养老机构安全事故演化机理和风险管控法治化路径

2020-02-22朱敏丽

社会保障研究 2020年3期

朱敏丽

(湖北省中天养老事业研究中心，湖北咸宁，437000)

一、养老机构及其风险

人口老龄化给我国经济社会发展带来重大影响和挑战[1]。伴随老年人口的快速增加，我国养老服务规模不断扩大，养老机构数量大幅增长，养老机构的安全问题被社会广泛关注并成为各级政府监管的重点。

养老机构须具备合法性功能。合法性是指该机构开展养老服务活动被赋予了法律地位。根据最新的《养老机构管理办法(修订草案征求意见稿)》[2]，我国的养老机构特指依法办理登记，为老年人提供全日集中住宿和照料护理服务，床位数在10张以上的机构(1)据此标准，目前城乡社区中以提供“助老”服务为主的日间照料中心、托老所等机构，因其不具有24小时居住功能而不能被归为养老机构。。养老机构包括公益性养老机构和经营性养老机构。

养老机构作为老年人集中居住的场所，历来具有高风险，其风险性主要表现在三个方面。一是在遭遇火灾、疫病流行、食物中毒等突发事故时，高密度的居住空间和集体行动(就餐、活动)，会引致连锁效应乃至酿成群死群伤事故。二是集中居住于养老机构的同质化的弱势群体，在遭遇上述突发事故时的自救能力和互救能力较低。养老机构的住养人员中，绝大部分是高龄、失能失智或患有多种基础病的高危人群，稍有不慎就会发生住养人员受伤或由心梗、脑梗引起的猝死事件。三是事故发生时的“不特定性”与事故后果的“不确定性”相叠加。事故本身及其善后处理过程的社会关注度非常高，网络传播和舆情“发酵”容易放大负面效应，个体的独立事件有可能演化为网络舆情事件。

自2017年始，多部门连续四年联合部署了的以“安全”为底线的“服务质量建设专项行动”，实施“拉网式”的安全风险排查和强力整改，全国养老机构安全防范的整体水平因此大幅度提高。然而，安全生产从来没有万无一失，只有“一失万无”。人命大于天，责任重于山。养老机构安全管控这根弦，任何时候都不能有一丝一毫的松懈，不能有半点麻痹和侥幸。长治久安之策是加强制度化、法治化建设。

二、养老机构的风险敞口类型及概况

风险敞口是指未加防范的风险及其有可能带来损失的部分。养老机构一旦发生火灾、疫病流行、人身伤害、涉财欺诈、食物中毒、欺老虐老、机构关闭时老人安置不善等安全事故，其背后一定有着多个关联性的风险敞口。风险敞口是一个弹性区间。这个弹性区间的大小与人们对风险的认知和防范有关。一般来说，未知风险一般伴随着“不可抗力”，其风险敞口程度要大于已知风险。已知风险的风险敞口在零到该风险最大损失之间；未知风险的风险敞口从零到无穷大。实践中，养老机构的风险敞口来自自然、养老机构的外部输入及养老机构内部，主要包括火灾、疫病流行、侵犯人身权益、人身伤害、非法集资、保健品欺诈销售等方面。

(一)养老机构的风险敞口类型

1.火灾事故

一场大火往往会“烧出”养老机构安全防范系统的严重阙如和安全管理的混乱。养老机构中的居住空间拥挤狭窄密度高，叠加老弱病残人员遇有突发火灾时的反应迟缓和行动不便，往往导致疏散缓慢、救援不力。其中，失能失智老年人要靠外力救援，方能够逃生。火灾事故的险源包括电气故障、内部人员用火、遗留火种以及人为纵火等。其中，电气故障居于各种险源的首位。据消防部门统计，2011—2016年，全国电气火灾占全国火灾总量的30%以上，造成伤亡数占全国火灾伤亡数的33%以上，在全部的24起重特大火灾中就有17起为电气火灾[3]。应急管理部消防救援局的数据显示，2018年，电气火灾占据各类火灾首位。

2.疫病流行

疫病具有传染性，而养老机构的空间相对封闭，疫病第一险源是外部输入。疫病在养老机构内部流行会带来灾难性后果。一是住养人员年老体衰且绝大部分患有多种基础疾病，免疫力低下易感染，并且一旦感染会引起并发症，病情较普通人要更为凶险。根据国家卫生健康委员会专家组的调查，武汉市截至2月初新冠病毒肺炎确诊死亡病例的平均年龄为68岁[4]。二是养老机构在冬夏两季须集中供暖和集中制冷，中央空调的密闭送风管道将各个房间连成一个整体，有传播传染性疾病的潜在风险。鉴于此，养老机构疫病防控的第一防线是“防外部输入”，倘若这道防线被撕开了一道口子，疫病极易在养老机构内部流行。

3.人身权益侵犯

养老机构中侵犯人身权益的现象，多体现为由限制住养人员的人身自由而引发的人身伤害。某些养老机构对一些狂躁、脑萎缩、老年痴呆、没有正常意识、身上插着医用管子(氧气管、尿管等)却又存在自行拔管风险的住养人员采取了约束性用具(例如使用约束带将老人捆绑在床上)。养老机构采取这些措施或许是为了保护此类人员的安全，也有可能是护工为了减轻自身的护理工作强度而一“绑”了事。关键的症结在于，这种做法在法理层面是否侵犯了住养人员的人身权益。调研中发现，某市曾经出现过一起住养人员在被迫使用“约束性用具”过程中死亡的事件，并且该事件引发了民事纠纷。涉事养老机构的说法是，在使用“约束性用具”之前曾经得到住养人员亲属的同意，而住养人员的亲属则拒不承认曾经同意养老机构使用约束用具，进而提出了索赔。由于双方针对此事件并未签署过书面的知情同意书，这场民事纠纷最终以养老机构给予赔偿解决。事实上，医疗机构的相关做法具有借鉴意义。医疗机构具有根据病情对有特殊需要的病人使用约束用具的权限，但是操作层面必须符合流程，既要遵从医嘱，也必须与老年人的监护人(代理人)签署知情同意书。当然，养老机构并不是医疗机构，借鉴此做法，需要有相关法律做支撑。

4.人身伤害

养老机构中的人身伤害事故，主要是指住养人员发生了摔伤、坠床、噎食、压疮、烫伤、触电、走失、自杀、自伤、猝死等事件。其中，失能失智人员发生人身伤害事故的概率较大。人身伤害事故的发生，有的是照护疏失造成的，有的则是住养人员自身原因造成的。在每一起涉及住养人员的人身伤害事故中，不仅当事人承受痛苦，养老机构也面临经营风险。实践中，经常发生由人身伤害事故的责任边界模糊而酿成的矛盾纠纷，或者调解不成诉诸法律、围堵养老机构、上访等事件。即使将此类事件的处理方式写入了入住协议的免责条款，具体事件中相关人员也不一定就能够遵照执行。

5.非法集资

养老领域的非法集资区别于“非法吸收公众存款”。非法集资所侵犯的对象很具体，特指他人用于“集资获利”所交付的集资款(资金或资产)。倘若非法集资行为具有非法占有目的且所涉金额较大，就构成集资诈骗罪。非法集资的欺诈手法一般是针对有入住养老机构诉求的老年人，通过承诺以还本付息、给付回报、约定回购等方式，让其购买养老服务产品、养老公寓预售卡和优惠卡以及直接投资养老服务项目等。全国曾经发生过多起非法集资乃至老板卷款跑路的事件。例如，2019年8月，长沙市“爱之心”养老公寓因涉嫌非法吸收公众存款被警方立案调查。该养老公寓只有200多个床位，却兜售打折购买床位的会员卡，并且以年息12%的高额返利为欺诈噱头，涉案金额5.05亿元，近4000名老年人因此血本无归。据湖南省公安机关统计，2018年该省养老领域非法集资案共计45起，涉案金额达到35亿元[5]。

6.保健品欺诈销售

养老机构是保健品欺诈销售重灾区。国家针对保健品行业乱象的整治行动从未放松。其中，声势最大、参与部门最多、时间跨度最长的一次专项整治行动是由国务院所辖九部门联合部署，于2017年7月开始在全国开展的为期一年的保健食品欺诈销售和虚假宣传整治行动。

不法商家在养老机构进行保健品欺诈销售的主要手法是“会议营销”，其间可能存在着“管制俘获”现象。养老机构属于“非参观区域”，不法商家如要进入且将老年人集中起来进行“会议营销”须得到养老机构管理层的许可。不排除养老机构有“内部人”与不法商家内外勾结，联手作案。不法分子利用患有各种基础病的老年人讳疾忌医、渴望养生和长寿的心理，通过一套批量复制的“话术”进行“洗脑”式的蛊惑，并肆意提价销售以谋取暴利。其间倘若养老机构管理人员利用住养人员对管理层的信任进行劝买，更容易突破住养人员的心理防线，使欺诈性营销得逞。

保健品欺诈销售的案件数量与药品欺诈销售的案件数量相比要高出整整一个数量级。但是目前针对前者的监管资源相对有限，原因有两点。一是功效与评价标准很难辨识。食品、保健品、医疗器械等概念在监管条文上有清晰的划分，但消费者很难辨识，不法商家趁机浑水摸鱼，把普通食品卖成“灵丹妙药”，把平凡的日用品卖成高科技“保健神器”。二是犯罪成本低。保健品欺诈销售的目的是骗钱而非害命，保健品虽然对身体无益，但是也吃不出问题。即便是延误了受害者的治疗时间，也很难对其取证，处罚力度小。可以说，一两次舆论风波或“专项整治行动”难以改变这种现象。目前的监管倾向于“釜底抽薪”。2018年7月国家卫健委宣布，包括增强免疫力、抗疲劳、辅助降血糖等27项保健食品功能学评价程序与检验方法的《保健食品检验与评价技术规范》失效。

7.其他恶性事件

发生在养老机构内部的其他恶性事件还包括：食物中毒、欺老虐老、打架斗殴以及邪教组织或传销组织等非法组织的渗入等。

(二)四类养老机构的风险敞口

养老机构一般以“床位”尤其是护理型“床位”作为其服务能力的标识。护理型“床位”在建筑标准和造价上类同于普通的宾馆或医院，但前者的盈利能力比不上后者。目前，各类养老机构的商业模式尤其是盈利模式均处于探索过程之中，其安全防护体系水平差异很大。本文对公立(公办民营)养老机构、养老社区、中小型民营养老机构和乡镇养老院等四种拥有床位的养老机构的风险敞口状态进行描述分析。

1.公立养老机构

我国的公立养老机构属于事业单位性质。公立养老机构大多建成于20世纪的计划经济时期，历经数十年的建设周期，一般选址于中心城区的成熟地段，持续有财政拨款用于日常运行和固定资产维护，管理人员配置较为充足。总体上看，上述条件有助于其安全防范体系建设。不足之处是公立养老机构地处人口密集的闹市，中心城区“一床难求”[6]，因而居住密度较高，倘若遭遇疫情流行，在空间隔离方面的回旋余地较小。

2.养老社区

养老社区与社区养老是两个不同的概念。养老社区大多选址于城市郊区生态环境良好的地段，以重资产运营和“养护型”产品的高收费标准，对应着较高等级的安全防护系统。因而，其安全风险敞口问题在建造之初的系统化方案中得到较好的解决。

3.中小型民营养老机构

中小型民营养老机构面临的风险敞口主要是消防改造难。中小型民营养老机构一般以租赁民用旧房的方式“见缝插针”地布局于中心城区。民用旧房大多存在着房屋耐火等级不够、疏散通道缺失、防水间距不足、消防通道不畅等一系列问题。中小型民营养老机构历经一轮又一轮的消防安全审验和整治，不能达标的比例依然较高。原因有四点：一是消防改造须经房东同意，而房东往往不同意挖墙打洞，或者房屋本身基底差，致使消防改造无法进行；二是中心城区的房地产处于上涨趋势，房东不愿意签订长期租赁合同，短租期内，养老机构进行耗资较大的消防改造不合算；三是消防改造期间可能存在住养人员的分流安置问题，而分流安置本身非常麻烦，涉及住养人员的意愿及其亲属的配合程度，稍有不慎会带来风险；四是相对固化的空间布局使得消防改造的可选余地甚小。例如，若养老机构大门口是公共交通要道，则马路拥堵造成的消防通道不畅难以根治。

4.乡镇养老院

乡镇养老院(福利院)的住养人员以“五保”等特困人群为主。目前，乡镇养老院管理人员的风险意识有所加强，“八无”作为一种底线思维(2)笔者于调研中查阅乡镇养老院与管理机关签订的《安全管理工作目标责任书》，发现“八无”是指“无意外伤害、无非正常死亡、无院民走失、无疫病流行、无医疗事故、无欺老虐老、无食品中毒、无房屋倒塌”。，对应的正是乡镇一级养老机构的风险敞口所在。多年来乡镇养老院一直是多部门联合执法的重点领域，但在强力整改之下，依然存在着的风险敞口，具体体现在以下三个方面。一是用房不符合消防规范，实施改建却又面临技术上的不可行或经济上的不合算。技术上的不可行源于房屋的基底差而不具备改造价值；经济上的不合算源于地处偏远或入住率低下，出路是归并重组到“养老服务骨干网”中的其他机构。二是护理型床位严重不足。乡镇养老院的护工短缺程度超过城市养老机构。三是安全管控长效机制薄弱。由于资金来源有限，值守和管护力量薄弱，突发事故应急管理预案以及组织演练多流于形式，乡镇养老院往往缺乏足够的能力去有效扑灭初期火灾。

三、养老机构安全事故的内在演化机理

(一)风险累积到事故爆发的演变过程

风险敞口与险源之间有着复杂的因果联系。一般来说，险源从点源出发，经由离散集中源、线源和面源的演变，变为安全事故爆发的充分条件；而事故爆发的必要条件，则是量变突破了临界值或者是有导火索出现。

1.“点源→离散集中源→线源→面源”的演变路线

而刘德平教授研发的“桑叶苦瓜糖果压片”优选天然桑叶、苦瓜、枸杞、菊苣、乌梢蛇等，从中成功分离出高能生物活性降糖生物素，并添加人体所需的微量元素，经过科学配伍后加工而成。该产品通过滋补肾阴、滋养五脏，恢复失调的脏腑功能，使机体内五脏平衡、气血平衡、阴阳平衡、元素平衡，并使植物中的活性多肽及有效成分发挥作用，直接激活胰岛受体细胞，从而激活和修复受损的胰岛细胞，恢复胰岛功能，使胰岛素分泌增多，使各种糖、蛋白质、水、电解质紊乱得到全面改善，使五脏器官能够正常吸收利用摄入的糖分，血糖从而自主下降至正常，逐渐摆脱服用降糖药的恶性循环，将血糖稳定在正常范围，并发症自然消除。

量变过程循着“点源→离散集中源→线源→面源”而逐步演变，最终形成立体合围的弥漫性风险态势。第一步是点源。风险敞口的最初形态是呈离散状态的点源风险。点源风险有可能自生自灭，然而在其未能自生自灭又未得到人工干预的情况下，风险就会不断地累积，形成风险的离散集中源。第二步是离散集中源。离散集中源类似于“风险斑块”，是点源风险的“大分散、小集中”状态。从点源走向离散集中源的作用机理在于点源风险的边界扩展、量能增加和各种耦合作用。第三步是线源风险。从离散集中源走向线源的作用机理是前者的不断扩展或延伸，当其首尾相接或犬牙交错时，就会逐步形成一种“绵延带”形态的线源风险，这是一个 “串珠成链”的过程。第四步是面源风险。多条线源风险的集合就形成了面源风险。第五步是面源风险立体合围，导致出现“火药桶”式的更高等级的风险。上述演变过程并非平滑过渡，而是具有许多的突变，这些突变形成节点。由此，也彰显了建立点、线、面、立体合围的联防联控体系的必要性。

2.“导火索”出现和“量变到质变”临界值

风险敞口的存在与安全事故爆发之间会有一个或长或短的酝酿期。酝酿期间会有一些征兆显示安全事故有可能发生。倘若能够在早期识别这些征兆且采取弥补措施，有可能中断风险敞口的累积，进而遏制或延缓事故的爆发；倘若任其演化则会引爆安全事故的“火药桶”。引爆过程中有两条殊途同归的路径。一是风险敞口的背后有种种有利于或不利于安全防范的力量起作用，这些力量不断地发生对冲或叠加，当形成的合力突破某一个临界值时，就会打破原有的微妙平衡而引发安全事故；二是风险敞口的状态尚未达到临界值，然而遇有导火索出现或是受到其他外部随机变量的触碰，也会提前引发安全事故。例如，当消防疏散通道被可燃物品占用时，一个随意丢弃的烟头会引燃明火且造成逃生无门。

(二)事故因果连锁论和“多米诺骨牌”效应

海因里希事故法则彰显了一种“300∶29∶1”的统计规律，即每一起严重事故的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂先兆(3)美国安全工程师海因里希在为保险公司研究分析工伤事故时，发现在一件重大灾害的背后，平均有29起轻度灾害和300起隐患或违章。。实践中，有些事故的爆发看似来得突然和令人猝不及防，而背后都有着一条或明或暗的事故因果链。海因里希提出的“事故相关性理论”认为，引起伤害的因素具有关联性且按照一定的顺序发生作用，如同 “多米诺骨牌”效应，倘若提早将连锁反应中最重要的一张骨牌抽出，则连锁机制被破坏，事故被中止。

现以养老机构发生火灾事故为例，说明一些貌似随机的安全事故中存在着的“偶然之中有必然”的因果关系链。火灾事故的因果关系链有六个环节，依次如下。(1)教育训练不足。例如，安全意识差、消防应急预案缺失、消防演练不到位等。(2)个体状态不佳。例如，情绪恶劣、粗心大意、过于疲劳、身体异状等。(3)不安全行为和不安全状态。包括使用易燃可燃材料进行装修装饰、使用劣质电线或电器产品、随意增加线路负荷、防火分隔不到位、疏散通道数量不足或封闭堵塞、随意丢弃火种、火灾自动报警系统或自动喷水灭火系统等消防设施损坏或停用等。(4)事故爆发。例如，线路老化起火或电源插座插头接触故障引燃周围可燃物、遗留火种发生引燃或自燃等。(5)逃生与救援不力。包括管护人员和住养人员不会报警、不会灭火、不会逃生、不会疏散等。(6)伤害。包括事故造成人员伤亡、财产受损等。很显然，酿成上述连环大祸的六个链条之间是环环相扣的，风险效应也是节节放大的。六个环节之间的关系如同“多米诺骨牌”，前一个是后一个的因，后一个是前一个的果，一张骨牌倒下，全部骨牌都会倒下。进一步看，虽然骨牌有六张，但是，直接导致事故的是第三张骨牌，即“不安全状态和不安全行为”。纠错的关键是将直接肇事的第三张骨牌抽出，藉此切断事故因果链。

发生于2015年的“5·25鲁山养老院重大火灾”是一起重大安全责任事故。剖析该事故的因果链可以为上述分析提供佐证。首先，在该事故中，养老院“不能自理区”的电器线路接触不良所致高温引起明火，进而引燃了电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料，造成火势蔓延且释放大量有毒气体。其次，养老院的“不能自理区”只有一个出口，导致逃生不及和救援不力。最终的废墟上，经过大火的铁皮泡沫房只剩下乌黑铁架和轮椅残骸，38位不能自理的老年人葬身火海。进一步深究，该养老院的铁皮泡沫墙板不符合《养老设施建筑设计规范》(GB50867-2013)规定，并且违规使用了质量低劣的电缆和电器产品。事实上，养老机构风险管控中的“人防”比“物防”和“技防”更重要。这是因为人具有主观能动性，人可能是安全防范体系中最可靠的一个因素，也可能是最不可靠的一个因素。

(三)安全管理中的路径依赖和自我强化机制

路径依赖指人们的判断、决策及其行为方式受到“过去”可获得记忆积淀的影响，自觉或不自觉地沿袭了传统做法。目前，相当一部分养老机构在安全意识和安全管理方面存在严重的路径依赖。不仅对风险敞口视而不见，习以为常，即便是在监管部门安全执法大检查的高压之下建立了安全管控制度，实际执行中仍自行放松尺度，“穿新鞋、走老路”。

1.风险敞口中的行为链

养老机构安全防控体系的构建会受到内部各类群体的行为惯性的影响。个体行为改变之难，或是其性格使然，或是受行为惯性的支配。群体行为或组织行为的改变难度更甚于个体行为，是因为群体(组织)是多种力量发挥作用的一个“场域”，其行为由“场域”内多种力量综合作用之后合成。路径依赖犯的是经验主义的错误，如抱残守缺，以不变应万变，忽视了某些核心变量的变化，将自身陷于“新办法不会用，老办法不管用，硬办法不敢用，软办法不顶用”的逼仄空间。中小型民营养老院和乡镇养老院是安全管控的重点领域。民政部等四部门于2019年12月联合印发的《民办养老机构消防安全达标提升工程实施方案》(民发〔2019〕126号)，强调严格执行《社会福利机构消防安全管理十项规定》(民函〔2015〕280号)。《社会福利机构消防安全管理十项规定》非常具体地列出了九类“禁止行为”(4)九类“禁止行为”如下：(1)严禁使用未经消防行政许可或者备案的建筑、场所;(2)严禁采用夹芯材料燃烧性能低于A级的彩钢板搭建有人居住或者活动的建筑;(3)严禁私拉乱接电线，超负荷用电;(4)严禁在起居室、疗养室、病房内吸烟、使用明火;(5)严禁在起居室内使用电热毯、电炉、热得快等大功率电器设备;(6)严禁锁闭安全出口，占用、堵塞疏散通道、消防车通道;(7)严禁在活动室、疗养室、病房的外窗设置影响疏散逃生和灭火救援的铁栅栏;(8)严禁违规存放、使用易燃易爆危险品;(9)严禁埋压、圈占消火栓，擅自停用、关闭消防设施设备。，剑指各种火灾风险敞口及其背后的行为链。下面以“严禁私拉乱接电线，超负荷用电”为例分析，这一条款的禁止对象包括了极易引发火灾且屡禁不止的电动自行车违规充电。实践中，违规主体以养老机构的护工为主，而部分人依其行为惯性做事，或是源于法不责众的明知故犯，或是源于心存侥幸的“下不为例”，或是源于无知无畏的胆大莽撞，或是源于习惯成自然的疏忽大意等，往往采用“飞线”入户的方式违规充电，或将电动自行车违规停放在缺乏防火间隔的公共区域。这种行为惯性具有“劣币驱逐良币”的负面示范效应，让不安全的行为和环境风险连锁成为越来越危险的链条。

2.自我强化中的沉没成本

路径依赖本身具有自我强化倾向。以养老机构的安全防控体系建设和安全管理为例，只要是已建的安全风险防控设施和现行安全管理策略还能够使用，没有“出过大事”，养老机构负责人都会坚持沿用既有设施和坚守现行管理策略，其间，涉及沉没成本、个人声誉等多种影响因素。以沉没成本为例，安全管控总是浮于表面文章的原因是安全工作如果置于实处，就需要不菲的资金投入。例如，按照规定建立微型消防站、配备卫生消毒器具、实行24小时值守巡查等，都需要较高的转换成本或新建成本，并且导致原先投资成本的沉没。相当部分的养老机构基于沉没成本的考虑，往往会自我强化原有举措，排斥变革，进而置自身于高风险状态。事实上，当一些存在重大风险敞口的养老机构纠结于沉没成本而采取“先天不足、后天不补”的短视之策时，便埋下了事故的种子。此处再次引证“5·25鲁山养老院重大火灾”安全责任事故案例。该事故爆发之前，国家已经出台了《老年人建筑设计规范》，而鲁山养老院仍违规使用铁皮泡沫墙板和劣质电缆(不符合“国标”)，便是沉没成本使然。比如，电缆由三种材料组成：外包绝缘塑料价格便宜；电缆铜芯因需要99.9%以上纯铜而价格昂贵；用于延长绝缘材料寿命的抗老化剂和阻燃剂，虽然用量不大但很昂贵。非“国标”电缆偷工减料主要指电缆铜芯的纯度不足、直径“缩水”以及抗老化或阻燃等添加剂打了折扣。这种劣质电缆在通电之后电阻很大，发热值高，绝缘层寿命只是“国标”电缆的1/3，十多年后应该更换。但鲁山养老院受沉没成本影响，造成了“小造假，大隐患”“省小钱、酿大祸”的后果。

四、养老机构安全风险管控的法治化路径

近年来，涉及养老机构的法治化建设进程加快，旨在解决养老机构的开办难、整改难、退出难和审验难。2020年4月14日，民政部起草的《养老机构管理办法(修订草案征求意见稿)》公布，加大了事后惩戒力度，完善了养老机构承担法律责任的行为方式等。

养老机构设立的行政许可取消之后，监管重心由事前移至事中和事后，这对监管能力和行业自律均提出了更高的要求。应确保不放过任何一个漏洞、不忽略任何一个盲点、不留下任何一个隐患[7]。本文拟从法治化建设的角度，针对养老机构风险管控中的若干突出问题进行探讨。

(一)赋予消防执法改革更高层级的法律依据

养老机构的安全风险管控涉及技术与制度。其中，技术与直接成本相关，制度与交易成本相关，制度和技术的结合则衍生出多种类型的施策组合。消防审查就是通过制度和技术的结合，去发现表象后面的本质和显象后面的隐患。

既往消防审查以实体性审查为主。养老机构开业之前，须经过三道关口的消防安全行政审批：一是设计图纸；二是施工验收；三是开业前的安全检查。目前，养老机构设立的行政性许可已经取消，但是，各个专业领域的监管标准并未取消。“放管服”改革中的最新政策动向是，自2019年12月1日起，全国18个自贸区内公众聚集场所实行“消防安全告知承诺制”[8]，以期解决“准入不准营”的问题。工作流程精简为三个步骤：申请、受理及许可、现场核查。尽管上述公众聚集场所并不包括养老机构，但是，从政策趋势来看，以“告知承诺”为核心的信用管理体系建设，将是事中、事后监管的主要方式。这也对行业自律尤其是行业标准化管理提出了更高的要求。事实上，取消的只是行政性许可，相关业务领域(建筑、消防、传染病防控、食品安全、医疗卫生)的标准并未取消。与此同时，法治化建设会进一步加强，以避免养老机构设立许可取消导致涉及生命健康的安全底线被击穿。具体来说，养老机构必须按照有关建筑、消防、食品安全、医疗卫生等法律法规和国家有关标准开展服务活动，压实主体责任。因此，需要赋予消防等方面的执法改革更高的法律依据，而不仅仅是发布行政法规或部门规章。

(二)依法完善养老机构疫情防控举措

在2019年底爆发的“新型冠状病毒肺炎”(简称“新冠肺炎”)疫情中，养老机构是疫情防控的重要场所。现行《中华人民共和国传染病防治法》需要结合新冠肺炎疫情防控要求进行修订。重点是依法完善养老机构发现老年人成为传染病人或者疑似传染病人时的应对措施。具体包括：及时通知其代理人或者紧急联系人，并向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告，配合实施卫生处理、隔离等预防控制措施等。

养老机构疫情防控的重中之重是依据疫情传播动力学，将防控的关口前移，进行拉网式的筛查，尽最大可能在第一时间发现疫情和第一时间斩断传染链条，防止形成“轻症”转为“重症”、“疑似”转为“轻症”、“密切接触者”“健康人”转为“疑似”等恶性传染链。

(三)依法完善《养老机构服务合同》

养老机构在接受住养人员时，双方须签订服务合同，将重要事项在服务合同中载明。服务合同是规避双方矛盾纠纷的一道“防火墙”。目前，绝大部分养老机构使用的是民政部和原工商总局印发的《养老机构服务合同》(示范文本)(民发〔2016〕208号)。但该文本有待修订，原因有两点。一是该文本过于细化，拟入住养老机构的老年人及其家属往往觉得服务合同太长，既没有耐心将其看完，又担心自己吃亏，即便机构方面再三向其说明签署合同的必要性和告知合同的重点项，依然有部分老年人及其亲属不愿签署服务合同。二是该合同的条款对于一些关键问题，诸如入住老人家属恶意拖欠代养费以及不按照合同履行职责和义务的情况，明显地缺乏约束效力。

(四)注重协同补力和补偏救弊

协同补力源于“木桶原理”。养老机构的安全防控如同一只木桶，想盛满水且富有张力，须做到每块木板都平齐且无破损。然而，当理想状态在短期内难以实现时，就只能追求约束条件下的次优。一是通过直面短板，将“盲人提灯”式的暴露险源作为风险管控的焦点。“盲人提灯”的内在机理不仅仅是为了给别人照亮，更是让别人能够看见盲点的存在。从目的上看，既要防止短板的状态恶化，也要规避连环式的风险叠加。二是强化“亏中有补”的协同功能。对安全管控而言，与其说最短的那块木板决定其容水量，毋宁说最弱的协同环节决定了整体的风险管控能力。因此，在养老机构的安全风险管控过程中，“自控”“互控”“他控”相结合有利于延长安全周期。其中，“自控”是基础，可以为“互控”提供良好的安全环境；“互控”可以相互守望、相互监督、查漏补缺；“他控”则是补缺补漏，发挥协同效应。

补偏救弊中“细节决定成败”。以乡镇养老院的消防安全为例，“注重细节”的举措包括：冬季须集中取暖，老人上床取暖可以使用热水袋，但不得使用火笼；夏季里电扇不得放在床边吹风，不得点燃蚊香驱蚊；灶间严禁堆入易燃物品，炊事人员在作业时严禁吸烟，灭火器挂设齐全等。有条件的城市养老机构，则可以充分利用大数据和人工智能技术，为老年人配备多元化智能产品，以加强安全保障[9-10]。