心电图定位技术在经外周穿刺中心静脉置管中的应用进展

王桂丽

天津市黄河医院老年病科 (天津 300110)

外周穿刺中心静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一种静脉治疗通道，在临床上应用广泛[1-2]。但在置管过程中，导管会对静脉血管产生一定刺激，导致静脉痉挛、血管分叉弯曲等不良现象，或因所需跨越的血管路径较长，极易造成置管移位，从而引发感染、导管堵塞、血栓及房性心律失常等并发症，严重时甚至可危及患者的生命安全。在纠正导管位置的过程中，可能会引发机械性静脉炎、淋巴瘘等不良现象，不仅会给治疗效果带来负面影响，还会延长住院时间，给患者带来不必要的伤害[3-4]。因此，提高置管的准确性对改善患者预后具有重要意义。以往临床在进行置管时，通常依赖于X线检查，但会耗费大量的时间、人力和精力，且具有放射损害，孕妇和婴儿通常无法进行，导致临床应用具有一定局限性[5]。心电图定位技术是一种新型定位方法，在PICC中的应用颇为突出。该技术主要利用引导钢丝为探测电极，检查心房内心电图波形变化，根据P波变化及时准确地放置导管。本研究将从心电图定位技术的发展历程、原理和先进性等方面进行综述，以期为临床提供参考。

1 心电图定位技术的发展历程

1949年Hellerstein等通过电极观察心房内心电图P波的变化情况，继而判断置管情况，证实X线检查为PICC定位提供了可能。1959年，Hughes和Magovern在心电图引导下进行PICC。20世纪80年代末，心电定位方法在德国得到重视，并逐渐推广，越来越多的学者开始利用该技术观察中心静脉压力。2006年，Jeon等学者通过食管超声检查发现，P波与PICC之间的关系。随后，Ender等学者的研究也表明了该方法的可行性及准确性，大幅度提高了该检测方法的准确度。2010年，Smith等学者通过心电定位法引导PICC，发现导管尖端置于右心房与上腔静脉交界的位置时，P波振幅会达到最高峰。同时期，有大量研究结果证实该方法的准确度，具有较高的灵敏度和特异度[6]。

2 心电图定位技术的工作原理

P波可反馈心房的除极过程，额面心电向量环中P波除极方向向左下，心电监测的Ⅱ导联可最大程度反映P波的变化情况，而电极与心房综合向量轴之间的距离和相对位置可决定P波的形态和振幅[7]。在置管过程中，先利用探测电极记录心电图信号，再利用心内连接转换器转换静脉内心电图，最终形成体表心电图，在心电监护仪下可直接观察心脏P波电生理变化。当PICC导管进入窦房结到达右心房的起搏点位置时，心房内心电图可见P波出现一个高振幅的直立形，而在导管退回至上腔静脉后，该信号又会立即消失。因此，P波的电位高度和变化可反映PICC情况。

3 心电图定位技术的操作方法

3.1 心电图导联连接

临床上常用的心电监护仪均为三导联系统和五导联系统。其中三导联系统的连接方法为胸骨右缘锁骨中线第一肋间、胸骨左缘锁骨中线第一肋间、左锁骨中线剑突水平处；五导联连接方法即在三导联连接法的基础上增加了中间位置，包括胸骨左缘第四肋间、右锁骨中线剑突水平部位，最后将胸骨右缘锁骨中线第一肋间与心电转换适配器连接，其他导联全部与心电监护仪连接。

3.2 PICC与P波变化

当穿刺成功后，暂不撤出金属导丝，利用无菌导线将PICC导管的末端与转换器连接，并将转换器切换至心内心电图，一边置入导管一边观察P波变化情况。当导管进入外周静脉时，P波振幅与体表心电图之间不会出现较大的差异，随着导管逐渐推进至上腔静脉内，P波振幅会逐渐变高变宽；当导管置入上腔静脉与右心房交汇部位或右心房顶部位置时，P波会升高至峰值；当导管由右心房顶部进入至中部或下部时，P波振幅会逐渐降低或出现负向P波[8]。

3.3 P波出现高峰后导管后撤距离

在置管过程中，P波达到峰值即表明导管头部在最接近窦房结的位置，而留置导管在该位置极易引发心律失常，所以应立即停止送管，并将导管后撤，直至P波接近正常范围。临床对导管的后撤距离还存在较大的争议，但比较统一的观点是导管头部的理想位置在上腔静脉与右心房的交汇处。研究表明，将导管后撤0.5～1.0 cm和1～2 cm可确保导管在上腔静脉和右心房的交汇位置或在上腔静脉的下段[9]。还有研究表明，将导管后撤2～3 cm，导管头部在上腔静脉下的1/3位置[10]。

4 心电图定位技术的先进性

4.1 提高置管成功率

由于血管的解剖学特点，PICC导管可能会进入对侧锁骨下静脉、奇静脉等位置，此时利用心电图定位技术可通过改变体位及实时监测心电波形的变化对异位导管进行判断和纠正。心电图定位技术能够清晰、准确地反映置管情况，从而避免反复穿刺给患者带来的痛苦，大幅提高置管成功率[11]。

4.2 无须X线检查

以往临床通常利用胸部X线透视确认PICC情况，但由于心脏组织的特殊解剖学特点，如右心房、右心室和主动脉弓等组织会导致X线片上出现阴影面积，且主动脉弓可覆盖上腔静脉和右心房的交汇部位。在前后位胸部X线片中，当PICC导管进入至右心房前时会出现模糊不清的现象，导致临床无法准确定位PICC导管[12]。而心电图定位技术则可对PICC导管进行有效的判断，可在一定程度上弥补X线检查的弊端，且心电图定位技术检查可在床旁一次性完成，不仅节省了大量的时间、人力、精力，还避免了X线检查过程中调整异位导管可能带来的辐射损伤。

4.3 操作简单、节约成本

经食管超声心动图常应用于PICC导管定位，能够准确反映上腔静脉及右心房交汇位置的导管，且具有实时性和可视性。经食管超声心动图引导的PICC导管定位准确度虽高，但价格较高，操作复杂，且在检查过程中需专业的技术人员辅助完成。而心电定位技术只需心电监护仪即可完成，所需设备简单，且操作简单便捷，容易学习及掌握，不仅准确实用、方便简单，还节省了费用，减少了置管成本[13]。

4.4 护理安全

虽然PICC在临床输液中的应用效果较好，但仍存在不同程度的风险及护理安全隐患。有研究表明，心电定位技术可大幅度降低PICC导管移位的发生率，减少护理操作的风险，保障护理安全[14]。

5 心电定位技术的局限性

心房颤动、安全心脏起搏器等心脏疾病患者会对P波造成影响，该类患者无法采用心电图定位技术进行PICC。在临床实际应用中，采用心电图定位技术进行PICC导管定位的适应证为具有清晰、稳定的腔内心电图。大部分患者一旦导丝与电极之间的关系建立成功，即可引导出连续、稳定且清晰的腔内心电图[15]。但PICC导管的直径通常较小，部分患者可能存在无法获取心电信号的现象，出现该现象的主要原因可能是由于电极与导丝、连接导线和电极、导丝和连接导线等之间无法传导，重新调整后即可获取心电图信号，尤其需重点调整导丝与连接导线之间的连接。部分患者可能存在干扰腔内心电图的因素，此时可适当推注高渗盐水，利于消除干扰。

综上所述，心电图定位技术在PICC中的应用效果较好，具有操作简单、方便快捷等优点。