保障是医院糖尿病门诊健康教育护士、医院病房糖尿病护理组、社区糖尿病护理组。医院糖尿病门诊健康教育护士负责接待门诊患者，为其建立健康管理档案、制订个体化的治疗方案，开展糖尿病健康教育；对于需住院治疗的患者，为其建立电子档案、实施社区联动E化(电子化)糖尿病管理。管理包括在患者出院后3个月内，定期和社区糖尿病护理组电话联系，并共同制订护理干预方案。医院病房糖尿病护理组在患者住院期间，每周进行护理查房，评价后确定下一步的护理工作重点；在患者出院时，做好为其转入社区提供护理信息的准备；在社区医院组织护理查房；建立糖尿病护士会诊制度，以多种形式为社区居民提供诊疗服务与健康指导。社区糖尿病护理组的主要职责是制订患者的连续性照护计划，完成患者转介工作。余方珍等[18-19]研究结果均显示：应用“医院-社区-家庭”的护理干预模式在管控患者饮食方面优于传统护理方法。楚斯垠等[20]对新发糖尿病患者出院后实施三元健康照护模式干预，证实了该模式能提高患者服药依从性、日常生活能力，提升生活质量。另有研究[21]显示：三元健康照护模式能提高患者自我护理能力，改善健康行为，减少不良生活方式，并且推动分级诊疗。三元健康照护模式可为患者提供全程、无缝隙、主动、专业的延续性护理，使患者从各个方面达到最佳状态，延缓其疾病进展，减少伤残率，提高其生活质量。但由于医院没有充足的人力资源去支援社区，社区糖尿病专科护理人才又极度缺乏，医院和社区护士之间衔接不紧密以及其他一些原因导致医院护士和社区护士容易产生分歧。虽然此模式已被很多学者应用在很多慢性病的延续性护理中，但如何实现医院社区双赢、患者受益，还需要继续探索。

3.2 以奥马哈系统为框架的糖尿病延续性护理模式

奥马哈系统是一种以研究为基础的标准化术语分类系统，旨在全面地找出健康问题及其严重程度和干预方案[22]，包括问题分类、干预方案和结局评价3个子系统。奥马哈系统是一个有效的护理文件工具，能连续记录患者从入院到出院后的症状、体征和护理措施，为延续性护理提供可靠的数据支持。同时奥马哈的结局评价又可用来衡量延续性护理的质量。以奥马哈系统为框架的糖尿病延续性护理模式是将标准化术语和延续性护理结合，对糖尿病患者进行全面评估，详细记录患者的生理、社会心理、环境和健康相关行为的变化，使医护人员在全面理解患者的病情基础上，制订出合适的护理措施，从而真正为糖尿病患者提供延续性护理[23]。刘艳飞等[24-25]通过实施以奥马哈系统为框架的糖尿病延续性护理模式，对2型糖尿病患者的研究结果表明该模式较一般护理更能提高患者的自我管理能力。岳晓燕等[26-27]研究结果证实在奥马哈系统下的延续性护理模式应用于糖尿病患者可显著改善干预效果，提高患者满意度，改善生活质量。高擎擎等[28]应用奥马哈系统中问题分类系统和结局评价系统评估糖尿病患者的健康问题及现状，证实了奥马哈系统可全面评估社区糖尿病患者的健康问题，量化健康问题现状，为社区护士实施针对性干预措施提供理论依据。隋伟玉等[29]的研究中，以奥马哈系统为理论指导设计了基于奥马哈问题分类系统的2型糖尿病患者访视评估表，运用该评估表对患者进行评估，结果表明奥马哈系统能促进临床护理的评估和整体护理的实施，对糖尿病患者的护理工作具有临床指导意义。以奥马哈系统为框架的糖尿病延续护理模式能够全面评估糖尿病患者的护理问题，通过针对性的干预措施，改善了患者的护理结局。但奥马哈系统在我国糖尿病延续性护理中的应用进展缓慢，主要原因有奥马哈系统对疾病的描述吻合度差、需进行文化调试、对护理人员要求较高、研究不深入、构建的模式仅限于理论研究等等。

3.3 糖尿病“5E”康复模式

“5E”康复模式是国际康复协会在1994年提出的一种康复理念，包括鼓励(encouragement)、教育(education)、运动(exercise)、工作(employment)、评估(evaluation)[30]。“5E”康复模式的延续性护理具体措施：(1)鼓励。组织患者及家属同其他患者建立友好关系，互相鼓励支持，帮助患者建立健康行为习惯，对患者适当地进行指导、鼓励，帮助患者建立乐观、健康心态，树立战胜疾病的信心。(2)教育。为患者开展延续性健康教育，提供糖尿病康复指导。(3)运动。通过系统的评估，为患者制订合理的运动方案，并告知注意事项。(4)工作。在病情允许的情况下，鼓励患者积极参与社会实践，提升人生价值，缓解经济及心理等压力。(5)评估。建立糖尿病健康档案，便于对患者的病情进行跟踪与综合评估。彭丽延等[31-33]都将此模式的延续性护理应用在糖尿病患者中，结果表明“5E”康复模式可显著提升患者遵医行为、有效改善血糖控制、提高生命质量。虽然“5E”康复模式在其他慢性疾病中应用较为广泛，但在糖尿病护理领域中应用相对较少。

3.4 以IBM模型为指导的糖尿病延续性护理模式

Information-Motivation-Behavioral skills model即信息-动机-行为技巧模型，简称IMB模型，最早由FISHER和FISHER[34]提出，旨在通过该模型预测预防性健康行为和实施健康教育。以IBM模型为指导的糖尿病延续性护理模式具体包括：(1)信息输送。通过多种延续性护理服务方式对糖尿病患者实施有效的健康指导。(2)动机构建。加强同患者沟通，取得信任。鼓励患者说出遇到的困难和存在的问题，引导患者主动权衡改变行为将获得的益处，对患者的自我护理行为给予最大程度的尊重和肯定。向患者分享周围成功的案例，帮助树立战胜疾病的信心。鼓励家属给予患者支持和帮助。(3)技巧传授。通过训练来提高糖尿病患者的自我护理行为能力，如自我血糖监测的操作、胰岛素注射技巧、每日所需总热量的计算、运动过程中突发情况的处理等。孟莎莎[35]对2型糖尿病患者实施了6个月的基于IMB模型的延续性护理干预，结果表明IMB模型干预可提高2型糖尿病患者自我管理行为水平，并改善患者血糖控制状况。高岩等[36-37]在糖尿病足患者中应用了IBM的延续性护理干预，结果显示IMB模型干预有效提高了糖尿病足患者的自我管理能力，显著改善其生存质量。IBM模型的干预被很多学者应用到其他疾病管理中，同样证实了此模型的有效性和适应性，但在糖尿病护理方面还有很大的探索空间。

3.5 基于移动医疗APP的糖尿病延续性护理模式

国际医疗卫生会员组织对移动医疗(mobile health，mHealth)的定义，是指通过移动智能设备为患者提供医疗服务和信息。移动医疗应用程序(mobile medical applications)，简称“医疗APP”，是借助手机作为载体而进行的公共医学服务。糖尿病移动医疗APP的主要功能：病情评估及记录、健康提醒、医疗咨询、浏览健康资讯、康复训练指导等。传统的糖尿病延续性护理大多通过电话、短信、微信等方式开展，普遍存在失访率高、病情观察不足、人力资源消耗大等缺点[38]，而移动医疗APP可帮助糖尿病患者进行院外管理，加强患者与医疗人员的联系，提高医疗人员管理能力和效率[39]。王小岩和罗仁[40]研究指出：美国糖尿病等慢病患者使用移动医疗APP能显著增加患者依从性，有效监测患者生理指标，从而改善医疗效果。其中KRAUSKOPF[41]研发的“mySugr”APP是最受欢迎的应用程序之一，该APP为患者提供糖尿病评估、诊断、治疗和管理的详细资源，以帮助患者控制血糖，提高治疗依从性。张友琴和范洁[42]研究显示：基于手机运动监测APP的运动干预可以明显提高2型糖尿病患者的运动主动性及依从性，且能够不同程度地改善糖代谢提高患者生活质量。戴霞等[43]将自主研发的“糖卫士”APP应用于糖尿病延续护理中，搭建了医患交流互动平台，提高了患者治疗依从性，有助于患者更好地管控血糖，也提高了患者满意度。胡志洁[44]将“麦芽糖”APP应用在2型糖尿病患者中，研究发现基于“麦芽糖”APP的护理干预可以控制患者的血糖水平，提高患者糖尿病自我管理能力，改善其生存质量。基于移动医疗APP的糖尿病延续护理有利于提高患者及其家属的健康知识水平，提高患者的血糖控制能力和服药依从性，提高生活质量，减少并发症的发生。但糖尿病APP仍然存在不足，如剂量计算不精确、功能化简单、数据安全性和标准化问题、实用性和成熟度欠缺等。建议优化糖尿病手机APP功能，提高其使用率和满意度；加强多方合作，提升技术；完善糖尿病APP评价机制；出台相应法律法规，维护使用者的权益等。

4 总结

虽然糖尿病延续性护理需求率高，实施模式较多且越来越成熟，但仍然存在一些问题。首先，延续性护理工作人员的资质缺乏审核。在实施延续性护理干预前，是否需要系统化的培训、是否需要专业人员的审核，目前没有统一的标准。其次，我国延续性护理人员以护士为主，综合性的团队合作不够明显。在实际工作中，很难得到多学科成员长期、稳定的协作，并且社区糖尿病专科护理人才较少，在社区医院开展延续性护理、组建团队难度更大。第三，延续性护理服务没有统一的收费标准和制度，缺乏激励机制。除糖尿病护理门诊有收费外，电话随访和家庭访视、健康讲座等基本都是免费的。加之医院在职护理人员本身工作任务繁重，若延续性护理作为免费的额外工作任务，又没有明确的服务时间，势必会影响工作人员的积极性和持续性。第四，我国目前还没有相关的法律法规来保障延续性护理工作人员的相关权益，如：家庭访视中如何保障人身安全，延续性护理干预中意外伤害权益如何维护等等。第五，在实施延续性护理干预前，普遍缺乏对患者需求的详细评估，很难提供个体化的服务。

针对现存的问题，结合我国国情，糖尿病延续性护理首先要解决人力资源问题，加强人员培训，尤其是糖尿病专科护士。加强医院和社区的学习交流，培养充足的人力资源。其次，要大力发展社区护理。社区医院将在很大程度上缓解庞大的糖尿病患病数量与匮乏的医疗资源的矛盾。第三，要普及延续性护理的理念，提高护士和患者及家属对延续性护理的认识。第四，国家在政策和法律法规方面要给予大力支持。第五，出台规范延续性护理的规章制度、给予财政上的支持、保障工作人员的相关权益。第六，在实施延续性护理干预前，详细评估患者需求，采取个体化服务方式，提高延续性护理质量。总之，延续性护理将成为护理工作的一部分，为患者提供优质的延续性护理服务，促进患者更好地恢复健康，仍是今后护理工作研究的方向。