血乳酸与碳氧血红蛋白对一氧化碳中毒患者远期预后的预测价值

尹靖怡 郭志兴 钟亦琪 凌小妹 畅李颖 徐金平 张玉奇 李小悦

桂林医学院第二附属医院急诊科，广西桂林 541000

一氧化碳中毒（carbon monoxide poisoning，COP）是我国由中毒引起死亡的重要原因之一，每年因COP死亡的患者超过1500 人。相关研究显示，10%〜30%的COP 患者临床症状缓解后，会继发迟发性脑病，严重影响患者预后[1]。高压氧是迟发型脑病的主要治疗措施，其早期治疗效果已得到临床肯定，因此探讨COP 患者远期预后的预测指标具有重要临床意义。本研究通过收集COP 患者的临床资料，旨在探讨血乳酸和碳氧血红蛋白对COP 患者远期预后的预测价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年1月〜2019年1月桂林医学院第二附属医院急诊科收治的108例COP 患者的临床资料，其中男39例，女69例。纳入标准：明确的一氧化碳气体接触史，出现头晕、头痛、胸闷、气短、乏力等中毒症状，结合血液中碳氧血红蛋白及时测定的结果，按照国家诊断标准（GB8781-1988）[2]可作出急性COP诊断的患者。参照第8版《内科学》[3]中关于急性COP后迟发性脑病（DEACMP）的诊断，急性COP 患者在意识恢复后，经过2〜60 d的“假愈期”，出现以下临床表现之一者：精神意识障碍；锥体外系神经障碍；锥体系神经损伤；大脑皮层局灶性功能障碍；脑神经及周围神经损害。排除标准：①入院合并神经系统疾病；②严重心肺疾病及随访60 d 后失访者。根据随访结果是否出现迟发型脑病（参照DEACMP 诊断标准，根据60 d 后电话随访及复诊结果）将其分为预后良好组（n=92）和预后不良组（n=16）。两组患者的性别、年龄、发病时间等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者或家属均知情同意。

表1 两组患者一般资料的比较

1.2 方法

记录入院患者的性别、年龄、发病时间；收集全部患者入院时血乳酸及碳氧血红蛋白饱和度检测值。运用受试者工作特征（ROC）曲线分析血乳酸和碳氧血红蛋白对COP 患者远期预后的预测价值。

1.3 观察指标及诊断试验评价标准

比较两组患者入院时的血乳酸及碳氧血红蛋白水平。平行试验：联合敏感度=A 敏感度+[（1-A 敏感度）×B 敏感度]；联合特异性=A 特异性×B 特异性。序列试验：联合敏感度=A 敏感度×B 敏感度；联合特异性=A 特异性+[（1-A 特异性）×B 特异性]（A 表示血乳酸；B 表示碳氧血红蛋白）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的计量资料采用中位数及四分位间距[M（P25，P75）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验。采用ROC 曲线评价入院时血乳酸与碳氧血红蛋白对COP 预后不良的敏感度及特异性，计算约登（Youden）指数（Youden 指数=灵敏度+特异性-1），并确定诊断最佳界值，其中Youden 指数最大时为最佳界值，并尝试进行系统联合试验，当取最佳临界值时记录平行试验与序列实验Youden 指数，评价最佳实验的敏感度及特异性，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者入院时血乳酸及碳氧血红蛋白水平的比较

预后不良组患者的血乳酸、碳氧血红蛋白水平均高于预后良好组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。

表2 两组患者入院时血乳酸及碳氧血红蛋白水平的比较

2.2 血乳酸、碳氧血红蛋白及血乳酸联合碳氧血红蛋白对COP 预后的预测分析

ROC 曲线下的面积以0.5 作为参考界值，入院时血乳酸水平曲线下面积为0.816（95%CI：0.682〜0.949）；碳氧血红蛋白水平曲线下面积为0.672（95%CI：0.529〜0.814）；血乳酸联合碳氧血红蛋白曲线下面积为0.816（95%CI：0.687〜0.945）（表3、图1，封三）。

图1 血乳酸、碳氧血红蛋白及血乳酸联合碳氧血红蛋白预测COP预后的ROC曲线

ROC 曲线移动预测界值的观察，当血乳酸取最佳临界值7.95 mmol/L 时，敏感度为68.8%，特异性为94.6%；当碳氧血红蛋白取最佳临界值20.2%时，敏感度为93.8%，特异性为33.7%；序列试验Youden 指数大于平行试验，其敏感度和特异性分别为64.5%、96.4%，98.1%、31.9%（表4）。

表3 ROC 曲线下的面积

表4 联合试验结果

3 讨论

COP 可导致全身多系统器官功能损害，尤其是对神经系统功能的影响最为显著，及易并发迟发型脑病，预后较差。有关DEACMP的发病机制尚未明确，可能是脑组织缺血缺氧、免疫反应、自由基损伤脑组织、兴奋性氨基酸毒性作用、细胞凋亡等因素共同作用的结果[4-6]。影响急性COP 患者预后的相关因素较多，乳酸可能是COP 患者的预后参数之一[7]。乳酸是糖酵解的产物，被认为是组织缺氧的重要标志，酸性代谢产物蓄积，引起心肌细胞缺血性损伤、脑组织损伤，导致迟发脑病的出现[8-9]。在一系列COP 患者中，Benaissa 等[10]发现，暴露于纯一氧化碳的患者血浆乳酸水平略有升高，但乳酸值在COP 患者中的作用尚不确定。然而，Inoue 等[11]的报道认为，最初的乳酸水平与患者预后相关，在一些严重COP 患者中，乳酸值被证明是一项有用的预测因素。另外有研究通过检测COP 患者动脉血乳酸，计算乳酸清除率发现，乳酸清除率可作为评估COP 患者预后的重要指标，同时也为DEACMP的早期诊断、预后评估及治疗方案选择提供有效的依据[12-14]。心脏和大脑都有较高的代谢率，最容易受到一氧化碳的影响，即便是低含量的一氧化碳也会导致严重的组织缺氧，因此是迟发型脑病也是COP 患者最常见和最严重的并发症之一[15-17]。碳氧血红蛋白水平的升高通常在临床上被用来诊断COP，并帮助评估中毒的严重程度[18]。综上所述，有关COP 患者血乳酸联合碳氧血红蛋白测定具有临床意义的公开证据很少，也有一定的争议，因此本研究结果可能对评估COP 患者的预后具有一定的临床意义。

本研究按照是否出现迟发型脑病将COP 患者分为预后良好组与预后不良组，结果显示，预后不良组患者的血乳酸、碳氧血红蛋白水平均高于预后良好组，差异有统计学意义（P<0.05），提示血乳酸、碳氧血红蛋白水平可能对预测COP 患者预后有重要意义。本研究探讨了入院时乳酸值和碳氧血红蛋白水平对预测COP 患者预后不良即出现DEACMP 风险的价值，结果显示，血乳酸最佳预测值为7.95 mmol/L，即入院时血乳酸水平>7.95 mmol/L 时，提示COP的预后不良的风险越大；碳氧血红蛋白最佳预测值是20.2%，即当入院时碳氧血红蛋白>20.2%时，提示预后不良风险增加；联合血乳酸与碳氧血红蛋白，对综合评估COP 患者预后情况特异性更高，可能更具有临床价值。根据《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》[19]，按血液碳氧血红蛋白浓度将中毒程度分为三级，其中在重度COP 患者中迟发型脑病的发病率可高达50%[20-21]。初步血清乳酸水平可能与急性COP 患者的神经功能预后相关，并被证明是一个有用的预测因素。入院时血乳酸和碳氧血红蛋白水平作为一个简单易得的检验指标，对COP 患者预后的影响进一步证实了对COP 患者预后具有一定的预测作用。本研究结论由于条件限制、样本量少，结果可能缺乏广泛的适用性，如不能排除患者就诊前接触过毒品或酒精；由于这是一项回顾性研究，无法连续测定患者病程中乳酸值以及碳氧血红蛋白水平变化情况。因此测定血乳酸以及碳氧血红蛋白对COP 患者预后的预测作用，需要进行一项更大样本精心设计的前瞻性实验，以解决这些局限性。

综上所述，初始血乳酸水平联合碳氧血红蛋白浓度可能是一种额外而有用的参数，对于COP 患者预后的预测具有一定的临床价值。