弓状束弥散张量成像技术结合神经影像导航在癫外科术中的应用价值

杜飞舟，蒋锐，王鹏

西部战区总医院影像科 （四川成都 610083）

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年3月至2017年3月在我院行外科手 术治疗的31例难治性癫患者的临床资料，其中男24例， 女7例；年龄9～51岁，平均（22.47±6.08）岁；发作频率2～14次/月，平均（7.26±2.09）次/月；发作形式，复杂 部分性发作（18例继发全面性发作）28例，单纯部分性发 作3例；术前存在语言功能障碍1例（感觉性失语）。

1.2 方法

1.2.1 一期评估

患者术前均行头颅MRI检查、长程视频脑电监测，经影像学、症状学脑电生理学等对癫病灶进行定位，结果癫病灶均毗邻Wernicke区或Broca区。

1.2.2 二期评估

1.2.3 病灶切除

于神经影像导航系统输入弓状束示踪成像，融合结构、功能影像，对癫病灶、弓状束及其终端在脑皮层投射的位置与毗邻关系进行二维、三维显示。术中对硬脑膜进行切开处理时，应尽可能避免蛛网膜完整性损坏，以免脑脊液流失；于神经影像导航下对弓状束位置进行明确，确认切除范围，再行蛛网膜切开、病灶切除，保持神经导航的实际精度；于神经影像导航引导下对弓状束及其终端在脑皮层的投射给予最大限度保护，对癫病灶进行精确切除。术后均随访2年。

1.2.4 语言功能、疗效评估

手术前后以语言行为评估量表[4]评估患者语言功能，量表包括合作程度、模仿动作能力、服从语言能力、表达要求能力、语言游戏能力、配对能力、模仿语言能力、语言描述能力、语言对话能力、理解功能特性及范畴能力、社会交往能力、驾驭字母与数字能力12项，每项5分，总分60分。手术后以Engel分级评估患者疗效：癫发作完全停止为Ⅰ级；癫发作减少＞75%为Ⅱ级；癫发作减少＞50%且≤75%为Ⅲ级；癫发作减少≤50%为Ⅳ级。

2 结果

2.1 术前评估结果

2.1.1 发作期脑电图定位

异常放电起始于左侧前头部7例，左侧后头部10例，左侧颞叶6例，左侧颞后1例，左侧半球1例，左侧额叶6例。

2.1.2 头颅MRI

（1）左额病变9例：3例脑皮质发育不良（FCD），3例胶质瘤，2例软化灶形成，1例脑囊虫病。（2）左侧颞顶枕交界区病变13例：3例FCD，7例软化灶瘢痕，1例胚胎发育不良神经上皮瘤（DNT），1例脑囊虫病，1例胶质瘤。（3）1例左侧大脑半球萎缩，1例左侧颞叶、岛叶多发性软化，1例左侧室管膜下灰质异位。（4）6例左侧颞叶肿瘤。

22例毗邻Wernicke语言区，9例毗邻Broca语言区。

2.2 术后语言功能评估结果

2.2.1 毗邻Wernicke语言区

术前存在感觉性失语1例（语言行为评估量表评分31分），术后无明显变化（29分）。术后2例发生一过性语言功能障碍，1例阅读障碍（39分），术后1周恢复（54分）；1例语言理解障碍（38分），术后3周恢复（53分）。无永久性严重语言功能障碍发生（≥50分）。

2.2.2 毗邻Broca语言区

术后2例发生一过性语言功能障碍（34分、31分），术后1周分别恢复至54分、51分。无永久性严重语言功能障碍发生（≥50分）。

2.3.1 毗邻Wernicke语言区

EngelⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为16例、3例、3例。

2.3.2 毗邻Broca语言区

EngelⅠ级、Ⅱ级、Ⅲ级分别为4例、4例、1例。

2.4 典型病例

患者男，19岁，发作性意识丧失伴肢体抽搐6周，于2016年3月出现突发意识丧失，口吐白沫，四肢抽搐，双眼上翻。头颅MR确诊为占位性病变继发性癫，给予左乙拉西坦、奥卡西平治疗，发作约每2周1次。发作先兆：双侧视野白色闪光。既往史：饮酒4年，300 g/d；吸烟4年，8支/d，无特殊病史。体检：神经系统不存在明显异常，神清语利，心肺腹无异常。头皮视频脑电图：左侧后头部快波活动起始（连续性）。术前评估：影像学病变定位、异常放电起始部位一致；位置毗邻视放射及语言传导纤维束。于神经影像导航下行手术治疗，对病变、异常放电起始部位进行切除。术后情况：语言功能正常，术后1年复诊，未出现癫发作。

3 讨论

通常，语言功能区位于优势半球，其中听觉性语言中枢（Wernicke区）、运动性语言中枢（Broca区）最为重要[5]。弓状束为重要联络纤维，是联系Broca、Wernicke语言功能区的重要结构。弓状束整体形程近似长弓形，对语言表达、感知进行传递。弓状束损伤可引起感觉性失语、运动性失语、传导性失语（弓状纤维束）[6]。