152例小儿支气管哮喘临床缓解期中医证候学特点分析※

姚晓荣 邵光新

(上海市浦东新区光明中医医院儿科，上海 201399)

小儿支气管哮喘(以下简称小儿哮喘)为儿童期较常见的哮鸣兼有气喘的下呼吸道疾病，具有反复发作、难以根治的特点[1]。近年来，随着自然环境的变化及生活方式的改变，小儿哮喘发病率有逐年升高的趋势。有关调查显示，2000年抽样调查小儿哮喘的发病率比上世纪80年代末增加了64.8%[2]；2010年中国城市儿童患病率为2.11%,较2000年明显增加[3]。小儿哮喘好发于春季和秋季，易反复发作，常因外感、气候变化、劳倦、饮食或接触各种变应原等诱其发病。小儿哮喘是小儿时期最为常见的下呼吸道的急性变态反应性疾病，临床以发作性的咳嗽、胸闷、气急或者喘息等症状为其主要临床表现，常在夜晚和(或)清晨疾病发作和(或)症状加重，有一部分患儿可因为气道持续呈高反应性而发生呼吸功能衰竭。在小儿哮喘缓解期，其临床症状可以暂时消失。2018-01—2019-07，我们对152例小儿哮喘临床缓解期患儿进行调查研究及总结分析，探讨小儿哮喘中医证候学特点，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 西医诊断标准 参照《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(2016年版)》[4]。①反复出现的咳嗽、气喘、胸闷、气促，与接触到寒冷的空气、特殊的变应原、剧烈运动、出现呼吸道的感染等有关，常在夜晚和(或)清晨出现疾病发作或病情加重；②疾病发作时两肺听诊可闻及呼气相的明显的哮鸣音；③给予抗哮喘相关治疗有效；④排除其他疾病所导致的咳嗽、气喘、胸闷及气促。临床缓解期分期标准：经过治疗或未经治疗，症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上。

1.1.2 中医辨证标准 参照《22个专业95个病种中医诊疗方案》[5]。①肺脾气虚证：自汗乏力，倦怠乏力，容易感冒，面色欠华，食少便溏，舌质色淡，苔薄白，或苔少，脉细无力，或脉缓无力；②肾气虚证：形寒畏冷，下肢欠温，小便清长，动则气促，面色淡白，舌质淡，苔薄，脉细无力。

1.1.3 纳入标准 ①符合上述西医诊断标准及中医辨证标准；②年龄6～14岁之间；③疾病分期为临床缓解期。

1.1.4 排除标准 ①临床缓解期伴有继发性肺结核、肺肿瘤等其他呼吸道疾病；②临床缓解期合并有严重的心脏、肾脏、肝脏等疾患；③哮喘发作和出现哮喘发作持续状态者；④免疫功能缺陷者。

1.2 一般资料 全部152例均为我院儿科门诊小儿哮喘临床缓解期患儿，男74例，女78例；年龄6～14岁，平均(10.12±2.47)岁；病程1～5.5年，平均(3.41±1.32)年。

1.3 研究方法 根据对小儿哮喘临床缓解期证候学的研究及流行病学的回顾性调查研究的要求，参照《22个专业95个病种的中医诊疗方案》[5]，自拟“小儿哮喘临床缓解期中医证候学回顾性临床研究调查表”进行调查，调查表的主要内容包括患儿姓名、年龄、性别、病程、中医临床症状及中医证型。

1.4 观察指标 ①分析本组152例小儿哮喘临床缓解期患儿中医临床症状的分布情况；②分析本组152例小儿哮喘临床缓解期患儿舌象、脉象特点；③分析本组152例小儿哮喘临床缓解期患儿中医临床证型的分布情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0统计学软件进行统计学处理，运用描述性分析法分析中医临床证候，运用频数权数分析法分析中医临床症状。

2 结 果

2.1 152例小儿哮喘临床缓解期患儿中医临床症状分布情况 见表1。

表1 152例小儿哮喘临床缓解期患儿中医临床症状分布情况

由表1可见，152例小儿哮喘临床缓解期患儿中共出现10个中医临床症状，出现频次较高的有自汗乏力、容易感冒、食少便溏、倦怠乏力、面色淡白5个，出现频率在80%～60%之间，分别为78.94%、78.94%、73.02%、70.39%、63.16%；面色少华、动则气促出现频率在40%～20%之间，分别为36.84%、21.05%；下肢欠温出现频率为13.81%；形寒畏冷、小便清长出现频率均在10%以下，分别为7.24%、6.58%。

2.2 152例小儿哮喘临床缓解期患儿舌象特点 见表2。

表2 152例小儿哮喘临床缓解期患儿舌象特点

由表2可见，100%病例出现舌质淡;其次为苔薄白、苔少，出现频率依次为44.08%、34.87%；苔薄出现频率最低，为21.05%。

2.3 152例小儿哮喘临床缓解期患儿脉象特点 见表3。

表3 152例小儿哮喘临床缓解期患儿脉象特点

由表3可见，患儿脉象为脉细无力，出现频率为61.84%；患儿脉象为脉缓无力，频率为38.16%。

2.4 152例小儿哮喘临床缓解期患儿中医证型分布情况 见表4。

表4 152例小儿哮喘临床缓解期患儿中医证型分布情况

由表4可见，152例小儿哮喘临床缓解期患儿中医证型共2种，分别为肺脾气虚证、肾气虚证，出现频率依次为78.95%、21.05%。

3 讨 论

小儿哮喘属中医学“哮病”“痰饮”“咳嗽”等范畴。中医学认为，小儿哮喘是以反复发作、喉间有痰鸣声、呼吸急促甚至呼吸明显困难为主要临床特征的肺系疾病。《内经》虽然并无哮病之名称，但有关于“喘鸣”的描述，与哮病的发作时的特点极其相似。《素问·阴阳别论》曰：“……起则熏肺，使人喘鸣。”《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》：“咳而上气,喉中水鸡声,射干麻黄汤主之。”意指哮病在发作时的诊治。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证治》中“膈上病痰，满喘咳吐，发则寒热，背痛腰疼，目泣自出，其人振振身瞤剧，必有伏饮”，描述了哮病发病时的典型症状，从病理因素方面出发，将小儿哮喘归属于“痰饮”范畴，称之为“伏饮”证。

朱丹溪首创“哮喘”这一病名，阐明病机专主于痰，提出未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急的治疗原则。明代虞抟进一步对哮喘作了明确的区别。后世医家鉴于哮必兼喘，故一般通称“哮喘”，为与喘病区分故定名为“哮病”。哮病的发生，为宿痰内伏于肺，每因外感、饮食、情志、劳倦等诱因而引触。小儿哮喘的发病外因主要为嗜食酸咸、外感邪毒及接触异物等，内因则主要为小儿脏腑娇嫩，常有脾肾不足。肺为水之上源，脾胃乃后天之本，为运化水谷精微之源，脾主运化水湿，肾主水，肺、脾、肾三脏共司机体水液代谢，如三脏功能失调，必将引起机体水液代谢失调，继而痰浊内生，诱发哮病[6]。《临证指南医案·哮》曾云：“宿哮……沉痼之病……寒入背俞，内合肺系，宿邪阻气阻痰。”《医碥·喘哮》云：“哮者……得之食味酸咸太过，渗透气管，痰入结聚，一遇风寒，气郁痰壅即发。”《症因脉治·哮病》云：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之症作矣。”哮病的病理因素以痰为主，痰的产生，主要由于肺脏不能布散津液，脾不能运化精微，肾不能蒸化水液，以致于津液凝聚成痰，故痰内伏于肺，其为发病的潜在“夙根”，因各种诱因而引发。

哮病发生病理变化主要为“伏痰”遇感引触，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，壅塞气道，肺管挛急狭窄，通畅不利，肺气宣降失常，引动停积之痰，而致痰鸣如吼，气息喘促。《证治汇补》云：“因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合，闭拒气道，搏击有声，发为哮病。”由此可知，哮病发作时的病理环节为痰阻气闭，以邪实为主。由于病因不同，体质差异，又有寒哮、热哮之分。哮因寒诱发，素体阳虚，痰从寒化，属寒痰为患则发为冷哮；若由热邪诱发，素体阳盛，痰从热化，因痰热为患，则表现为热哮。或由痰热内郁，风寒外束，则为寒包火证。寒痰内郁化热，亦可由寒哮转化为热哮。若哮病反复发作，寒痰伤及脾肾之阳，痰热耗灼肺肾之阴，则可从实转虚，在平时表现为肺、脾、肾等脏气虚弱之候。肺虚不能主气，气不化津，则痰浊内蕴，肃降无权，并因卫外不固，更易受外邪侵袭诱发；脾虚不能化水谷为精微，上输养肺，反而积湿生痰，上贮于肺，影响肺气的升降；肾虚精气匮乏，摄纳失常，则阳虚水泛为痰，或阴虚虚火灼津生痰，上干于肺，而致肺气出纳失司。因为三脏之间的相互影响，可致合病同病，表现肺、脾、肾的气虚及阳虚，或肺、肾的阴虚。在间歇期感觉短气、疲乏，常有轻度哮病，难以全部消失。一旦大发作时，每易持续不解，邪实与正虚错综并见，肺肾两虚而痰浊又复壅盛，严重者因肺不能调节心血的运行，命门之火亦不能上济于心，则心阳亦同时受累，甚至发生“喘脱”危候。

目前大多数医家对于哮病病因病机的认识已逐渐达成共识，即诱因引动体内伏痰而发。目前主要有以下认识：①哮病主要是小儿肺脾不足，若喂养不当，或他病牵连，损伤脾胃，饮食停滞，可致脾失健运，土不生金[7]；②哮病的病位虽然在肺，但也与大肠密切相关，首先在生理上二者相互联系，肺主肃降，大肠主传化糟粕，肺气肃降，气机通畅，散布津液，能促进大肠的传导，利于排除糟粕，大肠传导，糟粕下行，有利于肺气肃降[8]；③哮病的病机是肝气不得升发，肺气难以肃降，肺气逆而作咳、作喘，与伏痰搏击又可成哮[9]；④小儿脏腑功能尚不完善，肺、脾、肾气不足，导致水液停聚，积水成痰，形成痰湿体质，进而诱发小儿哮喘[10]；⑤引起哮病的外因主要是寒温失调，风邪入侵，内因主要是痰瘀互结[11]；⑥哮病的病位在肺，涉及脾、肾，病理因素以痰为主，因此本虚标实是本病的关键，本虚即肺、脾、肾俱虚，标实即痰伏，二者互为因果，三脏愈虚痰饮愈甚，痰饮愈伏则三脏愈虚[12]。总之，哮病的病因，主要分内因和外因，外因责之于寒温失调、感受外邪、饮食所伤、情志失调等，内因责之于肺、脾、肾三脏功能不足，痰饮内伏[13]。本研究结果显示，小儿哮喘临床缓解期的主要病机特点以肺脾气虚为本，以痰饮内伏为标。肾气虚与小儿哮喘临床缓解期也密切相关，肾气虚证相对少见。

当代大多医家在古代医家认识的基础上，对小儿哮喘临床缓解期的治则、治法及理法方药的认识不断进行传承与创新，提出了健脾益气、化瘀通络的治疗原则，一方面重健脾固本以调理“伏痰”体质，另一方面兼以祛风化瘀，熄风通络[14]。俞景茂教授强调小儿哮喘不同时期均可见到气滞血瘀、气虚血瘀、痰瘀交结、食积血瘀等证候，故其治疗的各个时期都应当佐以活血化瘀治法，使气机通畅，瘀血消散，食积消导，则哮喘可愈[15]。李燕宁教授总结小儿哮喘治疗的7条治疗特点为“哮因痰成，发必达痰；哮时气壅，务以清肃；哮有夙根，治当培元；哮发突然，不忘平喘；哮久多郁，酌情疏肝；久哮多瘀，也须活血；哮为顽疾，多法合参”，李教授强调伏痰是哮喘发作的内因，因此祛除痰邪尤为重要[16]。

在各种疾病的发生和发展过程中，舌象的变化一般反映病情迅速，特点鲜明，病位深浅、脏腑虚实、气血盛衰、津液盈亏及预后的情况都可以从舌象上客观而准确地表现出来，以此来了解疾病的发生、发展、变化，是辨病及辨证的重要依据，故对小儿哮喘临床缓解期患儿的舌象进行统计有较高的临床意义。运用中医理论知识进行分析，舌质色淡，薄白苔，或苔少，多见于肺脾气虚；舌淡苔薄，多见于肾气虚。本研究结果显示，从舌象来看，痰饮内伏是小儿哮喘临床缓解期中最为常见的病理方面的表现，肺脾气虚也与小儿哮喘临床缓解期密切相关。

《景岳全书·脉神章》中曰“脉者，气血之神，邪正之鉴也，有诸中必形于诸外。故血气盛则脉必盛，血气衰则脉必衰，无病则脉必正，有病则脉必乖”。脉象的盛、衰、正、乖都是气血盈亏外部表现，故通过其脉象情况来了解气血的虚实、阴阳的盛衰、五脏六腑的强弱及正邪力量的消长情况，方能为辨证施治指明方向。运用中医基础理论知识总结分析，脉细无力，或脉缓无力主里虚证，可见于肺脾气虚或肾气虚。因此，从脉象来看，本研究结果显示，脉细无力，或脉缓无力是小儿哮喘临床缓解期的脉象。痰饮内伏是小儿哮喘临床缓解期的主要发病因素，肺脾气虚、肾气虚与其相互影响。小儿肺脏娇嫩，脾常不足，故小儿哮喘缓解期临床以肺脾气虚证最为多见[17-18]，与本研究结果一致。

综上所述，本研究152例小儿哮喘临床缓解期患儿中，肺脾气虚证最多见，临床应以补肺健脾、止咳化痰为主要治则。