基于Brunnstrom理论指导的中药穴位湿热敷对脑梗死后偏瘫痉挛期患者的临床疗效研究

2020-02-22黄雯葛芳王月英

中国现代医生 2020年36期

黄雯葛芳王月英

[摘要] 目的观察基于Brunnstrom理论指导的中药穴位湿热敷对脑梗死后偏瘫痉挛期患者的临床疗效。方法选取2018年11月～2020年1月在我院针灸康复科住院的60例脑梗死后偏瘫痉挛期患者，随机分为两组各30例。两组患者均接受同等基础治疗，对照组实施康复训练，观察组在对照组的基础上加用基于Brunnstrom理论指导的中药穴位湿热敷技术，两组患者均每天治疗1次，每周5次，连续治疗4周。分别在治疗前后评定两组患者改良Ashworth痉挛分级（MAS）、简化Fugl-Meyer运动功能评分（FMA）、改良Bathel指数（MBI）和脑卒中专门化生存质量量表评分（SS-QOL）。结果治疗4周后，两组患者偏瘫侧上、下肢MAS分级均较治疗前明显降低，且FMA评分、MBI评分和SS-QOL评分均较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）;而与对照组相比，观察组患者偏瘫侧上、下肢MAS分级明显降低，且观察组FMA评分为（61.67±5.87分）、MBI评分为（67.27±7.27分）和SS-QOL评分为（178.97±11.89分）明顯升高，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。结论基于Brunnstrom理论指导的中药穴位湿热敷能有效缓解脑梗死后偏瘫痉挛期患者肢体痉挛程度，改善偏瘫肢体运动活动能力，提高患者日常生活活动能力和生活质量，值得推广应用于临床。

[关键词] 脑梗死;风痰瘀阻证;偏瘫;Brunnstrom分期;中药穴位湿热敷

[中图分类号] R743.3 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2020）36-0165-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of acupoint wet-hot compress of traditional Chinese medicine based on Brunnstrom theory in patients with spastic hemiplegia after cerebral infarction. Methods A total of 60 patients with spastic hemiplegia after cerebral infarction who were hospitalized in the Department of Acupuncture and Moxibustion and Rehabilitation of our hospital from November 2018 to January 2020 were randomly divided into the observation group and the control group， with 30 cases in each group. The two groups of patients received the same primary treatment. The control group received rehabilitation training. The observation group was added with the traditional Chinese medicine acupoint wet-hot compress technique based on the Brunnstrom theory based on the control group's treatment. Patients in both groups were treated once a day， five times a week， for four consecutive weeks. The modified Ashworth Spasticity Classification（MAS）， the simplified Fugl-Meyer motor function score（FMA）， the modified Bathel index（MBI）， and the Stroke Specialized Quality of Life Scale（SS-QOL） were assessed before and after treatment. Results After four weeks of treatment， the MAS grading of the upper and lower limbs of the two groups were significantly lower than before treatment， and the FMA score， MBI score， and SS-QOL score were significantly higher than those before treatment， with significant differences（P<0.05 or P<0.01）. Compared with the control group， the MAS classification of upper and lower limbs in the observation group was significantly reduced， and the FMA score（61.67±5.87 points）， MBI score（67.27±7.27 points） and SS-QOL score（178.97±11.89 points） of the observation group was significantly increased， with significant differences（P<0.05 or P<0.01）. Conclusion Acupoint wet-hot compress of traditional Chinese medicine guided by Brunnstrom theory can effectively relieve the degree of limb spasticity in patients with spastic hemiplegia after cerebral infarction， improve the motor activities of hemiplegic limbs， and improve the activities of daily living and quality of life of patients. It is worthy of promotion and application in clinical practice.

[Key words] Cerebral infarction; Wind-phlegm-stasis syndrome; Hemiplegia; Brunnstrom staging; Chinese medicine acupoint wet-hot compress

脑梗死又称缺血性脑卒中，是脑卒中最常见的发病类型，约占70%[1]。目前，脑卒中已成为中国成年人致死和致残的首位原因[2]，而偏瘫肢体痉挛是脑卒中致残的重要原因。Brunnstrom理论详细阐述脑卒中偏瘫患者运动功能的恢复过程[3]，其中80%以上的脑卒中患者都会进入偏瘫痉挛期[4]，并且可能停留在此期不再进展。若此前不及时纠正，可导致偏瘫侧肢体持续肌张力增高和关节永久性挛缩，进一步妨碍患者肢体运动功能恢复，严重影响患者生活质量，延长了患者重返社会的时间，给社会和家庭带来巨大负担[5-8]。因此，偏瘫痉挛期是脑卒中患者肢体康复的最重要阶段，对临床康复治疗具有極其重要的现实意义。本研究以Brunnstrom理论为指导，采用中药穴位湿热敷技术治疗脑梗死后偏瘫痉挛期患者，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》[9]制定诊断标准和国家中医药管理局颁布《关于印发中风等13个病种中医护理方案（试行）的通知》[10]的中医证候诊断标准，并由CT或MRI检查诊断为脑梗死、风痰瘀阻证，选取2018年11月～2020年1月在杭州市中医院针灸康复科住院的60例脑梗死后偏瘫痉挛期患者为研究对象。按患者住院先后顺序，运用随机数字表法分为两组，每组各30例。观察组男16例，女14例，年龄40～78岁，平均（62.87±9.39）岁，平均病程（31.03±2.09） d，其中偏瘫左侧13例，右侧17例。对照组男22例，女8例;年龄40～80岁，平均（63.00±10.43）岁，平均病程（31.70±2.20）d，其中偏瘫左侧10例，右侧20例。两组患者的性别、年龄、病程和偏瘫部位比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准[11] ①符合首发病例;②年龄40～80周岁;③均存在一侧肢体偏瘫，且属于Brunnstrom分期Ⅱ～Ⅳ期;④偏瘫侧上、下肢MAS评定，均为Ⅰ～Ⅲ级;⑤发病时间在2周以上，6个月以内，且生命体征平稳;⑥患者神志意识清楚，无沟通障碍;⑦本临床研究方案经杭州市中医院伦理委员会审核批准，患者自愿签署知情同意书，参与此次研究。

1.2.2 排除标准[12] ①既往有脑血管疾病且遗留肢体功能障碍者;②住院前接受抗痉挛治疗的患者;③3个月内参加其他临床研究;④非脑梗死而导致的肢体偏瘫者;⑤合并其他危重疾病，如恶性肿瘤、心、肾、呼吸功能衰竭、严重外伤和大脑皮层损害者;⑥有精神疾病的患者;⑦盲、聋及严重失语的患者;⑧意识障碍或认知障碍者;不愿意参加者。

1.3 方法

两组患者治疗期间均不使用抗痉挛药物，并根据《中国脑梗死中西医结合诊治指南（2017）》[13]，进行基础治疗，包括预防并发症和对症治疗，如控制血压、血糖，调节血脂，抗血小板聚集和改善循环等。

1.3.1 对照组采用以抗痉挛、增加拮抗肌群力量和诱导分离运动为目的的康复训练，具体内容如下：①良肢位摆放，共有五种方式摆放体位，即仰卧位、健侧卧位、患侧卧位、床上坐位和轮椅坐位，每种体位由责任护士定时进行变换，每2小时更换一次;②偏瘫侧肢体各关节进行被动或被动—主动训练;③对偏瘫侧痉挛肌群运用牵伸手法或挤压痉挛肌群肌腹;④运用手掌适当的力度拍打拮抗肌群，以刺激拮抗肌;⑤平衡训练：包括坐位和站立平衡训练;⑥进行床边起坐、坐站和步行训练等。以上内容均由康复治疗师对患者进行一对一的康复训练，每周5次，每次40 min，连续治疗4周。

1.3.2 观察组在对照组（康复训练）的基础上，实施基于Brunnstrom理论指导的中药穴位湿热敷技术，具体操作如下：①选用本科室协定方（温经通络方），由制乳香10 g、制没药10 g、赤芍30 g、路路通10 g、红花10 g、艾叶40 g、桂枝10 g、川芎90 g、透骨草20 g和伸筋草30 g（杭州华东中药饮片有限公司生产）组成煎汁，再把外用的湿热敷毛巾放入温经通络方中加热蒸煮，取出待用;②取穴，根据脑卒中后偏瘫痉挛期的异常运动模式特征，选取拮抗肌群上的相关穴位，患侧上肢：天井、清冷渊、三阳络、外关、支沟、肩贞，患侧下肢：承扶、殷门、上巨虚、纠内翻;③使用本科室协定方（活化散方），由苏木1.25 g、红花1.25 g、锻自然铜1.6 g、丁香0.65 g、制马钱子2.5 g和延胡索1.25 g（杭州华东中药饮片有限公司生产）组成并研磨成粉，取适量温水和蜂蜜调制成约一角硬币大小，厚度为0.3 cm的药饼，放置于选取的穴位上;④将拧之不滴水的湿热敷毛巾用测温枪测试温度，以38-42℃为宜，外敷于患侧肢体，共叠加放置三块毛巾，最后盖上一次性治疗巾。每周5次，每次20 min，连续治疗4周。治疗期间注意观察湿热敷毛巾的温度，并询问患者感受。中药穴位湿热敷后患者若出现局部皮肤轻度瘙痒症状，可自行消退，无需处理。若患者皮肤出现明显的水泡、破溃或痒痛等症状，应马上停止操作，遵医嘱给予治疗和护理。

1.4 观察指标及评价标准

1.4.1 偏瘫肢体痉挛程度评定采用改良Ashworth痉挛分级量表（MAS）[14]评定，由一位固定的康复治疗师分别在治疗前和治疗4周后于静息状态下对患者偏瘫侧上肢的肘关节和下肢膝关节进行被动运动时所感受的阻力来进行痉挛程度评估，MAS评定分级数越高说明痉挛程度越严重。

1.4.2 偏瘫肢体运动功能评定选用简化Fugl-Meyer运动功能评分法（FMA）[15]对脑梗死后偏瘫痉挛期患者进行肢体运动功能评定。由一位固定的康复治疗师分别在治疗前和治疗4周后进行FMA评定，此量表包含上肢33项条目共66分，下肢17项条目共34分，总分为100分，得分高低与肢体运动功能呈正相关。

1.4.3 日常生活活動能力评定采用改良Bathel指数（MBI）[16]进行评分，分别在治疗前和治疗4周后进行MBI评定，该量表包括进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大、小便、入厕、床椅转移、行走（平地45m）、使用轮椅和上下楼梯共10个条目，总分100分，得分越高说明患者对家属的依赖越小，生活自理能力越好。

1.4.4 生活质量评定采用脑卒中专门化生存质量量表（SS-QOL）[17]对脑梗死患者的生活质量进行测评。分别在治疗前和治疗4周后进行SS-QOL测评，该量表测评内容包含患者精力、家庭角色、语言、活动能力、情绪、个性、自理能力、社会角色、思维、上肢功能、视力、工作或劳动12个维度，共49个条目，每个条目均采用李克特5级评分制，总分为245分，得分越高说明患者的生活质量越高。

1.5 统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较运用配对t检验，计数资料采用χ2检验，等级资料应用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后偏瘫肢体痉挛程度（MAS分级）比较

治疗前两组患者偏瘫侧上肢MAS分级比较，差异无统计学意义（Z=-0.063，P=0.950>0.05），且偏瘫侧下肢MAS分级比较差异无统计学意义（Z=0.574，P=0.566>0.05），均满足对比要求。经4周治疗后，观察组与对照组上肢MAS分级比较，差异有统计学意义（Z=-2.479，P=0.013<0.05），下肢MAS分级比较，差异具有统计学意义（Z=2.211，P=0.027<0.05）。治疗前后两组患者组内上、下肢MAS分级比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组治疗前后运动功能（FMA）比较

治疗前两组患者FMA评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;经4周治疗后，两组患者FMA评分均较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.01），且观察组患者较对照组运动能力改善更加显著（P<0.01），见表2。

2.3 两组治疗前后日常生活活动能力（MBI）比较

治疗前两组患者MBI评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;经4周治疗后，两组患者MBI评分均较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.01），且观察组患者较对照组日常生活活动能力提高更加明显（P<0.01），见表3。

2.4 两组治疗前后生活质量（SS-QOL）比较

治疗前两组患者SS-QOL评分比较，无统计学意义（P>0.05）;经4周治疗后，两组患者SS-QOL评分均较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.01），且观察组患者较对照组生活质量改善更加显著（P<0.01），见表4。

3 讨论

关于缺血性脑卒中后偏瘫痉挛期的具体发病机制尚未明确，但多数学者认为，与大脑上运动神经元受损相关，从而高级中枢不再对牵张反射进行调控，出现腱反射亢进和肌张力增高为临床特征的运动障碍。根据Brunnstrom理论指出，脑卒中后偏瘫的恢复是运动模式质的过程，具体分为弛缓、痉挛、联带运动、部分分离运动、分离运动和正常六个阶段[18]，其中偏瘫痉挛期（Brunnstrom Ⅱ—Ⅳ期）主要表现为上肢以屈肌痉挛为主、下肢以伸肌痉挛为主的模式，若不干预，肢体将始终处于痉挛状态[19]，影响预后。目前，现代康复医学主张[20]，偏瘫痉挛期的治疗应注重调节痉挛肌与拮抗肌之间的平衡，从而有效抑制和控制痉挛。

缺血性脑卒中后偏瘫痉挛期归属为祖国医学“拘挛”或“不得屈伸”的范畴。清代医家叶天士在《临证指南医案》所述：“若肢体拘挛，半身不遂……此本体先虚，风阳夹痰火壅塞，以致营卫脉络失和”[21]，认为中风后偏瘫痉挛阶段的主要病因以本虚标实为主，与气血不足，风痰阻络相关，故本研究以活血化瘀、温经通络为治疗原则。中药穴位湿热敷中选用的温经通络方和活化散方为我院名老中医多年经验总结的中药方，温经通络中制乳香、制没药均有止痛、消肿、活血化瘀的作用，赤芍、红花具有补血活血、散瘀止痛的功效，路路通具有祛风除湿、消肿止痛之效。活化散方中苏木活血祛瘀，消肿止痛，锻自然铜活血化瘀，续筋接骨止痛。合用以上药物，共奏祛风除湿、舒筋通络、活血散瘀、消肿止痛之功效，从而有效缓解肢体偏瘫痉挛，对肢体运动功能恢复起到促进作用。

本研究采用的中药穴位湿热敷是中药湿热敷与穴位贴敷技术的有效结合，属于中医外治法，为非侵入性操作，是以Brunnstrom理论为基础，根据中国传统医学理论与现代医学解剖学有效结合进行取穴，主要选取偏瘫侧上肢拮抗肌群（伸肌肌群）和下肢拮抗肌群（屈肌肌群）上的穴位，通过刺激穴位，能兴奋拮抗肌的运动神经细胞通路，进而抑制痉挛肌的运动神经细胞通路和受体激活，可有效的缓解痉挛[22]。同时，运用热与药物的协同作用，有效提高中药在穴位贴敷处的刺激和吸收，促进血液和淋巴循环，同时加快了局部组织代谢产物的排泄，使组织的修复过程加速[23]，从而达到疏经通络、调理脏腑气血、平衡阴阳，最终达到缓解痉挛的作用。

本研究结果显示，经4周治疗观察组MAS分级下降程度明显高于对照组，且FMA、MBI和SS-QOL评分均显著高于对照组（P<0.05或P<0.01），说明基于Brunnstrom理论指导的中药穴位湿热敷能明显缓解肢体痉挛程度，改善偏瘫肢体运动活动能力，并能有效提高患者的日常生活活动能力和生活质量，为临床上治疗缺血性脑卒中后偏瘫痉挛期患者提供新的治疗方法及理论依据，有一定的推广应用价值。

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