肿瘤外科患者呼吸机相关性肺炎发生危险因素分析

段建军

河南济源市肿瘤医院 济源 459000

研究表明，ICU机械通气患者中10%～20%可发生呼吸机相关性肺炎(VAP)，病死率可达33%～50%[1]。由于肿瘤、免疫抑制、皮肤黏膜屏障破坏、中心静脉置管、中性粒细胞减少等因素，肿瘤外科机械通气患者均易发生VAP[2]。选取2017-10—2018-10间我院收治的88例机械通气超过48 h的肿瘤外科患者，对发生VAP的危险因素进行分析，以加强针对性预防和干预措施，减少VAP发生率。

1 资料与方法

1.1一般资料本组88例患者中，男48例，女40例；年龄(55.6±3.7岁)。均符合VAP的诊断标准：胸部X线片可见新发生、进展性浸润阴影。体温<36℃或>38℃。外周血白细胞计数<4×109/L或>10×109/L。气管支气管中可见脓性分泌物。排除：(1)合并重要脏器功能不全、精神障碍或认知障碍的患者。(2)入组前合并原发肺部感染的患者。根据是否发生呼吸机相关性肺炎分为VAP组和非VAP组，2组的年龄、性别等一般资料无显著差异(P>0.05)。

1.2方法对2组的手术时间、气管切开、胃肠内营养、ICU住院时间、机械通气时间、术前放化疗、术前合并症、术后并发症、术前使用激素、术前使用抗生素>48 h等作为分析指标进行组间比较。利用单因素分析和多因素分析方法，确定肿瘤外科患者VAP发生的危险因素[3]。

1.3统计学处理数据使用SPSS 22.0软件进行处理。单因素分析中，计数资料和计量资料分别用均数±标准差和数或率的形式代表，用t和卡方检验。多因素分析中，采用Logistic回归分析法。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

88例患者中发生VAP 34例(38.64%)。单因素分析显示，气管切开、胃肠内营养、ICU住院时间、机械通气时间、术前使用抗生素>48h等，是VAP发生的危险因素(P<0.05)，见表1。多因素分析显示，胃肠内营养是VAP发生的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1 肿瘤外科患者VAP发生危险因素的单因素分析

表2 肿瘤外科患者VAP发生危险因素的多因素分析

3 讨论

单因素分析显示，气管切开、胃肠内营养、ICU住院时间、机械通气时间、术前使用抗生素>48 h等，是VAP发生的危险因素。多因素分析显示，胃肠内营养是VAP发生的独立危险因素。其中气管切开患者由于气管套管套囊周边的混合分泌物，可能会向气管中渗漏，导致细菌定植机会增加，VAP等并发症风险升高[4]。有研究显示，早期气管切开的患者比晚期气管切开患者能减轻不适感，并可降低镇静药物用量过大而导致咳嗽反射减弱误吸的可能，有利于提高患者意识判断和咳嗽反射能力。因此，对呼吸机治疗患者应合理把握气管切开的时机，采取技术化管理，有助于减少呼吸道无效腔，尽量缩短机械通气时间和ICU住院时间，对尽早脱机和减少VAP等并发症的发生均有积极意义。

胃肠内营养与肿瘤外科患者VAP的发生关系密切，是VAP的重要独立危险因素。可能由于胃肠内营养使胃液pH值上升，增加胃扩张和胃内细菌定植的机会，从而有更高的误吸或反流的可能[5]。此外，如果肠内营养操作不当，胃残留量没有准确监测，鼻胃管更换较为频繁，患者体位不恰当等，均有引发VAP的可能。因此肠内营养比肠外营养更容易引起VAP。部分肿瘤外科患者进入ICU之后为保证肠内营养充足,需行早期鼻胃管肠内营养或空肠营养管肠内营养等。虽然小肠营养比胃内营养发生VAP风险更低，但是无法改变机械通气时间、ICU住院时间以及病死率等[6]。因而在实际应用中，可以对肠内营养的方式进行调整，减少胃肠细菌定植的机会，从而控制并发症的发生[7]。例如：(1)采取间歇肠内营养支持的方法能使胃内pH水平降低，进而减少VAP的发生。(2)可以将床头抬高30°以上，患者取半卧位，从而降低消化道分泌物误吸的概率。此外，将气管套管套囊的压力保持在20 cm H2O以上，对分泌物采取持续声门下吸引等方法，均有助于减少VAP的发生。

综上所述，肿瘤外科患者VAP发生率较高，相关的危险因素较多，其中胃肠内营养是主要的独立危险因素。针对这些危险因素采取有效的应对措施，可有效控制患者VAP并发症的发生。