内镜下治疗食管胃底静脉曲张破裂出血患者的研究进展

安学健

天津市第二医院内科 （天津 300141）

食管胃底静脉曲张破裂出血（esophageal-gastric varices bleeding，EVB）是因门静脉高压引起曲张静脉中压力突然升高，致使血管半径增大，血管壁变薄，形成基本破裂条件[1]；当血管曲张到一定程度，或血管支持组织黏膜面因糜烂、炎症等因素导致损伤，致使曲张静脉支持力量减弱，极易出现破裂，导致大量出血，危及患者生命安全[2]。内镜是进行EVB检查最简便、有效的方式，也是治疗EVB患者的主要方法。随着内镜技术的发展，内镜治疗方法呈多样性表现，在止血治疗及再出血预防中具有重要的意义[3-4]。本研究就内镜下硬化术、内镜下注射黏合剂、内镜下套扎术单一治疗及联合应用在治疗EVB患者中的应用价值进行综述。

1 内镜下硬化术

内镜下硬化术是用于预防、治疗EVB的一线疗法，主要是在内镜下将硬化剂注入静脉内损伤血管内皮，导致局部无菌性炎症，引起白细胞浸润，形成血栓性静脉炎，血栓机化后致使曲张静脉闭塞，达到止血的目的。柯达和吴振华[5]研究发现，采用内镜下注射硬化剂治疗EVB患者疗效显著，与常规治疗比较，其更能改善患者食管胃底的静脉曲张程度。苗鲁杰等[6]回顾性分析行内镜下硬化术治疗的EVB患者的12年病例资料，发现内镜下硬化术急诊治疗EVB患者具有高效、简便、短期并发症发生率低等优势，可作为EVB患者的急诊治疗方案。需要注意的是，在实施内镜下硬化术治疗前，需全面评估患者静脉曲张位置、程度以及出血情况，以确定注射部位。

2 内镜下注射黏合剂

组织黏合剂是外科手术缝合及活组织接合的重要物品，应用于手术创口、肠腔黏合、血管堵塞及止血治疗中效果显著。在EVB患者中，可经内镜引导，在出血病灶处注射组织黏合剂，堵塞破裂静脉，达到止血的目的。“三明治夹心法”黏合剂注射治疗是治疗EVB患者的常用方法，能够有效控制活动性出血，改善静脉曲张，降低再出血率。金慧文[7]研究发现，采用内镜下注射黏合剂治疗EVB患者的疗效显著，且预后良好。汪嵘等[8]研究结果显示，采用内镜下组织黏合剂注射治疗EVB患者的近期疗效显著，并发症轻且少，操作安全，病死率低。刘醒醒和程文芳[9]研究结果显示，采用以聚桂醇为辅助的“三明治夹心法”组织黏合剂注射治疗EVB患者的疗效（1年再出血率、1年病死率）与以碘油为辅助的治疗疗效相当，但聚桂醇组的并发症发生率为2.1%，显著低于碘油组的25.7%，安全性更高。

3 内镜下套扎术

内镜下套扎术是临床上常用的止血方法，主要是在内镜引导下采用弹性橡胶圈结扎曲张静脉根部，促使其持续缺血、坏死，以达到止血的目的，并预防再出血，具有止血迅速、有效的特点，极大地降低了再出血风险。何莹等[10]研究发现，采用内镜下静脉曲张套扎术治疗老年肝硬化合并EVB患者的疗效显著，能够降低迟发性出血发生率，且无严重手术并发症，安全性高。柳金金等[11]研究结果显示，采用内镜下静脉曲张套扎术治疗肝硬化合并EVB患者的疗效显著，但年龄、肝功能水平是影响患者预后的关键，年龄大，肝功能差会增加患者再出血的风险，需加以关注。该止血方式具有明显创伤性，且会对消化功能造成一定的影响，要求患者术后24 h内禁水、禁食，不适用于严重出血、存在出血性休克且未纠正、严重器官功能障碍及全身状况差的患者。

4 联合治疗

4.1 内镜下联合治疗

EVB是一种极其凶险的消化道出血，病情急，出血量大，短时间内即可导致大量失血，可危及患者的生命安全，故在部分患者中采用单一止血方案效果并不显著，再出血风险较高，不利于患者预后。因此，临床多建议根据患者具体出血情况选择合适的联合治疗方案，以增强止血效果。丹珠永吉等[12]研究发现，采用内镜下套扎联合序贯硬化剂治疗肝硬化合并EVB患者安全有效，能够提高止血有效率，降低再出血风险，但远期效果仍有待观察。钟俊锋和李云霞[13]研究结果显示，采用内镜下套扎联合组织黏合剂注射治疗EVB患者的疗效优于单纯采用内镜下套扎治疗，能够提高止血有效率及静脉曲张缓解率，降低再出血风险。余中贵等[14]研究发现，内镜下套扎术联合组织黏合剂注射可作为EVB患者的首选治疗方案，其止血有效率远高于内镜下组织黏合剂注射联合硬化剂治疗，并能降低远期并发症发生率及再出血发生率，且对患者血压、心率、血氧饱和度等无明显影响，安全性高。

4.2 内镜联合药物治疗

药物治疗是防治EVB的常用方法，临床常用药物有生长抑素及质子泵抑制剂。生长抑素属于神经激素，能够抑制胃肠运动，减少消化道激素的分泌；同时，其还能够促进血管收缩，减少曲张静脉血管血流量，降低门静脉压，与内镜联合治疗EVB患者能够增强止血效果。质子泵抑制剂是胃肠道疾病患者治疗的常用药，以奥美拉唑为代表，能够有效抑制胃酸分泌，保护患者胃食管黏膜，减轻侵袭程度，降低EVB再出血发生风险[15]。从伟成等[16]研究结果显示，采用内镜联合生长抑素治疗肝硬化合并EVB患者能够提升止血成功率，促进静脉曲张消失，减少并发症，并能够在一定程度上降低出血风险。刘晓艳等[17]研究发现，采用内镜套扎术联合奥美拉唑、奥曲肽治疗EVB患者的疗效显著，止血快速、安全、有效，且能够降低再出血率，促进患者恢复，有利于改善患者预后。

5 内镜治疗时机

内镜在EVB检查、治疗中具有较高的应用价值，能够有效观察出血情况，评估患者病情危重程度，利于治疗措施的实施；但若在出血即刻进行内镜诊疗，病灶处涌出血液多会掩盖病灶，影响内镜观察视野及治疗措施的实施，而在出血停止后进行检查，则无法明确判定活动性出血病灶，不利于再出血的预防、治疗，因此，临床需合理选择治疗时机，以增强止血效果。王志远和高峰[18]研究发现，在肝硬化合并EVB患者入院后先进行保守治疗，24 h内行内镜治疗能够减少出血量，降低再出血率，且并发症发生率及病死率更低。

6 小结

EVB为消化道急性出血，病情危急，内镜治疗技术及时机是急诊治疗的关键。内镜下套扎术是EVB患者的首选治疗方案，若患者生理状况、血管状况或出血情况不适用于该术式，则可考虑内镜下硬化术及内镜下注射黏合剂治疗；若再次发生出血则再次行内镜治疗，且采用联合治疗方案能够更为有效地改善患者静脉曲张情况，降低再出血风险。因EVB患者出血量较大，所以早期治疗还需进行充分复苏，以改善患者生理状态，且可联合药物治疗，以增强止血效果，改善患者预后；但目前对于EVB患者的治疗仍存在较多问题，且尚无最理想的方案，仍需进一步研究。