经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术治疗肝内胆管结石患者的效果

金星

福建医科大学附属第一医院 (福建福州 350000)

肝内胆管结石是指左右肝管汇合处上方的结石，临床表现为腹部绞痛、背痛、寒战和高热等[1]。肝内胆管结石发病率占胆石病的16%左右，以往的治疗方法为将病变部位肝脏部分切除，残留结石的发生率高达90%左右[2]。经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术首先扩张窦道，经过术后留置T管使肝内胆管与外界相通，使用电子胆道镜取石[3]。经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术的应用逐渐增加，但是其安全性及有效性尚待进一步研究[4]。本研究旨在探讨经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术治疗肝内胆管结石患者的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年1月至2018年3月收治的80例肝内胆管结石患者，按随机数字表法分为试验组和对照组，各40例。对照组男16例，女24例；年龄23～65岁，平均(45.8±4.7)岁；单纯性左侧肝内胆管结石9例，单纯性右侧肝内胆管结石20例，左右肝内胆管结石11例；结石数量为3～12枚；美国麻醉医师协会(ASA)分级，Ⅰ级18例，Ⅱ级12例，Ⅲ级10例。试验组男18例，女22例；年龄20～68岁，平均(46.2±5.2)岁；单纯性左侧肝内胆管结石7例，单纯性右侧肝内胆管结石21例，左右肝内胆管结石12例；结石数量为2～13枚；ASA分级，Ⅰ级16例，Ⅱ级14例，Ⅲ级10例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)经过B超、CT或MRI方法确诊为肝内胆管结石；(2)胆总管直径1 cm以上；(3)签署知情同意书。排除标准：(1)伴有严重器官衰竭；(2)严重出血倾向；(3)基础状态较差，难以耐受手术。

1.2 方法

对照组采用传统开腹取石术：患者进行全身麻醉后，打开腹腔后仔细分离胆囊管、肝总管和胆总管的解剖位置，充分暴露Calot三角，露出胆总管十二指肠，将胆总管纵行切开；如果胆总管附近有结石，采用挤压、冲洗等方式将结石取出。

试验组采用经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术：在患者全身麻醉后采用超声引导穿刺左侧肝内胆管或右侧肝内胆管或两侧肝内胆管，待有胆汁流出后放置导丝，采用扩张管经皮扩大肝胆管，将扩张管送达窦道，并放入肝内胆管内，保持肝内胆管与外界相通；一侧连接0.9%氯化钠注射液，采用碎石机进行碎石并取出结石，通过冲洗将碎石取出；术后造瘘留置引流管，通过CT、MRI确定拔管时间。

1.3 临床评价

比较两组取石次数、手术时间、术中出血量、住院时间及并发症；术后4周采用T管造影、B超或CT观察胆道镜结石清除率。对患者进行随访，随访时间为3个月，评估患者的近期疗效。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组近期疗效及手术指标比较

试验组结石清除率为90.0%(36/40)，对照组为95.0%(38/40)，两组结石清除率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。试验组取石次数和术中出血量少于对照组，手术时间和住院时间短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组肝内胆管结石患者手术指标比较

2.2 两组并发症比较

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.618，P>0.05)，见表2。

3 讨论

作为常见的疾病，肝内胆管结石常合并肝外胆管结石、感染等[5]。肝内胆管结石的发病率较高，为6%左右，多见于肝左外叶及右后叶。肝内胆管的分支较为复杂，导致结石残留率较高，手术难度较大，且复发率较高。肝内胆管结石的发病与许多因素有关，如性别、饮食习惯、遗传等，因此，改善生活方式、提高生活水平对于治疗肝内胆管结石患者有重要的意义。临床治疗中如何判断肝内胆管的病变范围及不留有病灶十分重要[6]。提高清除率、降低复发率是治疗肝内胆管结石患者的关键所在。以往常采用开腹取石术治疗，发生并发症的概率较高。有研究表明，手术适应证的选择、手术技术的熟练程度等均影响患者的治疗效果。

研究发现，开腹取石术的残石率达30%，反复多次开腹对患者的创伤较大，术后的并发症较多[7]。徐恕等[8]采用经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术治疗38例肝内胆管结石，发现治疗首次或多次肝内胆管结石安全且有效，术后疼痛轻、术后恢复快。经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术利用穿刺针传入肝内胆管，使肝内胆管显影进行取石[9]。可能的原因是经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术建立与外界相通的通道，在胆管镜下进行取石较为方便，两组结石清除率比较，差异无统计学意义。试验组取石次数、手术时间、术中出血量、住院时间均低于对照组。值得注意的是，经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术是通过B超引导下判断结石的位置穿刺肝内胆管并引流，对于扩张的肝内胆管患者可以穿刺后留置扩张管进行取石。而对于肝内胆管未扩张的患者需要扩张肝内胆管1周后进行取石。

两组并发症发生率比较，差异无统计学意义。经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术并发症包括胆管出血，出血多发生于扩张窦道或碎石过程中，如果在取石的过程用力拉扯也会造成出血，可以采用去甲肾上腺素冲洗胆道进行止血；如果出血速度较快，应采用电凝止血或者甘露醇灌注。

综上所述，经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术治疗肝内胆管结石患者效果较好，具有出血少、安全性高及恢复快等优点。