益肾活血方联合手术治疗精索静脉曲张性不育1035例疗效分析

王瑞 郑涛 张天标 南永浩 吕坤龙 郝亚伟 张杰

[摘要] 目的 观察益肾活血方加手术治疗精索静脉曲张导致的弱精症的临床疗效。 方法 自2015年1月～2020年1月从郑州大学第一附属医院男科纳入符合标准的1947例精索静脉曲张性弱精症男性不育患者，均为肾虚血瘀型，其中1035例采用显微镜下低位精索静脉曲张结扎术加益肾活血中药，另选912例仅采用显微镜下低位精索静脉曲张结扎术设为对照组。 结果 术后3个月益肾活血方加手术组总有效率（81.53%）明显高于单纯手术组（59.92%）（P<0.05），益肾活血方加手术组患者精子总数﹑活力﹑精液中中性ɑ糖苷酶浓度与术前相比均有明显改善，而白细胞计数﹑附睾炎性肿块﹑阴囊坠胀疼痛与术前相比显著下降（P<0.05），精子总数、精子活力﹑精液中性ɑ糖苷酶浓度﹑白细胞计数﹑附睾炎性肿块和阴囊坠胀疼痛与单纯手术组相比也明显改善（P<0.05）。  结论 益肾活血方加手术通过治疗附睾炎性肿块，提高附睾功能，可以显著改善肾虚血瘀型精索静脉曲张的精子活力。

[关键词] 益肾活血方;精索静脉曲张;不育;精子

[中图分类号] R277.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-9701（2020）36-0016-04

[Abstract] Objective To observe the clinical effect of Yishenhuoxue recipe plus surgery on asthenospermia caused by varicocele. Methods 1947 male infertility patients with varicocele asthenospermia were enrolled from the andrology department of the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2015 to January 2020， all of whom were of kidney deficiency and blood stasis type. 1035 cases were treated with low ligation of varicocele under microscope plus Yishenhuoxue recipe as the observation group， and 912 cases were treated with low ligation of varicocele under microscope as the control group. Results Three months after surgery， the total effective rate of the observation group was 81.53%， which was significantly higher than that of the control group （59.92%） （P<0.05）. The total sperm count， vitality and neutral ɑ glycosidase concentration in semen of patients in the observation group were significantly improved， while the white blood cell count， epididymal inflammatory mass and scrotal swelling pain were significantly decreased （P<0.05）. Moreover， the indexes mentioned about in the observation group were significantly improved as compared with the control group（P<0.05）. Conclusion Yishenhuoxue recipe plus surgery can reduce epididymal inflammatory mass and enhance epididymal functions， thus significantly improving sperm vitality of patients with varicocele due to kidney deficiency and blood stasis.

[Key words] Yishenhuoxue recipe; Varicocele; Infertility; Sperm

精索靜脉曲张在男性成人中的发病率约为15%，在男性原发不育中发病率约为40%[1]。精索静脉曲张与不育的关系已得到广泛的认可。精索静脉曲张是导致男性不育弱精症的常见病因， 但精索静脉曲张导致精子质量降低的具体机制还在探索中[2]。精索静脉曲张可通过手术的方式解决，从而治疗男性不育，尤其是采用显微外科技术后，更进一步提高了手术治疗效果[3]。但单纯手术并不能完全达到提高精子活力的目的，为了探索治疗精索静脉曲张性不育的最优方案，本研究观察了中药联合手术治疗方法的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共收集1947例精索静脉曲张性弱精症患者，均通过中医辨证为肾虚血瘀型。病例均来自2015年1月～2020年1月郑州大学第一附属医院男科。其中益肾活血方加手术组1035例，912例单纯手术组设为对照组。所有患者均签署知情同意书并获郑州大学第一附属医院医学伦理委员会批准。益肾活血方并手术组共1035例，随访到910例，随访率为87.92%，单纯手术组共912例，随访到766例，随访率为83.99%。

两组患者治疗前年龄、病程、精索静脉曲张分级等，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2方法

1.2.1 專科检查  阴囊触诊，记录阴囊大小﹑位置;双侧睾丸大小﹑质地;双侧附睾形态及附睾炎性肿块位置﹑数目﹑大小﹑质地;双侧输精管情况。

1.2.2 附睾炎性肿块诊断标准（具备下列条件之一）  ①触诊附睾头部、体部或尾部有肿块，质地中等或以上，并伴有酸、胀、疼痛不适;②超声提示附睾局部增大或不规则肿块，低回声或高回声，质地可不均，可伴钙化点[4]。③超声提示附睾囊肿，但局部触诊有酸、胀、疼痛不适。④超声提示附睾局部增大，血流丰富，附睾内及纤细管状结构，呈“蜂窝状”改变。

1.2.3 诊断流程  患者经体检及超声诊断为精索静脉曲张，并排除性功能及射精功能障碍、梗阻性不育、先天性异常等因素造成的不育。

1.2.4中医辨证标准  参照《中药新药临床研究指导原则》制定肾虚血瘀证辨证标准。主症：婚后不育。次症：①腰膝酸软，头晕耳鸣。②舌质暗红或有瘀斑，体胖或瘦;舌下青筋变粗、迂曲;苔白或少苔;脉沉弱或细数或沉弦、涩。③睾丸坠胀疼痛。

1.2.5 病例选择标准  纳入标准：（1）符合西医精索静脉曲张性不育诊断标准;（2）具备中医辨证标准中主症及次症①②中任何一项。无精索静脉结扎术病史，能配合研究观察、随访者，年龄18～48岁，已婚男性。

排除标准：①配偶患不育;②无正常性生活;③梗阻性不育;④睾丸容积<6 mL，且质地柔软者;⑤重度少精子（精子数<5×109个/L）者。⑥服用本药物出现不适者。⑦不能配合治疗、资料不全者。

1.2.6 治疗方法  益肾活血方加手术组：先经外环口下行显微镜下低位精索内静脉结扎术[5]。手术1 周后给予益肾活血方（菟丝子25g、巴戟天15 g、肉苁蓉15 g、红花10 g、丹参15 g、枸杞子15 g、淫羊藿25 g、当归10 g、熟地黄20 g、车前子10 g、炙甘草10 g、北黄芪25 g、杜仲15 g）（药物由医院中药房提供）。生产流程：将中药常温下清洗之后，70 ℃下4 h烘干，混合研磨成粉，过1000目筛，包装后经 Co 60辐射灭菌），1次/d，每次 15 g，开水冲服（可装胶囊）。3个月为 1个疗程。单纯手术组：采用经外环下显微镜下低位精索内静脉结扎术。手术方法同益肾活血方加手术组 。益肾活血方加手术组、单纯手术组1个疗程为3个月。至少观察1个疗程。治疗期间每月检查一次精液常规。

1.2.7 疗效判定标准  参照《中药新药临床研究指导原则》拟定。痊愈：配偶怀孕。显效：配偶未怀孕，1个疗程后精子密度、数量、活力、活动率及畸形率均达到正常水平。有效：1个疗程后，精液虽不完全正常，但有群级间改善（主要指活力改善）。无效：治疗前后变化不显著。

1.3 观察指标与评价标准

①采用计算机辅助精子分析（CASA，Computer-aided sperm analysis）技术检测精子的密度、活力、活动率和畸形率[6]，精液常规正常值：量>1.5 mL，总数>39百万/mL，浓度>15百万/mL，总活力>40%，前向运动>32%，存活率>58%，精子正常形态>4%。②精浆生化中性ɑ糖苷酶浓度﹑白细胞计数[7]，精浆生化测定方法：用全自动精浆生化分析仪进行检测。③临床症状改善情况，包括阴囊坠胀疼痛和双侧附睾肿块状况[8]，VAS评分方法：使用一条长约10 cm的游动标尺，一面标有10个刻度，两端分别为“0”分端和“10”分端，0分表示无痛，10分代表难以忍受的最剧烈的疼痛。 ④症状消失率=[（术前病例数-术后病例数）/术前病例数]×100%。

1.4 统计学方法

本研究所有观察资料均以SPSS 22.0 统计软件进行分析，计量资料符合正态分布用（x±s）描述，组间比较采用独立样本 t 检验; 不符合正态分布者用秩和检验，计数资料运用构成比[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 益肾活血方合并手术组术前术后指标比较

对益肾活血方合并手术组术前术后指标比较，益肾活血方加手术组患者精子总数﹑活力﹑精液中中性ɑ糖苷酶浓度与术前相比均有明显改善，而白细胞计数﹑附睾炎性肿块﹑阴囊坠胀疼痛与术前相比显著下降（P<0.05）。见表2。

2.2单纯手术组术前术后指标比较

对单纯手术组术前术后指标比较，患者精子总数﹑活力无显著变化（P>0.05），精液中中性ɑ糖苷酶浓度与术前相比均有明显改善（P<0.05），而白细胞计数﹑附睾炎性肿块﹑阴囊坠胀疼痛与术前相比显著下降（P<0.05）。见表3。

2.3两组患者精索静脉曲张术前指标比较

对两组患者精索静脉曲张术前指标进行比较，益肾活血方+手术组精液量、精子总数、附睾炎性肿块和阴囊坠胀疼痛与单纯手术组差异无统计学意义（P>0.05）， 精子活力﹑精液中中性ɑ糖苷酶浓度低于单纯手术组（P<0.05），白细胞计数高于单纯手术组（P<0.05）。见表4。

2.4两组患者精索静脉曲张术后指标比较

对两组患者精索静脉曲张术后指标进行比较，益肾活血方+手术组精液量、精子总数、精子活力﹑精液中中性ɑ糖苷酶浓度高于单纯手术组（P<0.05），白细胞计数、附睾炎性肿块和阴囊坠胀疼痛低于单纯手术组（P<0.05）。见表5。

2.5两组患者精索静脉曲张手术后3个月疗效比较

对两组患者精索静脉曲张手术后3个月疗效进行比较，术后3个月益肾活血方+手术组显效率、有效率、总有效率明顯高于单纯手术组（P<0.05），无效率显著低于单纯手术组（P<0.05）。见表6。

3 讨论

弱精症是男性不育中最常见的类型，精索静脉曲张是弱精症最常见的病因[9]，因而近年来采用精索静脉曲张手术治疗弱精症性男性不育已经成为业界共识，尤其是显微外科精索静脉曲张结扎术的开展，与以前相比手术效果有很大的提高[10]，并显著降低了精索静脉手术后的并发症，这在本病例中也得到进一步证实。术后精索静脉曲张患者精子活力明显升高，这是因为由于采用了显微外科的技术，使术者能在放大10～15倍的视野下，清晰地辨别精索动脉、静脉、淋巴结和神经，这样术者可在避免损伤精索动脉、淋巴管和神经的前提下，结扎曲张的精索静脉，这样可以有效的阻断精索静脉的反流，还可以防止精索静脉曲张在短时间内复发，达到手术提高精子活力的目的[11]。

关于精索静脉曲张引起弱精症的原因，从本病例分析可以看到，精索静脉曲张患者的中性ɑ糖苷酶浓度水平较低，这反映了附睾功能的下降，附睾功能下降是精子活力下降的直接原因，这是因为睾丸中生成的精子是没有运动能力的，精子只有在通过附睾头体部附睾管内的生化修饰，精子才能获得运动功能，因而附睾具有正常的生理结构和功能，才能保证精子活率正常[12];精索静脉曲张即为精索内静脉曲张，它恰是附睾头体部血液回流的通路，当肾静脉压力过高或精索静脉瓣功能不全时，造成精索静脉血液反流，附睾局部静脉血回流不畅，淤积在附睾头体部，造成附睾代谢的废物不能排泄，再加上肾脏及肾上腺代谢废物返流于此，局部有害物质和过氧化物质在附睾头部蓄积[13];同时静脉回流不畅，也会造成附睾头体部热交换受阻，附睾头体部局部温度升高;而且静脉血液淤阻，造成精索静脉静水压升高，也会造成附睾头体部组织损伤;温度升高﹑有害物质局部蓄积﹑静脉静水压升高，均可导致附睾上皮组织水肿，形成附睾肿块，尤其是附睾头输出小管形成附睾头部梗阻性囊肿，作者曾对伴有精索静脉曲张的12例附睾头部囊肿穿刺，穿刺液中发现精子和白细胞，这提示伴有精索静脉曲张的附睾头部囊肿，可能与附睾头部输出小管发生炎症性梗阻有关[14]。

精液中白细胞高于正常水平，附睾肿块的发生率和白细胞水平增高相一致， 说明附睾肿块的性质为炎性肿块，这也是导致弱精症的重要原因之一。生殖道的炎症会导致精浆中产生过多的白细胞， 进而产生大量的活性氧，从而损失精子细胞膜， 氧化应激过程中产生的脂质过氧化物及其降解产物均能明显抑制精子功能，进一步造成精子活力下降[15，16]。此外，附睾、精囊腺功能也会受到生殖道炎症的影响，两者功能下降都可能会影响精子活力[17，18]。因此结扎精索静脉，阻断精索血液反流，改善附睾头体部的生理环境，有助于附睾生理功能的恢复，但对于已经形成的附睾炎性肿块，附睾头体组织结构已发生改变，单纯精索静脉曲张结扎术不可能完全达到肿块消散的目的，故而术后联合应用益肾活血中药来消除附睾肿块，恢复正常的附睾组织结构和生理功能，有助于进一步提高精子活力。益肾活血中药的成份以益肾生精﹑活血化瘀﹑利湿消肿为主，方中枸杞子、淫羊藿共为君药，可补肾填精， 填充肾气，补助肾阳。熟地黄、丹参共为臣药，可滋血补阴、生精益髓、活血通经。加上车前子逐水利湿为佐药来逐瘀消肿，丹参、黄芪、枸杞子、莬丝子均有抗氧化、减少氧自由基和稳定细胞膜的作用， 尤其是丹参 、车前子还具有抑菌作用，有助于抗菌消炎，降低白细胞水平，恢复附睾的功能，故而可以提高精子活力。

综上， 益肾活血方加手术通过治疗附睾炎性肿块，提高附睾功能，可以显著改善肾虚血瘀型精索静脉曲张的精子活力。

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（收稿日期：2020-05-12）