浅谈消化道内镜诊治与人文关怀*

张 静 刘 乐 陈 昊

随着医学科学技术的发展，内镜技术的发展日新月异。目前，内镜技术已成为诸如诊治消化、呼吸、泌尿等系统疾病的主流方法，而消化道内镜诊治是临床上最普遍的。消化道内镜诊治由于其时间短、痛苦少，大大降低了患者在治疗中的痛苦。但同时消化道内镜技术的普及，也带来了医生对患者人文关怀减少甚至缺失等诸多问题。这些问题值得引起重视并且需要改进。

1 消化道内镜技术发展与临床应用

1.1 消化道内镜技术发展历程

医学内镜迄今已经有200余年的历史。从最初提出内镜的设想，而后经过早期的硬式内镜、半可屈式内镜以及纤维内镜，再到电子内镜，内镜技术经历着不断的发展与革新，现在已经成为一套完备的体系，对消化系统疾病的诊治起到了革命性的推动作用。同时，消化道内镜下手术也得到了越来越广泛的应用。内镜技术较之前的诊断技术，具有诊断准确率高、创伤小等特点。同时随着内镜技术的发展，从最初的硬式内镜，到如今的电子内镜以及无痛内镜的广泛使用，患者不仅能够得到更精确的检查和治疗，同时，对于内镜检查的恐惧度会减少，舒适度会更高，这种心理更有助于患者的诊治。内镜技术的发展历程无不体现着人文关怀的增加。

1.2 内镜技术的临床应用

消化道内镜技术在疾病的诊治中有着非常广泛的应用，内镜下可以直接观察检查部位有无异常病变以及病变的大小形态等；消化道内镜可以用特殊的染料对胃肠道黏膜进行化学染色及放大，更可有效提高病变检出率和明确病变的范围；电子染色技术如最常用的窄带成像内镜技术(narrow band imaging,NBI)可以增加黏膜上皮和黏膜下血管的对比度和清晰度，对于早期的黏膜病变、消化道肿瘤表面微血管形态以及炎症性黏膜改变均有着较好的观察效果。同时，内镜下的一些微创外科技术在消化系统疾病的治疗中的应用也越来越广泛，如消化道内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)、内镜下黏膜剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)，肠镜下息肉切除术等。

2 消化道内镜诊治技术中人文关怀的重要性

医学不仅仅是一门严谨的科学，也是一门洋溢着人性光辉的哲学，人性化医疗在当今医疗体系的建立中是非常重要的[1]。对于疾病的治疗不仅要尽量恢复患者生理功能的完整性，同时也要注重患者精神心理功能的完好。要把患者看作一个整体而不只是注重患者的疾病，注重患者在疾病诊治中的心理体验，能让患者更加配合治疗。只有得到患者的配合，才能得到更好的疗效[2]。内镜诊治也是如此。

消化道内镜下诊断的各种新技术，相比于传统的诊断技术，精确度高、耗时短，且内镜下检查加活检是诊断消化道肿瘤的金标准。同时，无痛胃肠镜的检查，也大大减轻了胃肠镜检查中的痛苦。

经自然腔道内镜外科手术(natural orifice translumenal endoscopic surgery,NOTES)的普及也很大地展现了内镜治疗中的人文关怀。目前所倡导生物心理社会医学模式，要求不但要注重对于疾病的诊治，还要注重患者心理因素对疾病的影响。在人们越来越追求美和无瘢痕化的时代，NOTES经腔道进行，不会产生瘢痕，有助于患者恢复身体生理和精神心理的完整性；同时，NOTES不需要全麻，能够减轻患者对麻醉以及手术的恐惧；NOTES是微创手术，手术可重复率高，术后恢复快，能够大大降低患者手术后的痛苦[3]。

由此可见，消化道内镜技术的发展无处不体现着人文精神，同时，由于现在消化道内镜技术的普及，在消化道内镜诊治中更要注重人文关怀，才能更好地保障患者的健康。

3 当前消化道内镜诊治应用中人文关怀的缺失

3.1 临床思维的缺乏

临床思维是一个临床医生从医学生成长为一个合格医生所具备的医学理论联系临床工作实际，针对患者的实际情况做出正确治疗决策的能力，其包括医学科学、人文科学、行为科学等，对于一个医生是非常重要的。一个疾病的诊断，需要详细询问病史、体格检查以及必要的影像学检查和实验室检查。现在消化道内镜下检查已经成为消化系统疾病的主流检查方法。在许多消化系统疾病尤其是胃肠道疾病的诊断中，许多医生存在着乱开内镜检查的问题，从而忽略了最基本的问病史以及查体等。原因主要有两个方面：一是由于我国的国情，患者基数大而医生数量少，且患者往往更愿意去三甲医院进行治疗，从而导致许多医生没有足够的时间对患者进行详细的问诊及查体；二是许多医生缺乏临床思维，过分依赖消化道内镜下检查，许多消化科医师遇到相关疾病，第一反应就是开胃肠镜检查。目前的内镜检查技术已经从单一的内镜检查发展成为超声内镜、胶囊内镜等多种检查方法，能够检查到消化道的每一个角落。但是不做好病史以及查体，首先是不能做好鉴别诊断，很多疾病从问诊及一些简单的查体就可以鉴别诊断，如患者出现呕血，从问诊及简单的查体就可以排除掉口腔和鼻腔的出血以避免不必要的胃肠镜检查。其次是没有做好问诊和查体就让患者检查，会让患者感觉得不到医生的关怀，误会医生和医院不负责任，甚至导致医患矛盾的产生。这种不信任感的产生，也使得医患双方在日后的治疗过程中无法更好地沟通，使医生不能够很好地掌握病情的进展从而使患者得不到很好的治疗。一个好的临床医生，不是盲目地去使用某些高精尖的技术，而是要注重最基础的问诊和查体，注重临床思维的培养[4]，只有将最基础的问诊和查体同医学高精尖技术结合起来，才是一个比较完善的诊疗过程。

3.2 医患交流的缺失

随着经济发展和生活习惯的改变，消化系统疾病的患者大幅度的增加，消化系统相关门诊总是人满为患。而当今许多医生，为了省事以及过分地“迷信”内镜检查技术，总是跳过与患者交流的这一关，简单问几句就让去做内镜检查。同时，部分患者由于未接受过良好的医学教育以及受网络信息的影响，也是过分地“迷信”内镜检查，很多患者不与医生交流就让医生开内镜检查在临床上也是常见的情况。由于在医疗知识方面，医生相对于患者具有绝对优势，所以医生往往是医患交流中的主导者。这就会造成沟通过程中，医生总是以自己的医学思维惯性为准则去询问患者相关病史体征；患者由于其医学知识的缺乏，在交流的过程中，有时也不能很好地表达疾病诊治需要的重点信息，因此信息不对称是导致医患矛盾的根本原因[5]。在临床实际工作中，既往病史、心理因素等都有可能是确诊疾病非常重要的要素，而由于医患交流的减少及临床工作的繁重，详细的病史询问都是缺失的，取而代之的是内镜检查及其他检查结果在临床工作中的比重越来越大。

由于部分媒体对于医疗事件断章取义的报道，导致了患者对于医院及医生产生误解，认为医院的主要目的是赚钱，从而不能敞开心扉地同医护人员交流，造成了医患沟通的障碍；同时，患者越来越多地从网络上获取一些医疗方面的知识，但网络医疗知识来源良莠不齐，很多患者未受过专业的医疗教育，故不能判断网络科普的真假，在诊断的过程中患者会不自觉地同网络上的医疗信息作比较，如果不符也会造成患者不信任医护。

医患沟通的缺失，不仅不利于患者的疾病诊治进程，同时也会导致医患矛盾的产生，加剧患者对医护的不信任程度。

3.3 对患者心理关注的缺失

生物心理社会医学模式要求医生不能把患者当作一个机器，只是零件坏了需要修，而是要把患者当作一个整体，不仅要注重患者的疾病治疗，也要注重患者的心理状态。而当下的内镜下诊断，总是过分追求检查的结果而忽略患者的感受。消化道内镜诊治作为一种侵入性医疗措施，虽然大部分都非有创性操作，但患者总是带有恐惧心理。而现在的内镜检查则更像流水化的作业，由于患者数量过多，对患者操作前的交流总是欠缺，而且部分医生操作粗暴，结束后下一个患者又马上跟进，导致患者的疑惑以及检查后注意事项都不能得到很好的解释。忽略了患者的恐惧心理、隐私心理以及对于得到医生关注的心理活动。这是不符合当下医学模式的要求的，也不利于疾病的治疗。

NOTES手术已经以其无瘢痕、无需全麻、微创等优点取代了许多的腔镜下手术以及开放手术。但NOTES手术也存在诸多人文关怀缺失的问题。首先，NOTES是目前比较新的技术，很多患者对其缺乏了解，但是很多医生在术前并未对其进行很好的解释导致了患者心理上的恐惧；其次，NOTES手术是半麻，患者意识处于清醒状态，术中操作，术中医护人员的谈话都会影响患者的心理状态；同时，NOTES手术也具有手术操作视野小、易污染、组织不易取出等局限性。因此，为了保障患者的健康，NOTES手术必须要由有经验的医护团队进行[6]。

3.4 医院公共利益属性的部分缺失

医院公共利益属性的部分缺失主要包括两个方面：一是科室效益和经济利益挂钩，二是过度诊疗。随着医疗体制的改革，医保偏向性、城乡医疗资源分布不均及医院的创收压力导致医院市场化的趋势越来越明显，检查的效益在部分医院是和科室的效益直接挂钩的[7]。在利益的驱动下，尤其是在消化系统疾病中，开内镜检查已经成了一条不成文的规定，部分消化科医生为了自身的利益，总是不详细考虑患者的疾病是否是消化道内镜检查的适应证，大量开检查，虽然符合自身的经济利益，但是违背了做医生的初心，同时患者既花费了不必要的时间和金钱，又降低了对医疗行业的信任度，是得不偿失的。

由于近些年来医患纠纷甚至是伤医、杀医事件的频发，导致医生的自我保护意识愈发强烈。医生为了避免误诊或漏诊，减少不必要的医疗纠纷或者医疗事故，会要求患者做全面的检查，让自己的诊断有充分的依据。同时医院也希望尽快采用最新的医疗技术，提高自己的服务水平和打响医院的知名度，更倾向于让患者使用新设备、新技术，但有时候这些新技术不一定优于更便宜快捷的检查。患者由于其缺乏专业的医疗知识，对疾病的诊治手段的评价没有较为合适的标准，有时候患者会认为最高精尖的、最贵的检查和治疗就是最好的，这也会造成过度诊疗。

医院公共利益属性的部分缺失，会导致医疗资源的浪费，而且无益甚至有害于患者疾病诊治，是不可取的。

4 提高内镜诊治中的人文关怀

一是要培养消化相关科室医生的临床思维。在消化道内镜诊治中，具有临床思维是非常重要的。一个疾病完整的诊治过程，要以患者为中心，通过充分的沟通和交流，进行病史采集，然后通过病史选取适当的体格检查、影像学的实验室检查，这种临床思维应该从医学生时期开始培养。作为消化道内镜医生，必须要通过询问病史判断患者是否有必要进行消化道内镜检查以及内镜下治疗，评估可能出现的并发症。同时，国家相关部门也要继续大力推进三级诊疗政策。

二是要加强医患交流。要加强对医学生及医生进行医患沟通学以及医学伦理学的教育，要让内镜医生认识到医患沟通的重要性。医患之间良好的沟通不仅能够使内镜医生更好地了解患者的病情，同时能够增加患者的配合，有利于患者身体的恢复，也能够减少医患纠纷的发生。在内镜检查过程中，首诊医生应该详细进行病史询问及进行必要检查，判断患者是否应该进行内镜检查及治疗。在内镜检查及治疗前，医护人员应该详细解释内镜操作的注意事项、风险，以及患者应该注意的事项和提出的其他问题，在内镜操作后，要详细告知患者及其家属术后注意事项，对老年人可进行语言加书面告知。对于有必要的患者，要打电话进行定期的随访以了解患者病情变化[8]。同时，国家卫生相关部门应加强对普通民众医疗知识的科普，让患者更加相信医院，并对不实的新闻报道进行打击惩罚。

三是要注重患者的心理变化。患者是一个完整的个体，不仅有身体康复的需求，也有被关心和交流的需求。尤其是患者在面对疾病的时候，这种需求会表现得更加明显，不良的心理会直接影响患者的治疗，而且发生并发症的概率会增加。所以，注重患者的心理健康是非常重要的。要加强医护人员与患者之间的沟通，做到耐心细致，让患者感受到自己被关爱。同时，要消除患者对疾病和内镜检查的恐惧心理，可以通过医护人员耐心的解释和健康宣教以及在住院部及检查室粘贴宣传画、创造舒适的病房环境的方式使其了解疾病和内镜检查及治疗[9]。尤其要注重患者在内镜检查及治疗前及过程中的心理变化，医护人员的解释、护理人员的细致护理、检查操作过程中轻柔的动作及对患者的安抚都可以很好地消除患者的恐惧心理。对于内镜下手术，还要注意半麻过程中医护交流及环境声音对患者的影响。对于护理人员，可实行责任制整体护理模式，对患者进行全方位的护理。

四是避免公立医院的市场经济化，加强对于诊疗工作的监督管理和消化道内镜医生的教育，从制度上杜绝滥开内镜检查及进行不合规的内镜下手术。同时，国家也要出台相关的法律法规，保护医生的权益。

内镜技术和人文关怀是相辅相成、辩证统一的，在内镜诊疗中加强人文关怀，有助于患者恢复健康，也会增加患者对医护人员的满意度，因此应在内镜诊治中贯彻落实人文关怀。