腰椎间盘突出并椎体后缘离断症精准治疗的研究进展▲

黄民锋 吴晓飞 刘万祥 陈 锋 周先明 潘汉升 陈远明 黄中飞

(1 广西中医药大学附属瑞康医院脊柱外科，南宁市 530011，电子邮箱：hmf7219@163.com； 2 广西医科大学第二附属医院骨科，南宁市 530007)

【提要】 腰椎间突出并椎体后缘离断症的临床诊断和治疗存在一定难度，容易漏诊、误诊，目前该病的病因、发病机制、临床诊断、临床分型、治疗方式等均存在一定争议，精准医疗理念对于该病的诊断和治疗有一定的启发，本文针对近年来精准医疗背景下腰椎间突出并椎体后缘离断症的诊断和治疗方法进行综述。

腰椎椎体后缘离断症是指腰椎间盘或椎体后缘骨骺等突入椎管压迫神经根或脊髓而引起腰腿痛的一类疾病，因与单纯腰椎间盘突出症或腰椎管狭窄症的临床症状相似，临床上容易误诊、漏诊,又因其影像学表现常伴有腰椎间盘突出，2002年孔庆奎教授[1]提出以腰椎间盘突出并椎体后缘离断症命名此病，其他文献中该病又称为腰椎椎体后缘离断症[2]、腰椎后缘软骨结节[3]、腰椎后缘游离骨[4]、腰椎椎体后缘骺环离断症[5]等。研究表明，腰椎间盘突出症患者中腰椎椎体后缘离断的发病率为5.7%，好发于青年人[6]。关于腰椎椎体后缘离断症的病因及发病机制目前尚未完全明确，临床诊断及鉴别诊断多需借助影像学技术，一旦出现临床症状则较为严重，绝大多数患者需要手术治疗才能缓解症状，既往临床上多采用后路腰椎椎体间融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)或经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)治疗[7]。鉴于腰椎椎体后缘离断症多发于青壮年，手术应最大程度保留脊柱正常组织结构及运动功能，预防临近节段退变，减少术后不良反应发生。近年来，随着“精准医学国家战略计划”的启动实施，医学技术不断创新发展，微创理念和精准医学模式逐渐影响现代医学手术进程[8]，这对腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的诊断和治疗有很大的帮助，精准的现代医学技术是保障其正确诊断的前提，微创治疗理念使得手术损伤最小化，在尽可能精确定位的前提下进行精准治疗能有效提高治疗效果，更好地解决临床问题。本文就精准治疗下腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的诊断和治疗进行综述，为后期研究提供参考。

1 腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的病因及发病机制

正常人体软骨终板和纤维环包绕在髓核外围，软骨终板并不到达椎体后缘，其周围有椎体骨化的骺环围绕，若纤维环破裂或撕裂，则腰椎间盘髓核组织突出为普通的腰椎间盘突出症；若椎体后缘软骨板和椎间盘组织向后突出并呈离断状态，一起突出压迫神经根或硬膜囊，甚至游离于椎管内造成神经或脊髓压迫则称为腰椎间盘突出并椎体后缘离断症。腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的病因及发病机制目前尚存在争议，其主流观点有以下几种：(1)腰部外伤因素。研究发现，腰椎间盘突出并椎体后缘离断症在青少年中的发病率明显高于成人，认为其可能与青少年期间剧烈活动、外伤等易造成骺环和软骨终板的破裂、椎间盘破裂突出挤压椎管有关[9-10]。(2)力学改变。孔庆奎等[1]研究认为，腰椎椎体后缘离断症主要的发病机制是椎间盘突出对椎体后缘的挤压，长期挤压导致的力学改变对周围组织损害较大，椎体后缘骨块部分离断是椎间盘突出的继发改变。(3)退变。Akhaddar等[6]认为椎间盘及软骨的退化促进了成年腰椎间盘突出症患者并发椎体后缘离断症。(4)骨软骨病。Kaiser等[11]认为腰椎椎体后缘离断症骨缺损与后缘终板缺血性骨坏死相关；Peng等[12]则认为腰椎椎体后缘离断症是一种骨软骨病，病理可分为软骨板破裂后突、移位及骨化三个阶段，出现骨化是该病的终末期、成熟期，病情已趋向稳定。腰椎椎体后缘离断症主要是在椎体发育成熟过程中椎体后缘存在的某些解剖缺陷及椎体后缘的骨骺变异引起，也可能是多种因素共同作用的结果，但其具体作用机制仍需进一步深入研究。

2 腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的精准诊断与分型

精准医疗是以精确诊断为前提、以精确治疗为目的，针对个体疾病进行分子水平分析和靶向技术治疗的精准诊疗体系。目前，随着影像学的发展和影像技术的提高，影像学方法已成为腰椎椎体后缘离断症诊断和治疗的重要手段，并且能够较好地预测及评估治疗效果，而要实现精准诊治就必须突破基于形态学及半定量分析的传统影像医学模式[13]。影像学通过对椎体不同层面的扫描可以清晰地观察游离骨块的大小和位置，从而帮助术者选择手术策略，对于腰椎间盘突出并椎体后缘离断症，有学者认为普通X线检查的显影较少，检出率不到50%[2]，对于较小骨块或者是未钙化的软骨组织X线检查并不能较好地显示,而CT对腰椎椎体后缘离断症有较高的诊断价值，CT扫描可见离断的骨块呈“浮桥”状突入椎管内,骨块可完全与椎体缘分离也可一侧与椎体后缘相连,骨块大小不等，呈类圆形、半月形或不规则形，相应的椎体后缘可见骨质缺损区及边缘骨质硬化,在矢状位三维重建上显示更为清晰，可以准确分辨骨块的大小、位置等空间关系[1-2]；MRI成像技术对于游离骨块的显影不如CT，但对于突入椎管内的游离骨块，MRI可以判断游离骨块在椎体内的位置及其与周围组织如硬膜囊、神经根的关系[1-2]。但腰椎间突出并椎体后缘离断症的影像学表现并不完全与临床症状相符合，该病仍需要结合临床症状进行综合评判。一些学者根据影像学检查对本病进行分型，由最初的游离骨块形状分型，到骨块位置、形状分型，再到横断面、矢状面精确定位分型，这种精准的分区将更有助于临床判定及治疗方案的选择，见表1。

表1 腰椎间盘突出并椎体后缘离断症分型标准

3 腰椎间盘突出并椎体后缘离断症的精准治疗

精准诊断为精准治疗提供了良好的基础，腰椎间盘突出并椎体后缘离断症能够通过X线、CT三维重建、MRI全方位了解离断骨块的位置、大小以及与周围组织的情况，实现精准定位。该病保守治疗效果不理想，往往需要手术治疗，手术不仅要去除椎间盘突出部分，还要切除椎间盘离断游离组织，避免进一步损伤神经。理想的切除范围应为椎间盘纤维环、髓核组织及离断骨块的椎管内致压部分[7]。最后再常规探查侧隐窝，确保神经根彻底减压松解。若临床症状与影像学相符合，偏一侧者可行患侧开窗或扩大开窗将其摘除；中央型或旁中央型者，若突出物占位椎管以旁侧为主，且该侧无明显侧隐窝狭窄时可行双侧开窗减压,若突出物在椎管内以中央为主或存在明显侧隐窝狭窄或累及椎管前方大部时，应行PLIF或TLIF[7,18]。既往腰椎间盘突出并椎体后缘离断症需要开窗减压进行游离骨块摘除，但随着微创医学技术的发展，目前在微创技术下精准定位后可根据具体位置选取小切口游离骨块摘除。黄民锋等[18]对手术治疗的51例腰椎间盘突出并椎体后缘离断症患者进行回顾性分析发现，其手术治疗的优良率为94.1%，能较好地解除压迫症状，但手术损伤较大，有部分患者术后出现神经损伤症状。腰椎间盘突出并椎体后缘离断症患者较年轻，男性多于女性，各种治疗方式均有其优势及不足[19-23]，目前临床上常用的手术方法见表2。有学者曾对比开窗与微创手术治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症患者的临床效果，发现两者早期均能够改善患者的临床症状，微创手术具有手术时间短、出血少、并发症少的优点，能够较好地保护椎体的结构和功能，但微创通道下视野有限，若游离骨块在椎体后缘则需要借助环锯、动力磨钻等特殊工具，开窗手术能够更清楚地暴露术野，更彻底地减压，但其手术损伤较大，术后恢复时间长，椎体不稳者需内固定，卫生经济学优势不足[24-25]，但目前尚无两种手术方式的长期疗效比较。在精准治疗的背景下，无论是开窗手术还是微创手术，只要有影像学的精准定位，不论何种手术方式均能达到较好的临床效果，而随着医疗水平的进步，微创手术则更符合发展趋势。薛鲁等[26]认为经椎间孔入路、经椎弓根肩上入路、经椎弓根入路、经对侧椎间孔入路、经椎板间入路、经椎板入路等手术入路治疗腰椎间盘突出并椎体后缘离断症均能取得较好的临床效果。微创治疗下如何更加有效地减压，保证患者的长远期疗效，提升卫生经济学优势是今后研究的重点方向。

表2 腰椎间盘突出并椎体后缘离断症手术治疗对比

4 小 结

精准医疗背景下，结合影像学技术与临床症状能够明确诊断腰椎间盘突出并椎体后缘离断症，可与单纯的腰椎间盘突出症和腰椎管狭窄症鉴别；手术方式由既往椎间盘髓核开窗摘除发展为脊柱内镜下精准定位取出游离骨块，完美地体现了现代医学的进步。腰椎间盘突出并椎体后缘离断症具有其独特的临床特点：(1)该病病因、发病机制尚不完全清楚，存在多种不同观点，可能是外伤劳损、力学改变、退变、软骨病等共同作用的结果；(2)该病的临床症状容易与普通腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症混淆，易漏诊、误诊，需严格鉴别，精确诊断需结合X线、CT平扫及三维重建、MRI综合评估，构建三维立体空间形态，在横断面、冠状位、矢状位不同方向明确椎体后缘游离骨块的大小、位置及与周围组织关系，明确其性质、分型等，结合临床症状综合考虑治疗方案；(3)患者年龄普遍较小，治疗上诉求较多，需考虑多方因素，关于是否需要手术、手术范围、手术方式等目前仍存在较多争议，但整体疗效相对满意，长期疗效尚不明确，仍需进一步探索；(4)精准治疗与微创理念在该病的诊断及治疗上具有较大的优势，应进一步深入探索。精准医学对于腰椎间盘突出合并椎体后缘离断症最大的指导意义在于诊断，精确的定位才能更好地为精准治疗奠定基础。微创技术能够减轻手术损伤，符合现代医学发展趋势，针对病变位置以更小的切口精准治疗病变是微创与精准医疗的有机结合，但目前仍存在一些难题，如精准定位下游离骨块处于特殊的位置时仍需要借助环锯、磨钻等特殊工具，对于手术器械也具有特定要求等，今后仍需要开展相关研究，进一步优化手术方案、研制新的器械等。因此，精准治疗为疾病的诊断和治疗带来了新的机遇，同时也带来了挑战，临床和科研工作者需根据实际情况大力开展相关研究，促进学科进步。