控制性低中心静脉压技术在腹腔镜肝切除术中的应用效果

淦 勤

江西省九江市第一人民医院肝胆胰外科，江西九江 332000

腹腔镜肝切除术是临床上治疗肝脏病变的重要方法，然而肝脏为双重供血器官，血供非常丰富，在肝脏切除过程中会出现大量出血情况，引起血流动力学波动，增加肝脏分离时间，导致肝脏功能损伤，进而增加死亡率，严重威胁患者的生命安全[1]。因此控制出血量是腹腔镜肝切除术成功的关键，临床上常采用多种方式进行止血，但减少失血量的最佳方法尚无定论[2-3]。而控制性低中心静脉压技术是近年来出现的一种新的控制出血的方法[4-5]，通过降低肝静脉压力减少术中出血，已成功在临床上应用[6-7]。本研究选取100例腹腔镜肝切除术患者作为研究对象，观察了控制性低中心静脉压技术在腹腔镜肝切除中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年10月〜2019年1月我院肝胆胰外科100例腹腔镜肝切除术患者作为研究对象，随机分为对照组和观察组，每组各50例。对照组中，男30例，女20例；年龄32〜60岁，平均（44.82±10.71）岁。观察组中，男29例，女21例；年龄33〜60岁，平均（44.78±10.68）岁。纳入标准：①所有患者均具有腹腔镜肝切除术适应证；②术前肝功能Child-Pugh 分级为A 级或入院前为B 级，但经过保肝治疗后转为A级[8]；③均知情且同意参与本研究。排除标准：①合并心肺肾等脏器严重功能障碍者；②存在腹部手术史者；③精神障碍、沟通障碍者。本研究患者签署知情同意书，并得到我院医学伦理委员核准后进行。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前均不使用药物治疗，采用头低15°体位，进入手术室后实时监测患者的各项生命体征，术前局麻行桡动脉和深静脉穿刺，均进行气管插管，静脉吸入复合全身麻醉，借助呼吸机辅助通气。术中每分钟以0.1〜0.2 μg/kg 持续泵入1%〜3%七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，120 ml/瓶，20140921）维持麻醉。对照组患者行正常中心静脉压技术，中心静脉压控制在6〜12 cmH2O。

观察组患者施行控制性低中心静脉压技术，肝实质离断前控制输液量，输注速度1〜2 ml/（kg·h），完全分离后静脉补充6%羟乙基淀粉（成都正康药业有限公司，500 ml/瓶，20140926）和乳酸钠林格液（山东威高药业有限公司，500 ml/瓶，20140915）以便恢复血容量。在复合麻醉药物和控制体液输入量的作用下严格控制中心静脉压范围在3〜5 cmH2O，高于5 cmH2O 则静脉泵入硝酸甘油。同时实时监测血压、尿量，每小时尿量＜1 ml/kg 时可推注呋塞米，收缩压＜90 mmHg 或尿量＜25 ml/h 时可快速输入200〜300 ml 6%羟乙基淀粉，维持重要器官的灌注。整个手术过程中控制中心静脉压水平在3〜5 cmH2O，肝叶切除后可逐渐扩充血容量直至控制性中心静脉压达到6〜12 cmH2O。

1.3 观察指标

①手术指标：记录两组患者总出血量、术中出血量和切肝时间。②肝肾功能：分别于两组患者术前1d及术后1d 外周静脉采血5 ml，检测肝肾功能指标（钒酸氧化法检测总胆红素、电化学发光免疫分析法检测血肌酐、改良赖氏法检测丙氨酸转氨酶和二乙酰一肟法检测血尿素氮）。③血气分析指标：利用北京普朗医疗器械公司生产的PL2000PLUS型血气生化分析仪分别对两组患者术后1d的血气[酸碱度（pH）、氧分压（PaO2）、碳酸氢根（HCO3-）、剩余碱（BE）和血氧饱和度（SpO2）]指标进行比较分析。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者相关手术指标的比较

观察组患者的总出血量、术中出血量均少于对照组，切肝时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者相关手术指标的比较（±s）

表1 两组患者相关手术指标的比较（±s）

组别 总出血量（ml）术中出血量（ml）切肝时间（min）对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值1124.46±206.71 775.63±120.25 10.314 0.000 917.81±178.32 431.36±78.23 17.665 0.000 134.37±23.65 98.24±15.18 9.091 0.000

2.2 两组患者肝肾功能的比较

术前1d，两组患者的总胆红素、血肌酐、丙氨酸转氨酶和血尿素氮水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1d，两组患者的总胆红素、血肌酐、丙氨酸转氨酶和血尿素氮水平均高于术前1d，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

2.3 两组患者术后1d 血气分析指标的比较

术后1d，两组患者的血气pH、SpO2指标比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者的血气PaO2、BE 指标均低于对照组，而HCO3-高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

3 讨论

腹腔镜肝切除术的难点在于手术过程中，肝脏血管分布较多，实质组织脆弱，血运丰富，极易引起大量出血，因此控制肝切除过程中创面出血在肝脏外科手术中尤其重要[9-10]。而控制性低中心静脉压技术可通过降低肝静脉压力减少术中出血量，且已成功应用于肝切除术中[11-12]，有研究显示[13]，在腹腔镜肝切除术中采用控制性低中心静脉压技术不仅能缩短手术时间，减少术中出血量，且利于患者康复。

表2 两组患者肝肾功能的比较（±s）

表2 两组患者肝肾功能的比较（±s）

与术前1d 比较，*P＜0.05

组别 总胆红素（μmol/L）术前1d 术后1d血肌酐（μmol/L）术前1d 术后1d丙氨酸转氨酶（U/L）术前1d 术后1d血尿素氮（mmol/L）术前1d 术后1d对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值34.46±6.71 34.51±6.73 0.037 0.970 39.81±2.32*37.36±2.26*5.349 0.000 62.76±12.45 62.78±12.34 0.008 0.994 69.37±3.65*65.24±4.18*5.263 0.000 52.64±10.53 52.70±10.55 0.029 0.977 323.63±35.84*280.49±29.38*6.582 0.000 4.96±0.83 4.91±0.81 0.305 0.761 7.69±1.22*6.02±1.14*7.072 0.000

表3 两组患者术后1d 血气分析指标比较分析（±s）

表3 两组患者术后1d 血气分析指标比较分析（±s）

组别 pH PaO2（mmHg）HCO3-（mmol/L）BE（mmol/L）SpO2（%）对照组（n=50）观察组（n=50）t值P值7.46±0.06 7.45±0.07 0.767 0.445 325.81±60.32 287.36±48.26 3.520 0.001 23.42±3.45 28.78±3.92 7.258 0.000 1.36±0.23 0.56±0.11 22.188 0.000 96.49±18.53 96.70±18.55 0.057 0.955

控制性低中心静脉压技术是指中心静脉压≤5cmH2O，动脉收缩压＞90 mmHg，当低中心静脉压≤4 cmH2O时不会造成全身低血压[14]。而肝静脉压力受到中心静脉压力的影响，故中心静脉压力降低，引起肝静脉压力降低，进而降低肝窦内压力，可减少出血量。本研究旨在探讨控制性低中心静脉压技术在腹腔镜肝切除中的应用效果，选取100例腹腔镜肝切除术患者进行对比研究，结果显示，行控制性低中心静脉压技术患者的总出血量、术中出血量均少于行正常中心静脉压患者，切肝时间短于行正常中心静脉压的患者（P＜0.05）。与相关研究中[15]，中心静脉压力低于5 cmH2O时，肝切除患者的失血量和手术时间显著减少一致。肝肾功能不全是肝切除术后的常见并发症，而本研究患者头低15°体位便于肝静脉血液回流，降低中心静脉压和减少出血，且尿量维持在25 ml/h 以上，断肝后进行短暂血容量扩张，保证肾功能免受损伤。结果显示，术前1d，两组患者的总胆红素、血肌酐、丙氨酸转氨酶和血尿素氮水平相近（P＞0.05）；术后1d，两组患者的总胆红素、血肌酐、丙氨酸转氨酶和血尿素氮水平均高于术前1d，且行控制性低中心静脉压技术的患者各指标均低于行正常中心静脉压的患者（P＜0.05）。血气分析是直接反应机体是否存在酸碱失衡、缺氧及缺氧严重程度的重要依据；而SpO2下降与BE 上升能反映肝脏组织灌注不足，本研究结果显示，术后1d，两组患者的血气指标pH、SpO2相近（P＞0.05）；行控制性低中心静脉压技术的患者的血气指标PaO2、BE 均降低，而HCO3-明显高于行正常中心静脉压的患者（P＜0.05），提示，在腹腔镜肝切除术中应用控制性低中心静脉压技术安全性较高。

综上所述，控制性低中心静脉压技术在腹腔镜肝切除中不仅能减少出血量，缩短切肝时间，促进肝肾功能恢复，且能减轻对动脉血气指标的影响，值得临床推广。