Shikani可视喉镜与Mc Coy喉镜用于老年患者全身麻醉气管插管效果比较

袁 帅，王学坤，陈显宇

四川省林业中心医院麻醉科(成都 610081)

全麻手术气管插管中遇到困难插管的概率超过9.7%，老年患者由于机体功能衰退，患者因困难气道而导致麻醉风险进一步升高[1-2]。有报道指出[3]，气管插管时由于颈部过度后仰容易导致神经损伤，使用合适的插管工具，由临床经验丰富的医师负责操作，可显著提高气管插管效果，并降低麻醉和手术风险。McCoy喉镜是由4个主要元件(纤维光导镜杆、目镜、导管固定器、辅助光源)组成的插管辅助设备，其纤维光导束被密封在金属杆里，使得纤维光导束的图像较为清晰，且目镜视野比较宽阔[4-5]。但是有学者[6]指出，颈椎受损严重或老年患者由于制动严格受限，操作过程中难免出现诸多不便，或导致严重的应激性反应。Shikani可视插管镜(视可尼可视光学导芯)作为可视硬质管芯类无创气道的主要代表性工具，于20世纪末开始被广泛应用于困难气道的气管插管，对于张口度受限、颈椎活动度受限、Cormack分级高的患者尤为适用[7-8]。为进一步探究、验证老年患者全身麻醉气管插管时分别使用Shikani可视喉镜、Mc Coy喉镜的效果差异，特进行了如下回顾性研究。

对象与方法

1 研究对象 对四川省林业中心医院2017年1月至2018年10月间179例进行全身麻醉气管插管的老年患者进行回顾性研究。其中89例患者使用Mc Coy喉镜，纳入对照组；其余90例患者使用Shikani可视喉镜，纳入试验组。所有患者家属均代签研究和麻醉知情同意书，本研究获得四川省林业中心医院医学伦理委员会批准。病例纳入标准：美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiolo-gists，ASA)的麻醉分级为Ⅰ级或Ⅱ级；术前气道评估排除困难气道(Mallampati分级为Ⅰ级或Ⅱ级，上下门齿间距>4 cm，甲颏距>7 cm，头部后仰不受限制)；无心脑血管疾病、心律失常、心动过速(或过缓)。排除标准：合并循环系统疾病，术前评估疑为困难气道。

2 分组及麻醉方法 患者进入手术室后进行常规性的心电监护(包括心电图、无创血压、血氧饱和度)，对于手术难度较大、病情较差的患者可使用有创动脉压进行监测。检查呼吸机并准备麻醉诱导药物和插管器械，根据患者体重进行麻醉诱导及气管插管。所有患者术前35 min肌内注射阿托品0.6 mg，然后开放静脉通路，滴注乳酸林格液(剂量8 mg/kg)补充容量，面罩吸氧10 min。而后对患者进行麻醉诱导，静脉注射药物包括咪达唑仑(0.05 mg/kg)、芬太尼(3.50 mg/kg)、丙泊酚(1.80 mg/kg)、罗库溴铵(0.70 mg/kg)。患者纯氧通气200 s后行气管插管(取口角入路)，所有操作均由同一名麻醉医生完成，并要求插管过程保持患者颈椎制动状态。对照组使用Mc Coy喉镜进行操作，试验组使用Shikani可视喉镜进行操作，喉镜由江苏鼹鼠公司(中国)提供。所以患者操作方法大体一致，操作医师用左手固定并上提患者下颌部，右手持镜自患者口角置入口腔，镜杆依次沿舌侧，经舌腭弓、咽腭弓，最后到达咽腔部。要求医师在镜杆推进过程中密切观察患者颈部的光斑。当甲状软骨下出现光斑(位于颈部正中)后，则可以通过目镜细致观察到声门裂(或气管环时镜杆)，最后将气管导管退出，插管过程完成。操作全程当光斑不在颈部正中时，则可将镜杆退出少许，然后改变方向再次推进，直至颈部正中出现光斑通过目镜确保镜杆已经进入声门。操作过程中若连续两次插管失败，则退出本次研究。

3 数据采集 在患者入院初采集基本情况(性别、年龄、ASA分级、身高、张口度等)，插管前、插管后1 min、插管后5 min三次对患者进行常规监测，指标包括SpO2(血氧饱和度)、MAP(平均动脉压)、HR(心率)。同时对患者心率变异指标进行监测，具体包括LF(心率变异性)、LFnu(标准化低频功率)、HF(高频段)、LF/HF(低频段/高频段)。插管(或麻醉)全程记录各不良反应(包括呕吐、反流或误吸、呼吸抑制、咽喉黏膜损伤)发生率。

结 果

1 两组患者基本情况 两组患者性别、ASA分级、气道困难预测分级、年龄、身高、体重、张口度、甲颏间距差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组均衡性好，可比性高。见表1。

2 两组患者插管前后血流动力学相关指标的比较 两组患者插管前血流动力学指标比较均无统计学差异(P>0.05)；插管后，两组SpO2指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，MAP、HR两项指标比较差异均有统计学意义(P<0.05)，试验组均优于对照组。见表2。

3 两组患者插管前后心率变异性指标比较 两组患者插管前心率变异性指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组患者插管后LF、HF、LF/HF比较差异均有统计学意义(P<0.05)，试验组优于对照组。见表3。

4 两组患者不良反应比较 两组插管后不良反应比较，试验组呕吐、反流或反吸、咽黏膜损伤发生率显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表1两组患者基本情况比较

表2两组患者插管前后血流动力学相关指标比较

表3两组患者插管前后心率变异性指标比较

表4两组患者不良反应比较(例)

讨 论

气管插管是手术室常见的临床操作，插管效果直接决定了手术的顺畅性。困难气道的患者给麻醉医师带来了巨大的挑战，经过多年的实践和经验总结，麻醉医师对困难插管的操作技术、理论经验日趋完善[9-10]。如何更有把握、更小损伤地解决困难气道气管插管难题，尽可能降低操作风险，始终是麻醉医师不懈努力研究的首要问题。同时，随着新型医疗器械不断被推出和应用，麻醉医师进行气管插管时的可选性极大增加[11]。

气管插管引起的心血管系统交感反应称为气管插管应激反应，其表现为插管操作期间发生血压升高、心率加快，严重者可能诱发心律失常。本研究发现，插管前、插管后1 min、插管后5 min三个时间点比较，血流动力学两项主要指标(MAP、HR)均有显著波动，这与气管插管操作可通过增强反射性交感神经的生理活性，进而引起血压明显升高和HR代偿性增快有关[12]。虽然这种循环应激反应持续时间相对较短，但对老年患者却具有潜在性的致命危险[13]。本研究还对插管后5 min时的监测结果进行比较，发现试验组MAP[(91.23±8.11) mmHg]低于对照组[(100.56±8.79) mmHg]、试验组HR[(88.50±8.49)次/min]高于对照组[(72.69±6.45)次/min]，差异有统计学意义，而试验组SpO2[(99.34±0.42)%]与对照组[(99.30±0.34)%]比较差异无统计学意义，上述两项指标的差异说明试验组患者操作过程中血压和心率更为平稳。究其原因，使用喉镜插管时为显露声门，需要将其镜片置于会厌上方并用力上提，该作用力会使局部组织受到的牵拉力量瞬间增加，而Shikani喉镜可以尽可能减轻对舌根、会厌、咽部三个部位肌肉深部感受器造成的的机械性刺激[14]。同时，Shikani喉镜对上颌切牙的作用力上限值也相对较小，有助于保护老年患者颌面部整体的组织功能[15]。

同时研究发现，插管后5min试验组LF[(1206.62±55.43)ms2/Hz]显著高于对照组[(1012.44±67.54)ms2/Hz]、试验组HF[(29.64±8.41)ms2/Hz]显著高于对照组[(26.42±7.52)ms2/Hz]、试验组LF/HF[(2.20±0.64)ms2/Hz]显著高于对照组[(1.65±0.73)ms2/Hz]。Shikani喉镜对血流动力学反应包括两个主要刺激因素。第一是上提直接喉镜显露声门而对口腔(和喉咽)组织造成的刺激，第二是插入气管导管对气管造成的刺激，这些刺激均可表现出明显的血流动力学反应[16]。有学者[17]指出，心血管应激反应与气管插管操作技术、呼吸道管理器械、临床用药(麻醉用药和心血管活性药物)、患者基础疾病和个体差异有关，其中呼吸道管理器械为主要影响因素。尽管目前用于气管插管的设备种类日益繁多，新的气管插管技术也不断完善，但Shikani可视喉镜在众多医疗机构中的应用仍相对较少。虽然不同喉镜用于气管插管引导时皆具有一定的盲探性，但Shikani喉镜在光棒的基础上增加了目镜结构，同时该设备具有一定硬度和可塑能力，可以方便地将气管导管前端绕过会厌并协助将其前端进入声门，也可以减少气管导管前端在气管内停留的时间和喉部刺激强度[18-19]。

同时，试验组患者呕吐、反流或反吸、咽黏膜损伤发生率显著低于对照组患者。经Shikani喉镜引导气管插管的具体操作时，设备活动幅度及范围相对较小，操作医师对患者进行下颌上提、移动Shikani喉镜位置寻找颈前解剖结构(光斑、声门、气管环)时，可一定程度上减小Shikani喉镜对咽喉部组织造成的机械刺激，从而降低了术后咽喉部并发症的发生概率。同时，Shikani喉镜使用后造成咽黏膜损伤的发生率相对较小，说明该机械性刺激只是暂时的，并不会造成组织的实质性损伤[20]。结合临床实践经验，我们发现气管插管入路选择对操作顺畅性也有一定影响，从口角经磨牙入路适用于各类身高的麻醉医师，而正中入路则更适用于身材较高或习惯站立操作的医师，临床实践时可根据具体情况选择。