2例外伤致髋关节损伤之伤病关系评定

杨先兵

一、案情简介

（一）案例一

刘某，男，52岁，2018年5月8日因车祸致右大腿肿痛、活动受限就诊于当地医院。查体：右大腿上段肿胀、压痛，骨擦音及骨擦感明显，伴右大腿活动受限；X片显示右股骨近端骨折，右人工髋关节置换术后；入院完善相关检查后，行“右侧髋关节假体取除后，再次髋关节置换，骨折内固定术”，术中取出人工股骨头柄，复位右股骨骨折后予钢板内固定，扩股骨髓腔后取合适股骨头假体置入股骨内接上股骨陶瓷头，复位髋关节；术后予对症支持治疗，病情好转后出院。出院诊断：1.右股骨近端骨折；2.右侧人工髋关节置换术后。2018年8月经当地鉴定机构以右髋关节置换术后评定为九级伤残，现因保险理赔对鉴定意见存在异议，当地法院委托贵州省司法警察医院法医学司法鉴定所对其九级伤残与车祸之间是否存在因果关系进行伤病关系鉴定。鉴定时检查：右下肢稍跛行，右髋关节活动稍受限，X片见右人工髋关节置换术后，右股骨陈旧性骨折内固定在位，测量双侧股骨长度等长。

（二）案例二

吴某，男，29岁，2015年11月27日因车祸致腰背部及髋部疼痛就诊于当地医院。既往病史：4+年前曾因强直性脊柱炎、双侧股骨头坏死，行双侧内收肌切断术及左股骨头打孔减压术治疗。入院查体：腰背部压痛、叩痛，活动受限，局部未见明显畸形；右髂棘、髋部外侧、双大腿根部见陈旧性手术瘢痕，双侧髋部压痛、叩痛，骨盆挤压、分离试验阳性，双侧髋关节活动受限、以右侧明显。诊疗经过：入院予骨盆头带固定、患肢牵引、补液对症治疗，病情稳定后行右股骨颈闭合复位空心螺纹钉内固定术治疗。出院诊断：1.双侧股骨颈骨折；2.双侧股骨头缺血性坏死；3.强制性脊柱炎。现因处理理赔纠纷需要，当地法院委托对其伤残程度进行法医学鉴定。鉴定时检查：呈摇摆步态行走，直立行坐困难；双髋关节活动严重受限，受限程度无差异。复阅2015年11月27日CT片及X片见：双侧股骨颈骨折，对位对线可，双侧股骨头坏死，双侧髋关节间隙模糊、骨性融合。

二、案例讨论

（一）髋关节解剖结构及其功能

髋关节由髋臼和股骨头组成，属于球窝关节，其形态特点是臼深、头呈半球形，关节囊坚韧厚实，周围有强大的肌肉韧带覆盖，因而具有较大的强度和稳定性，以实现下肢的负重和运动功能，髋关节的运动功能包括前屈后伸、外展内收、内旋外旋等三个轴位六个方向运动[1]。外伤（如股骨颈骨折）或者自身疾病（如强直性脊柱炎、股骨头坏死致髋关节融合）均可造成髋关节活动功能障碍[2]。

（二）法医学鉴定

现行《人体损伤致残程度分级》（以下简作《分级》）关于伤残的定义关键词为人体组织器官结构破坏或者功能障碍，其中组织器官结构破坏指缺失或部分缺失、畸形或形态异常，功能障碍指功能降低、功能丧失及功能紊乱，而其鉴定原则也是围绕以组织器官结构破坏或功能障碍为前提条件，对存在因果关系的损伤治疗后果或结局为依据实事求是进行鉴定，因目前法医学界对损伤参与度的表述原则及方法缺乏统一的规范，故当存在损伤与原有伤病共存时，根据损伤本身在损伤结局中的原因力大小，以完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、轻微作用、没有作用的方式表述[3]；同时，与既往其他鉴定标准一样，《分级》标准也是采用条款列举式表述方法的标准，结合其对于伤残的定义及鉴定原则特点，标准中具体条款内容皆是损伤治疗后果或结局,换句话说，即《分级》标准上的条款内容要么是原发性损伤本身，要么是与原发性损伤存在因果关系的并发性或后遗症。

案例一中，刘某原发性损伤为右股骨干骨折，存在组织器官结构破坏，损伤治疗结局为右人工髋关节再置换术及股骨干骨折内固定术，常规按照《分级》标准条款可以髋关节置换术评定九级伤残，但笔者认为，伤者损伤治疗结局存在伤病关系处理问题，伤者伤前右髋关节系人工髋关节，因股骨干骨折累及人工髋关节柄，出于临床治疗需要而扩股骨干髓腔进行人工髋关节柄更换，故右人工髋关节柄更换与右股骨干骨折之间存在直接因果关系，但法医鉴定实践中，单纯股骨干骨折经临床手术治疗一般不构成伤残，而单纯的髋关节柄更换也不算是完整的髋关节置换，所以伤者右髋关节再置换术是右股骨干骨折与既往右人工髋关节同等作用的后果。据此，刘某九级伤残与车祸伤之间存在因果关系，车祸伤与既往右人工髋关节置换之间系同等作用关系。

案例二中，吴某原发性损伤为双侧股骨颈骨折，存在组织器官机构破坏，损伤治疗结局为双侧髋关节活动无差异程度的严重受限，但笔者认为，损伤治疗结局存在伤病关系问题，双侧股骨颈骨折与双侧髋关节活动严重受限之间不存在直接因果关系，双侧股骨颈骨折在双侧髋关节严重受限后果中没有作用，理由是伤者既往因强直性脊柱炎、双侧股骨头坏死行双侧内收肌切断术治疗，外伤当天X片及CT片均见双侧髋关节间隙模糊，出现骨性融合，说明伤前双侧髋关节活动已经严重受限，据此，根据《分级》标准鉴定原则，吴某双侧股骨颈骨折在双侧髋关节活动无差异程度的严重受限后果中没有作用，双侧髋关节活动严重受限不宜进行伤残评定，双侧股骨颈骨折不构成伤残等级。

伤病关系是法医临床鉴定中的常见问题，笔者认为，在司法鉴定实践中，鉴定原则在整个标准的执行过程中起着统领作用，准确地理解和把握鉴定原则，做到客观评定损伤结局，科学分析损伤与结局之间的因果关系，正确运用伤病关系表述方法，便可做到公平公正地进行伤病关系评定。