麦默通活检与空芯针穿刺活检诊断乳腺癌的价值对比分析

邱俊，袁慧明，罗铭，李富，苏卡，曾健

广西医科大学第一附属医院，南宁 530021

目前，超声广泛用于乳腺癌的辅助诊断及新辅助化疗效果评估，且超声引导下活检已逐渐成为乳腺病灶活检方法的金标准[1]。2017年中国抗癌协会(CACA)乳腺癌诊治指南与规范推荐，超声发现不可触及的可疑乳腺占位性病灶，BI-RADS≥4类或部分有症状的BI-RADS 3类病灶，可行超声引导下活检[2]，但是使用真空辅助活检还是空芯针穿刺活检(CNB)，目前尚无定论。麦默通活检(MMT)是一种真空辅助乳腺微创旋切系统，主要由旋切刀和真空抽吸泵组成，对乳腺可疑病灶可行重复切割。本研究通过对比MMT与CNB两种活检方式对乳腺癌患者的诊断结果，评价其在乳腺癌中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 纳入标准：①女性患者；②活检前病灶需在超声检查下探及；③术前行CNB(18 G)或MMT；④术后均确诊为乳腺癌；⑤术前均签署知情同意书；⑥临床病理资料完整。排除标准：①术前行新辅助治疗；②有远处转移；③有其他系统恶性肿瘤。经广西医科大学第一附属医院医学伦理委员会批准，选取2012年5月～2016年8月胃肠腺体外科确诊的乳腺癌患者1 008例，其中术前行CNB 499例、MMT 509例。CNB患者年龄(48.8±10.9)岁，病灶位于左侧272例、右侧227例，病灶直径3.0(2.2～4.0)cm，术后病理诊断为导管原位癌(DCIS)36例、浸润性癌473例。MMT患者年龄(48.9±10.0)岁，病灶位于左侧263例、右侧246例，病灶直径2.0(1.5～3.0)cm，术后病理诊断为DCIS 31例、浸润性癌468例。两组年龄、病灶位置及大小、病理类型具有可比性。

1.2 仪器设备 MMT和LOGIQ E超声诊断仪(美国通用公司)及高频探头。CNB使用美国巴德公司一次性核心组织活检针(MN1820)，组织取样(1.8 cm或2.2 cm)和LOGIQ E超声诊断仪(美国通用公司)及高频探头。

1.3 超声引导下穿刺活检方法 两组均术前采用LOGIQ E超声诊断仪(美国通用公司)及高频探头引导下确认病灶位置、大小，MMT使用Mammotome乳房活检系统(美国强生公司)、8 G旋切针刀头活检取样，CNB组织活检使用一次性核心组织活检针(MN1820，美国巴德公司)。MMT受检者取平卧垫肩双侧上肢外展位，常规消毒、铺巾；局部浸润麻醉后，取合适位置行皮肤切口长约0.3 cm；B超引导下定位病灶，于病灶后间隙注射肿胀液。B超引导下定位片状区，将旋切刀经切口进入腺体与胸大肌间隙并置于病灶后方，多次旋切并完整切除病灶；将标本用甲醛固定后送常规病理检查，术后弹力加压绷带包扎固定48 h。CNB受检者取仰卧位，常规消毒铺巾；局部浸润穿刺部位，在B超引导下用穿刺针刺入目标病灶组织，常规取标本5条，视具体情况增加或减少。立即用甲醛将标本固定后送常规病理检查，退针后以无菌辅料包扎并按压穿刺部位20 min。

1.4 活检结果判定方法 由高年资病理医生对活检标本做病理诊断，疑难病例的诊断结果经病理科科内部讨论或外院专家会诊得出，活检结果为活检取样失败、假阴性、组织学低估者都归为活检失败。组织学低估：①CNB或MMT活检诊断导管不典型增生(ADH)，术后确诊为DCIS或浸润性癌；②CNB或MMT活检诊断导管原位癌，术后确诊为浸润性癌。假阴性：CNB或MMT活检诊断正常乳腺组织或乳腺良性病变，术后确诊为乳腺癌。活检取样失败：CNB、MMT的活检标本仅有描述性诊断或者为非特异性的良性细胞、坏死物、纤维结缔组织等，无法明确病灶性质者。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件。计数资料使用率表示，两组数据比较行χ2检验、连续校正χ2检验或Fisher确切概率法，相关性分析采用Person 积矩相关。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 CNB和MMT取样情况与诊断结果 CNB取样失败率4.8%，而MMT无取样失败者(P<0.01)。CNB诊断为纤维腺病2例、导管内乳头状瘤1例、ADH 17例、DCIS 28例、浸润性癌427例，MMT诊断为DCIS 36例、浸润性癌473例。CNB与术后病理诊断符合率为94.1%，低于MMT的98.2%(P<0.01)；CNB诊断假阴性率0.6%，而MMT无诊断假阴性者(P>0.05)；CNB组织学低估率5.3%，高于MMT的1.8%(P<0.01)。CNB与MMT对不同直径乳腺癌病灶诊断符合率比较，见表1。

表1 CNB与MMT对不同直径乳腺癌病灶诊断符合率比较(%)

注：与CNB比较，*P<0.05。

2.2 活检组织学低估与乳腺钼靶钙化的关系 从1 008例患者中选取活检前已行乳腺钼靶检查者190例，其中CNB 119例、MMT 71例，分别发生组织学低估12、4例，乳腺钼靶提示有钙化灶分别为65、36例，两者组织学低估率、乳腺钼靶钙化率差异无统计学意义；相关分析显示，CNB组织学低估与乳腺钼靶钙化存在正相关(r=0.193,P<0.05)，MMT组织学低估与乳腺钼靶钙化无明显相关性(r=-0.003,P>0.05)。

3 讨论

3.1 CNB与MMT的准确性 研究表明，CNB石蜡标本诊断和手术切除标本诊断基本一致，两者具有良好一致性[3]。因此，超声引导下CNB通常是超声下可探及乳腺病灶或临床查体可触及乳腺肿物的优选活检方法[4]。而越来越多的研究表明，MMT能取得大量组织样本，较CNB有更高的诊断准确率、特异度及敏感度，常作为一种更理想的活检方法用于临床[5,6]。本研究显示，CNB与MMT诊断总符合率分别为94.1%和98.2%，MMT在乳腺癌诊断中的准确性优于CNB，与其他研究的结果一致[7,8]。

但是对于直径>5 cm的病灶，我们发现MMT诊断的准确性并不优于CNB。2017年中华医学会关于超声引导下真空辅助活检的指南[9]指出，MMT应在直径<3 cm的良性乳腺病灶切除中使用。也有研究通过与开放手术比较后指出，使用8 G旋切刀头的MMT能完整切除直径<3 cm的乳腺肿瘤，这两种切除方法的肿瘤残留率基本一致[10]。MMT适用于直径≤3 cm的乳腺病灶切除、活检是获得一定共识的，但受到旋切刀头大小长度的影响，可能MMT对直径>3 cm乳腺肿瘤的切除活检存在困难；对较大的乳腺肿瘤进行切除活检会增加出血量及手术时间，影响术者的视野和操作定位，导致MMT诊断准确性下降[11]。

3.2 CNB与MMT活检失败的原因分析 本研究中CNB活检取样失败率高于MMT，可能与穿刺取材不准确、穿刺组织小、破碎有关。有文献认为，缺失完整组织结构的标本会影响病理医生在显微镜下的观察和做出准确诊断[12]，而MMT活检的组织样本量是CNB的10倍，有利于获取目标病灶组织而减少活检取样失败的风险[13]。

目前研究认为[14,15]，CNB、MMT活检标本中发现的ADH、DCIS均有可能在随后的开放手术切除标本中升级为DCIS或浸润性癌，而这种概率CNB要高于MMT。在本研究中CNB组织学低估率为5.3%，高于MMT的1.8%，与相关研究结果基本一致。活检组织样本量少、组织取材不当是组织学低估的常见原因。有文献表明，由于乳腺肿瘤存在异质性，同一病灶内部可能同时存在ADH、DCIS、浸润性癌或正常乳腺组织成分，所以当活检或病理切片取材只取到其中某一成分时就会发生相应的低估[16]。此外我们还发现，CNB组织学低估与乳腺钼靶钙化存在正相关，但是MMT组织学低估与乳腺钼靶钙化相关性不明显。这可能是因为细小的空芯针对微小钙化的活检存在一定困难，另外一些以微小钙化形式存在的乳腺病灶只在钼靶图像中良好显示，而它们无法在超声图像中良好显示而被漏掉[7,17]。所以，如有条件，对乳腺钼靶发现的可疑微小钙化灶或结构扭曲、放射状瘢痕等特殊病灶，采用X线立体定位下的MMT或许可以降低组织学低估的概率。

本研究中MMT未出现假阴性诊断，CNB假阴性诊断率为0.6%，与Lacambra等[18]的研究结果一致。CNB发生假阴性可能由穿刺标本取材不当以及穿刺组织量不足导致。有研究表明，29%的乳腺病变并非均匀分布，从病灶的中心到病灶外周都会得到不同的组织学诊断，所以如果穿刺标本取材中只取到一部分不均匀病灶组织就有可能产生假阴性结果[19]。因此，通过增加病灶穿刺条数、采用规格更大的穿刺活检针或改用MMT来增加组织样本量，可降低假阴性发生的概率。

综上所述，MMT在乳腺癌诊断准确性方面优于CNB，但两种活检方式在直径>5 cm的病灶中具有相似的诊断准确性。CNB较MMT更易发生组织学低估和活检取样失败，CNB的组织学低估可能与乳腺病灶内钙化有关。