宫腔镜下宫腔粘连分离术后置入球囊+上环+防粘连贴膜的临床效果

肖 茜

厦门大学附属妇女儿童医院妇科 厦门市妇幼保健院妇科，福建厦门 361000

近年来，宫腔粘连（intrauterine adhesion，IUA）的发病率呈逐年上升趋势，与各种宫腔操作及人流术频繁密切相关。本病是由于子宫内膜基底层受损所致，宫腔出现部分或全部粘连，导致患者周期性下腹痛、月经量少、闭经、甚至不孕，对患者的身心健康及日常生活造成严重影响[1]。宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervial resection of intrauterine adhesion，TCRA）是治疗本病的主要手段，可成功分离粘连组织，恢复宫腔正常的解剖结构，短期疗效确切，但是术后远期发生再粘连的几率较高，特别是重度粘连患者，术后再次粘连率高达20.0%〜62.5%[2]。因此，预防TCRA 术后再粘连至关重要。临床可供选择的术后预防方式较多，置入球囊、宫内节育器、防粘连贴膜、口服药物等，尚缺乏TCRA 术后再粘连的临床指南[3]。本研究旨在进一步探讨TCRA 治疗IUA的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1〜12月我院收治的50例IUA 患者作为研究对象，将其随机分为观察组与对照组，每组各25例。观察组中，年龄26〜44岁，平均（31.9±5.4）岁；病程3个月〜2年，平均（1.0±0.5）年；IUA 分型：Ⅲ型7例，Ⅳ型13例，Ⅴ型5例。对照组中，年龄25〜43岁，平 均（31.3±5.6）岁；病 程4个月〜2年，平 均（1.1±0.4）年；IUA 分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型14例，Ⅴ型5例。纳入标准：患者均符合《妇科宫腔镜诊治规范》中TCRA 手术标准[4]。排除标准：合并手术禁忌证者。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者均知情同意，自愿加入本研究。两组患者的年龄、病程、IUA分型等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均行TCRA 治疗。具体操作方法如下：患者于月经周期的7〜14 d 进行手术，术前12 h 宫颈置入16 号导尿管，行气管插管及静脉麻醉，患者取膀胱截石位，使用宫腔镜器械，膨宫液用生理盐水；阴道放置窥器，暴露宫颈，在10 点处钳夹宫颈，子宫探针探测子宫情况，扩张宫颈，沿宫颈后壁缓慢置入宫腔镜，依次检查子宫情况，评估粘连程度，用针状电极划开粘连带薄弱部位，做雕刻样分离，较硬的粘连用环状电极电切除以恢复子宫内膜平整，达到正常宫腔形态，检查无异常后结束手术[5]。

对照组术后，宫腔内置入球囊，向球囊内注入生理盐水3〜5 ml，同时口服戊酸雌二醇（拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171038）促进子宫内膜修复，术后2、4 d 宫腔置入外科防粘连液预防粘连，术后第6 天取出水囊后，患者可出院。观察组术后，宫腔内置入球囊，亦同时口服戊酸雌二醇促进子宫内膜修复，术后2、4 d 宫腔置入外科防粘连液预防粘连，术后第6 天取出水囊+宫腔内填塞1 片防粘连膜，并放置含铜的金属圆环。两组患者均常规预防感染治疗7 d，术后予以地屈孕酮（Abbott Biologicals B.V.，注册证号H20170221）加服，术后1〜2个月，月经干净2〜7 d 来院复查宫腔镜，了解宫腔情况。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 观察指标 评估并比较两组患者的临床疗效和宫腔形态，统计月经量、月经增多率、月经量少率和闭经率，记录两组的不良反应发生情况。

1.3.2 评价标准 ①临床疗效评价标准：月经量及周期基本恢复正常，复查宫腔镜显示宫腔形态正常，无任何粘连，可见双侧宫角及输卵管开口为治愈；月经量有所增多，但未完全恢复正常，复查宫腔镜显示宫腔明显增大，但仍有部分粘连，未见一侧或双侧输卵管开口为有效；月经量未增多，甚至闭经，复查宫腔镜显示宫腔再粘连为无效[6]。治疗总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。②宫腔形态评价标准：分为正常、基本正常、再次粘连（宫腔形态正常标准：双宫角、输卵管开口可见，内膜完整，未见粘连，置入水囊注入5 ml 生理盐水无明显阻力，基本正常标准：一侧宫角或输卵管口可见，宫腔形态未见明显变形，无明显粘连，或仅宫角少许粘连，两侧壁少许肌性粘连，内膜少许缺失，置入水囊注入4 ml 生理盐水无明显阻力，再次粘连的标准：宫腔桶装，双侧宫角、输卵管口未见，内膜缺失严重，宫腔前后壁，左右侧壁见粘连，置入水囊注入生理盐水＜3 ml，伴阻力大）。③不良反应发生情况包括感染、发热、子宫穿孔、节育器嵌顿。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

表1 两组患者临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组患者宫腔形态的比较

观察组患者的宫腔形态正常率高于对照组，基本正常、再次粘连率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者宫腔形态的比较[n（%）]

2.3 两组患者月经量情况的比较

观察组的月经量多于对照组，月经量增多率高于对照组，月经量少及闭经率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组患者月经量情况的比较

2.4 两组患者的不良反应发生情况

两组患者均未发生感染、发热、子宫穿孔、节育器嵌顿等不良反应。

3 讨论

IUA 对女性患者的生殖健康影响较大，常表现为月经量少、周期性下腹疼痛、闭经等症状，给患者带来极大痛苦。目前，TCRA 已被临床证实为一种有效的IUA治疗手段，其在宫腔镜直视下进行操作，能够全方位观察宫腔内情况，使用手术剪对粘连部位进行锐性分离，促使宫腔容量增大，恢复正常宫腔解剖结构[7]。但是对于重度患者来说，TCRA 术后发生再次粘连的概率较高，需要进行术后防粘连治疗[8]。

以往临床多采用TCRA+防粘连材料+人工周期的综合治疗方法。随着各种新型材料的出现，防治宫腔粘连的治疗方式也逐渐多样化，常用的有球囊支架、宫内节育环、Interceed 防粘连膜。重度IUA 患者的子宫内膜基底层破坏严重，术中粘连切开的创面较大，置入球囊支架可机械扩张宫腔，充分分离子宫各侧壁，为子宫内膜的修复和增殖创造条件，但球囊注水仅维持3 d，宫腔内创面仍有发生粘连的可能，且球囊支架导管与阴道相通，这大大增加了感染机会[9]。含铜的金属圆环置入宫腔内也能撑开宫腔，预防粘连，且能长时间维持宫腔内撑开状态，但其面积有限，不能完全分隔子宫前后壁，导致子宫两旁的组织仍有粘连可能性，不建议单独使用[10]。Interceed 防粘连膜是一种柔软的纤维素编织物，充填入宫腔后可在8 h 内于宫腔组织表面形成一层连续的胶状保护膜，形成保护屏障，并促进子宫内膜创面组织愈合，预防宫腔组织的再次接触，从而减少粘连形成[11]。但Interceed 防粘连膜一般在术后2〜4周被机体吸收，效果维持时间有限，若术后4周内创面仍未完成恢复正常，则仍有再粘连的风险[12]。因此，这三种方法各有优缺点，单一使用均有一定的术后宫腔再粘连率，需要联合使用。

本研究将三种方法联合使用，先填入Interceed防粘连膜形成保护层，再用球囊撑开宫腔，置入宫内节育环，能够最大限度防止宫腔任何部位的粘连，确保TCRA 手术疗效，获得良好的子宫恢复效果[13]。本研究结果提示，观察组患者的治疗总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组的宫腔形态正常率高于对照组，基本正常、再次粘连率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者的月经量多于对照组，月经量增多率高于对照组，月经量少及闭经率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者均未发生感染、发热、子宫穿孔、节育器嵌顿等不良反应。提示TCRA 治疗IUA的效果确切，能有效清除粘连组织，恢复宫腔解剖结构，术后辅助球囊+上环+防粘连贴膜治疗，能有效防止宫腔再次粘连，维持良好的宫腔形态，改善月经状态。三种方法协同增效，弥补各自的不足，发挥较好的临床疗效[14-15]。

综上所述，宫腔镜下宫腔粘连分离术后置入球囊+上环+防粘连贴膜的临床效果确切，能有效防止术后宫腔再粘连，恢复宫腔形态，改善月经状态，值得在临床推广使用。