从医疗消费主义回归理性医疗

胡思宇

1 医疗消费主义的内涵及表现形式

1.1 医疗与消费

消费，是社会再生产过程中的重要环节，是指利用社会产品来满足人们各种需要的过程。患者出于健康需求，通过一定的费用支出获得医疗服务活动，显然是一种消费行为。但医疗消费并不等同普通的商品消费或服务消费[1]。两者区别主要在于，医疗消费服务不仅具有商品性，同时兼有福利性。一般的商品和服务价格主要由市场配置，但医疗消费服务价格并不是通过市场供求的调节自发形成的，而是采用不完全生产价格模式，其价格一般低于价值。此外，两者选择性不同。一般的商品消费和服务消费是建立在双方自愿的基础上。但医疗服务是典型的信任商品，医生和患者的信息严重不对称，医生对于患者疾病状况、如何治疗、用什么药物治疗、用多少药物治疗、治疗可能带来的后果等问题具有绝对的信息优势。同时，疾病的多样性和复杂性也不允许患者比较、挑选不同的医疗服务。

近年来，人们的生活水平实现质的飞越，健康意识不断增强，同时国家医疗保险制度不断建立和完善，使患者就医更有保障，大大提升了患者对医疗费用的支付能力，因此潜在的医疗服务消费需求得到释放，医疗服务市场规模不断扩大。据统计，2009年～2018年新医改十年间，就医人次呈现井喷式增长，总诊疗人次从2009年54.9亿增长到2018年83.1亿，住院人数从1.3亿增长到2.5亿[2]。

据统计，2017年我国卫生总费用达52 598.28亿元，这一指标在2013年为31 668.95亿元，5年间年均增长率远远超过GDP增长速度[3]。这其中，既有因人口结构老化、医疗技术发展、健康意识增强等带来的合理增长，也有医疗消费主义造成的不合理增长，最直观的表现是医院的药费降低了，患者的自付费用比例下降了，但是患者的自付费用却没有明显减少。

1.2 医疗消费主义

如果简单地将医疗消费等同于一般的商品消费或服务消费，将医疗消费市场看作完全竞争的市场，不但违背了客观规律，也容易使医疗消费陷入消费主义的漩涡。医疗消费主义是消费主义在医疗卫生行业的具体表现，是指将医疗服务本身当作目的，并对其实行不正当消费的一种价值观[4]。

1.2.1 医院和医生的主观过度医疗

过度医疗，是指因在医疗过程中所采用的诊断及治疗措施超出治疗疾病本身的需要，并造成医疗费用和资源的浪费，甚至不利于机体的医疗行为[5]。

过度医疗主要表现在以下两个方面。一是过度检查。现如今，CT、彩超、磁共振等高新仪器检查，已经逐渐成为常规化项目。可能患者只是小小的感冒，却被要求拍片子检查。此外，还有各医院之间检查结果存在孤立化的问题，如在甲医院做的检查结果带到乙医院还是需要重新做检查，甚至同一医院门诊部的检查结果也不被住院部采纳。

二是过度治疗，即常说的“无病小治、小病大治、大病重治”[6]。能用普通或低价药物治疗的，却偏用高价或进口高端药物；能用一种药物治疗的，却偏无原则叠加使用同等药物；能用口服药物治疗的，却偏采取输液治疗；能不用心脏支架的，却偏放置支架；只需要放置1个支架的，却偏放置两三个或更多。以输液问题为例，我国输液总体产量从2014年130亿袋下降到2017年的120亿袋左右，但是仍远远高于国际上人均每年2.5瓶～3.3瓶的水平。据世界卫生组织统计，70%以上的输液都是不必要的输液。静脉注射给药发生的药品不良反应比例远超口服和肌注给药[7]。

1.2.2 患者对医疗资源的主观过度消费

过度消费主要表现在两个方面。一是健康意识的增强和医疗保险自费比例的降低，增加了患者对医疗服务的需求，其中不乏不合理、不必要的健康需求。美国著名智库兰德公司曾做了一例医学试验：5 800名受试者被分成若干组，接受不同程度的医疗赞助。第一组全额报销，第二组报销75%，以此类推，最少的一组是报销5%。5年下来，全额报销组平均比只报销5%的组，在医疗上多花费45%。可是，不同组受试者的健康程度几乎没有任何可观测的区别。22项检测指标之中，除了血压项是第一组稍微好一点，其他指标的变化都是一样的。

二是医疗消费动机异化，具有炫耀性和享受性等特征。对一些患者而言，医疗服务不再是获得健康的必要手段，而成为个人所享有的特权。他们对医院治疗和生活环境要求越来越高，追求高级病房和特需医疗服务。医院受到经济利益的驱动，为吸引具有一定经济负担能力的患者就医，开始提供个性化、市场差异化的医疗服务，打造所谓的“八星级”病房，病房分会客室、办公室、卧室、陪护室、厨房，配备有冰箱、微波炉、液晶电视、真皮沙发、宽带、饮水机，24小时供应热水洗澡，护士全程陪同等，病房俨然成了身份的象征。

2 医疗消费主义的形成原因

患者利益为先是医师专业精神的最核心原则。但是，当医德和医学伦理受到医家利益型医疗消费理念的冲击时，医院受利益驱动，将患者视为利润机器，视医疗消费为简单的商品和服务消费，公平的医疗消费原则就被医疗消费主义所替代。

在计划经济体制下，政府主要负责安排配置医疗资源。后由于医疗资源越来越无法满足人们日益增长和丰富化的医疗卫生需求，我国医疗卫生体系开始转型，逐渐由计划经济向事业化与市场化结合体转变[8]。为了保障生存与进一步的运行发展，自主经营、自负盈亏的公立医院致力于创收的倾向越发明显，即提供更多有偿性的、费用高昂的医疗卫生服务，提供不必要的医疗卫生资源，依靠对患者收费尽量增加业务收入，维持经营。

我国从2009年开始全面推动医改，但是由于深化医药卫生体制改革涉及面广、难度大、任务重，短时间内医疗保障制度不健全、医院管理体制和运行机制不完善、政府卫生投入不足等问题尚未得到根本和有效解决，多年来形成的追求经济创收、医学GDP考核等实际管理机制依然有着巨大的惯性[9]。

医院的绩效考核是通过制定非常详细的评价标准，对从医人员进行评价从而确定报酬[10]。他们将经济收入指标层层分解，划分到各科室和医生，让医生的绩效工资与其服务质量和药单数量挂钩。在经济利益的驱使下，医院被商品化，医疗服务、疾病，甚至患者都被视为商品，医生只能开大处方、过度医疗，医生按照回扣额的大小开药方、用器械、用设备，无病说成小病、小病说成大病，其实质就是将疾病和健康当作商品进行买卖。医生会凭借自己在医患关系中的主导地位诱导患者需求，将绩效任务转嫁给患者，将患者当作利润来源，造成医患之间的利益差别和矛盾。在经济利益驱使下的医疗服务或许从某种程度上能为医院创造经济收益，但是从长远来看，过度医疗和消费不仅对医疗资源造成极大的浪费，也加重了患者的经济负担，容易导致医患关系紧张，医德沦丧，最终不利于医疗卫生行业的健康发展。

3 超越医疗消费主义的路径——回归理性医疗

摆脱医疗消费主义陷阱的关键并非简单地去责怪医方或患者，而是在需要政府履行公共服务职责的基础上，医院、医生和患者回归理性医疗，共同对疾病进行科学、客观的综合分析，筛选出一个科学、理性而又可行的治疗方案或者处理措施，并付诸实践[11]。

3.1 政府稳步推进公立医院改革

一是加大对公立医院的财政投入。确保公立医院“姓公”的性质不变，离不开财政的扶持。仅依靠调整医疗服务价格等行政手段，无法解决过度医疗、药价虚高等问题。要加大医疗投入，切实履行为公民提供基本医疗保障服务的责任，使医疗体制符合市场经济规律。根据世界卫生组织统计数据显示，针对卫生工作人员的劳动支出，应由政府机构与医疗机构各以50%的比例共同承担[12]。政府必须是医院坚强的财政保障，坚决杜绝“医院反哺政府”的行为。还要建立并完善财政补偿机制，将医院从财政压力中释放出来，将更多的精力放在提升医疗服务水平和质量上，促进医疗卫生行业的良性发展。鼓励民间资本进入医疗服务市场，引导多元化投资，帮助医院获得更多的发展资金，创造更大的发展空间。

二是强化监管者角色。政府需要完善各类医疗卫生制度建设，建设覆盖城乡全部居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系及药品供应保障体系，形成四位一体的基本医疗卫生制度[13]。政府要有效监管医疗体制改革过程，运用行政、经济、法律等多种手段对医疗机构不规范的行为进行监管与处罚，规范医院的医疗和收费行为。如可以通过建立全国性的临床用药监测网络，严肃查处乱开处方、滥用药物的医务人员；对群众反映最大的药品回扣问题，必要的时候可运用司法干预和介入的手段，对行贿的药品销售商和受贿的医生或医疗机构进行严厉的处罚，以规范药品使用以及药品销售行为[14]。

3.2 提升医院及医生的理性医疗意识

一是坚持公立医院的公益性。医院的存在不是为了获取经济利益，而是救死扶伤，守护人民的健康，增加社会福祉。医院要积极发挥福利性优势，将维护人民健康权益放在优先发展的战略地位，注重健康公平，增强普惠性，保障全社会公平地获得基本医疗服务。要深刻认识绩效管理对医院健康发展的重大意义，开展绩效改革。根据医院内部不同部门、科室和岗位等的实际情况，突出重点科室、重点岗位，同时兼顾公平的原则[15]，完善公立医院绩效考核指标结构。更加注重考核医生的临床技能和工作质量等，削弱医生收入与其为医院创造的经济收入之间的关联性。

二是加强医德医风建设。通过宣传教育引导，树立正确的办院理念，努力提升医生的职业道德素养，弘扬“敬佑生命、救死扶伤、甘于奉献、大爱无疆”的职业精神，强化医生“以患者为中心”的服务理念，增强服务意识，恪守服务宗旨，有效结合医学技术水平提升和文化内涵建设，促进形成良好医德医风，真正做到一切从患者的实际出发。

3.3 提升患者及民众的理性医疗意识

一是合理正当利用医疗保险。当前，我国城镇居民医疗保险和新农合基本实现全覆盖，医疗保险体系不断优化，大大减轻了患者的就医负担。但不能滥用国家和社会赋予的权利，不能将医疗消费当作实现个人效用最大化的过程，要坚持诚信原则，将医疗消费的正当性放到正义公平的价值尺度中加以考量，对医疗消费进行理性反思，不贪图便宜，不损害他人利益、集体利益和社会利益，做到合理正当利用医疗保险，对自己、他人和社会负责。

二是正确认识医疗技术的局限性。不管医学发展到怎样的地步，都有无法攻克的疾病，永远也不可能包治百病。目前人类主要的致死疾病是退化性疾病，是由器官衰老造成的，这是人类和科学无法改变的事实。另外，由于个体的差异性，对某个人有用的治疗方法，可能并不适用于另一个人，因此医学案例中出现不可预料的结果也是必然。应清楚地认识到医学可以扶伤，但不能救死，理性看待医学，走出医学崇拜的误区。

三是提升健康理念。坚持预防为主，不仅要治病，更要关注“未病之病”。随着人们社会生活方式的改变、环境污染及人口老龄化程度的加快，肿瘤、心脑血管疾病等慢性病发病率逐年上升，成为我国乃至世界范围内人们健康所面临的重大挑战。世界卫生组织指出，不健康的饮食、身体活动不足、吸烟和饮酒等不良生活方式是导致各种慢性病发生的重要危险因素。个人要提升健康意识，不能等到有病了再治，花钱买健康，而是要努力预防疾病发生践行健康生活理念，养成健康生活习惯，拥有健康的体魄和心态。