改良泌尿外科手术床在经皮肾镜碎石取石术中的应用

吴华丽，卢平，高彩云，黄婷，徐德献，唐瑶

韶关市第一人民医院手术室，广东 韶关 512000

微创经皮肾镜取石(percutaneous nephroscope lithoipsy，PCNL)是经皮肤穿刺，通过肾盂和肾盏之间的腔隙来建立人工通道，对肾、输尿管上段结石进行治疗的方法。通过经皮肾镜取石术、钬激光碎石手术等综合处理方法，可以使大约90%的肾结石患者免除开放手术[1-3]。泌尿外科常用的手术体位有平卧位、侧卧位、侧俯卧位、截石位及俯卧位等。经皮肾镜气压弹道及钬激光碎石手术主要采取俯卧位。然而由俯卧位引起的呼吸循环障碍、神经损伤和皮肤压疮等术后并发症是目前俯卧位手术的瓶颈[4-5]。因此，我科对传统三折式手术床进行改造，设计出利于俯卧位摆放的改良三折式手术床，并与传统俯卧位手术进行比较，现将方法与结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择韶关市第一人民医院2016年12月至2017年12月利用俯卧位进行PCNL手术的200例患者进行研究。按随机数表法将患者分为对照组和观察组各100例。对照组中男性62例，女性38例；年龄21~72岁，平均(48.52±3.65)岁；单侧结石79例，双侧结石21例。观察组中男性58例，女性42例；年龄22~73岁，平均(48.66±3.64)岁；单侧结石73例，双侧结石27例。两组患者的性别和年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：①患者均行PCNL手术；②无呼吸循环系统和外周血管疾病史；③术前生命体征正常。排除标准：①合并其他心、肝疾病患者；②存在手术综合征的患者；③治疗依从性差的患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均知情且签署同意书。

1.2 方法 两组患者均接受全身麻醉并进行深静脉置管术及浅静脉穿刺术。安装心电监测、中心静脉压监测。在手术开始前30 min给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠500~1 000 mL扩张血容量。对照组采用传统俯卧位，先将患者转移到车床上，将俯卧位体位垫安置于手术台上，四人同时将患者从车床上抬起安置于体位垫上，头部垫一凝胶头圈，保持呼吸道的通畅。在胫骨处放置一个柔软的枕头，在膝关节处屈曲。观察组使用改良泌尿外科手术床进行俯卧位的安置，患者先平卧于手术床上，俩人操作，一人保护患者头部，另一人站于患者身侧。先将患者直接移到床边，俩人同时用力将患者由平卧位状态翻转为俯卧于手术床上，头部垫凝胶头圈或软枕，将手术侧腰桥上垫一薄凝胶软垫并调高腰桥至合适部位，另一侧腰桥适当调高，以保持患者舒适。注意两节腰桥中间留有一定的弧度，以保持患者呼吸通畅。

1.3 观察指标 (1)监测血流动力学指标：分别记录俯卧位前(T0)与俯卧位后3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)时两组患者的心率(heart rate，HR)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)；(2)监测生命体征：分别记录俯卧位前(T0)与俯卧位后3 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)时两组的收缩压(systolic pressure，SBP)、舒张压(diastolic pressure，DBP)；(3)监测静脉血流受阻指标和呼吸功能：在手术过程中连续观察手指和脚趾SpO2变化。呼吸功能指标：术后记录患者潮气量情况，潮气量下降表示胸腹受压。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0统计软件进行数据分析，计量数据符合正态分布，以均值±标准差(表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间血流动力学比较 两组患者各个时间的HR、CVP比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组患者不同时间血流动力学比较

表1 两组患者不同时间血流动力学比较

注：1 cmH2O=0.098 kPa。

HR(次/min)images/BZ_58_1269_1105_2273_1168.png100 100 CVP(cmH2O)对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值100 100 69.4±8.3 73.5±7.8 1.601 0.146 7.4±1.3 7.4±1.7 0.179 0.857 71.7±8.8 75.5±7.5 1.330 0.115 7.8±1.4 7.7±1.3 0.404 0.686 73.1±7.8 74.7±8.0 1.481 0.139 7.9±1.4 7.6±1.4 1.227 0.221 74.7±4.3 74.2±6.2 0.620 0.535 7.8±1.4 7.6±1.7 1.014 0.311

2.2 两组患者不同时间生命体征比较 两组各个时间的SBP、DBP比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者不同时间生命体征比较(±s，mmHg)

表2 两组患者不同时间生命体征比较(±s，mmHg)

注：1 mmHg=0.133 kPa。

SBPimages/BZ_58_1269_1958_2273_2013.png对照组观察组t值P值对照组观察组t值P值100 100 DBP 100 100 118.3±16.5 118.1±20.1 0.065 0.948 73.1±8.8 73.4±11.8 0.209 0.834 124.5±21.6 120.3±19.7 1.351 0.178 77.3±6.8 75.5±8.3 1.634 0.103 125.3±19.9 120.2±19.9 1.831 0.068 78.2±7.1 75.3±8.5 1.594 0.123 125.5±1884 119.3±18.7 2.323 0.021 77.5±7.5 74.6±9.1 2.473 0.064

2.3 两组患者的趾指SpO2和呼吸功能指标比较 观察组趾指SpO2变化、潮气量下降的发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者静脉血流受阻指标和呼吸功能指标比较[例(%)]

3 讨论

经皮肾镜取石是在皮肤和肾盂、肾盏腔隙之间建立人工通道来治疗肾、输尿管上段结石的方法。通过经皮肾镜取石术、输尿管镜取石术及体外震波碎石术、激光碎石技术等综合处理方法，可以使90%以上肾结石免除开放手术。泌尿外科手术常用的体位为平卧位、侧卧位、侧俯卧位、截石位及俯卧位，而俯卧位在泌尿外科主要用于经皮肾镜气压弹道及钬激光碎石手术。

传统的俯卧位方法是使用俯卧位体位垫，将体位垫安置于手术台上，四人同时将患者从车床抬起安置于体位垫上，头部使用凝胶头枕，以保持呼吸道通畅。在患者下肢和小腿及膝盖处放置一个柔软的枕头，身体的主要力点是两侧肩峰前部、肘关节的内侧和外侧、额部和颧骨处、两侧肋骨、髂前上棘、胫骨前及脚趾头等[6-8]。俯卧位对正常人的循环系统影响不大，但是患者在施行全身麻醉时，感觉丧失，肌肉状态放松，手术体位的改变会引起生理机能变化明显。对患者安置俯卧位时，呼吸功能易受重力和机械力的干扰，但是，如果胸部垫物不当，胸部和腹部脏器会因重力压迫胸壁。患者自己的重量可导致胸廓和膈肌运动受限，通气量不足，潮气量减少，缺氧和二氧化碳潴留[9-11]。

目前国内有利用手术床腰桥支具摆放俯卧位用于腰椎后路手术的研究，主要方法是将患者直接安放于腰桥之上，以保持脊柱自然平直，利于手术的进行；而其腰桥为纵行的桥拱型，并不十分适合泌尿外科手术的需要。为此，本研究通过对泌尿外科手术床进行改良，将横行一体式金属腰桥改造成两节弧形塑料腰桥，可调节高度为15 cm，而且可分段调节，如左肾手术主要以调节左侧腰桥为主，右侧适当调节，以保持患者的呼吸舒畅及体位的舒适。小腿中下三分之一处放置一软枕，并使膝关节屈曲25°~35°，双上肢搭于托收板上，保持功能位并妥善固定。对照组采用俯卧位垫进行传统摆放，观察组采用改良泌尿外科手术床摆放俯卧位[12-13]。全身麻醉下的手术患者由于失去直觉，肌肉松弛且无力，保护性反射消失，失去了正常的自身调节能力，因此，改变体位引起的各种生理变化也变得明显[14]。本研究中，在俯卧位安置之前和之后采用俯卧位垫进行传统摆放患者的生命体征和血流动力学参数首先是升高然后降低，采用改良泌尿外科手术床摆放俯卧位患者的生命体征和血流动力学参数在俯卧位安置之前和之后均无发生太大变化。采用俯卧位垫进行传统摆放患者在俯卧位安置之前和之后除心率有波动外，采用改良泌尿外科手术床摆放俯卧位患者基本波动不大，两种摆放方式的各参数比较差别不大，表明改良泌尿外科手术床摆进行俯卧位的摆放对血流动力学无显著影响。由于静脉管壁薄，静脉压力的增加或静脉压力的降低都有利于静脉回流，静脉压力低，由于肌肉收缩挤压、呼吸运动、重力等外力，都可对静脉回流造成影响[15]。本研究结果中，采用俯卧位垫进行传统摆放患者有18例手指SpO2>脚趾SpO2，表明足部血流状态改变比较明显；采用改良泌尿外科手术床摆放俯卧位患者仅有2例SpO2>脚趾SpO2，表明改良泌尿外科手术床摆进行俯卧位的摆放能够改善静脉血流受阻。在手术过程中，由于患者麻醉后肌肉松弛，自身的身体重量压迫胸腹壁可引起呼吸肌运动受限，导致通气不足，引起潮气量下降，患者缺氧，血氧饱和度下降和二氧化碳潴留。从表3可以看出，采用俯卧位垫进行传统摆放患者有16例出现潮气量下降而采用改良泌尿外科手术床摆放俯卧位患者仅有6例，表明改良泌尿外科手术床摆进行俯卧位的摆放能够改善患者呼吸功能。

综上所述，改良泌尿外科手术床使患者处于俯卧位状态，能明显减轻肺部充血，促进呼吸，降低患者不良反应的发生，值得在临床中推广使用。