King达标理论在乳腺癌术后深静脉血栓高危患者中的应用

王海晶

(首都医科大学附属北京朝阳医院普外科， 北京 100020)

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是具有潜在危害的血管疾病，年发病率为108/10万[1-3]。DVT是乳腺癌术后严重的并发症，其发生与术后长期卧床，运动减少以及术中对肌肉、组织的拉拽等相关。DVT发生后严重影响患者的术后康复及工作能力，为此，应加强乳腺癌术后DVT的了解，更好地避免其发生及对已发生的患者提供有效的护理。达标理论是以个人及人际系统为核心的理论，主要是通过对患者进行有目的的干预，以加强相互间交流，减轻患者压力源，最终完成目标。朱宇虹等[4]将达标理论应用于前列腺增生患者术后干预中，结果发现，金达标理论可有效降低并发症发生率，提高患者治疗依从性。王蓉等[5]将达标理论应用于DVT患者，发现达标理论可有效预防深静脉血栓的发生。本研究将King达标理论应用于乳腺癌术后DVT高危患者护理中，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料采用偶遇抽样法，选择2017年1-12月在首都医科大学附属北京朝阳医院就诊的116例乳腺癌患者为调查对象；入组标准：(1)年龄18～70岁，男女不限；(2)首诊为原发性乳腺癌；(3)TNM分期Ⅰ～Ⅱ期；(4)Caprini风险评估模型为高危患者；(5)自我意识清楚，无语言表达障碍，理解力正常；(6)行乳腺癌根治手术治疗者；(7)患者自愿参与。排除标准：(1)非原发性乳腺癌；(2)下肢有手术史者或躯体残疾者；(3)文盲、无阅读及思维判断能力；(4)患有精神疾病史者；(5)术前已经存在下肢深静脉血栓(LEDVT)；(6)无自知力，不能合作者。随机分成常规组与达标组，各58例。两组患者的一般资料进行统计学处理，组间无明显差异(P>0.05)，均衡可比。本研究符合2013年赫尔辛基宣言。

1.2 DVT诊断标准患侧肢体肿胀、疼痛，活动后症状加重。直腿伸踝试验(Homans 征)、压迫腓肠试验(Neuhof征)及多普勒超声检查均显示阳性，病情重者患侧皮肤光亮，有浅静脉曲张并伴发热[6]。

1.3 方法患者入院24 h内应用Caprini风险评估模型[7]对病人行DVT风险评估，该评估表筛查项目包括年龄、手术史、手术时间、卧床或制动、凝血酶原、既往病史等21项内容，总分5分，分为低危、中危、高危及超高危4个等级。本组共筛选出116例高危患者，根据入院日期分成两组。

1.3.1 常规组 给予常规护理，包括术前心理疏导、生活护理以及术后病情观察、饮食护理、体位护理等，并在患者出院当天填写一般资料调查表，包括QQ 号、微信号及手机号码等联系方式。患者出院后采取电话回访形式进行教育，内容包括：心理指导、疼痛干预、生活护理、用药指导、康复训练等，并解答患者及家属疑问。干预时间为6个月。

1.3.2 达标组 具体措施如下：(1)成立互动达标小组：小组成员包括：手术医生1名，护士长1名，高级护士2名，主管护士2名，助理护士4名。小组成立后进行培训，培训内容包括：达标理论的概念、基本内容及在乳腺癌术后DVT健康教育中的临床应用，并予以实践考核。考核合格后，小组成员以达标理论的护理程序为依据，实施健康教育。(2)患者评估：出院前由主管护士每人协同2名助理护士对患者情况进行评估，包括患者的心理特征、文化背景、家庭情况等；同时通过与家属沟通交流，了解患者家庭环境、饮食习惯、DVT了解情况等，并在评估过程中与患者及家属建立良好的信任关系。(3)明确护理需达成的目标：根据各项评估结果，由小组成员以讨论会的形式确定出院后健康教育需要达成的目标。①满足病人及主要照顾者对疾病知识的需求；②改变不良生活习惯；③树立健康观念，强化自我管理。(4)互动达标：①术后护理：术后患者未清醒时给予患者双下肢间歇加压治疗仪治疗，清醒后指导床上主动肢体锻炼、床上抬臀运动，待48 h后，患者生命体重平稳后给予早期下床活动。②健康教育：小组护士与患者及家属间建立微信群或是QQ群，从出院前第1周开始，每周二、四、六晚上18∶00-19∶00之间根据DVT的注意事项推送一条主题知识或康复训练视频。并定期随访患者康复心得。③心理指导及情感沟通：根据出院时心理量表评估结果，进行针对性心理疏导，责任护士通过感知、判断、互动过程排除患者疑虑，仔细观察患者心理变化，详细了解其情况，帮助建立积极治疗心态，加快康复进程。同时教会患者进行腹式呼吸，在腹式呼吸后进行冥想训练，带给患者更多的希望，激发患者生活信心。(5)随访：患者出院第3～4天连续家访2次，此后家访与手机、微信、QQ随访间隔进行，每周1次。

1.4 观察指标

1.4.1 心理状况 参考文献[8]，应用焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)对患者的心理状况进行评价。SAS：<50分为正常，分数越高病人焦虑情绪越重；SDS：<50分为正常，分数越高病人抑郁情绪越重。

1.4.2 DVT 发生率 DVT 发生率=确诊深静脉血栓例数/总例数×100%。

1.4.3 生活质量 采用乳腺癌病人生命质量量表(FACT-B)中文版(V4.0)[9]。该量表合计36个条目，5个维度，即生理状况、功能状况、情感状况、社会/家庭状况和附加关注。采用0～4级评分方法进行评价，得分越高，表明生活质量越好。

2 结果

2.1 两组患者基础资料的比较两组患者在年龄、病理类型、肿瘤位置、肿瘤大小、病理分型、学历及婚姻等的分布上，差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

2.2 两组患者心理状况的比较采用达标理论干预后，出院时及出院后6个月，达标组患者SAS和SDS得分均低于常规组及干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 两组患者基础资料的比较

2.3 两组DVT发生情况及患者满意度比较干预后，达标组患者DVT发生率显著低于常规组(P<0.05)；达标组患者满意度评分明显高于常规组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表2 两组患者心理状况的比较 分)

表3 两组DVT发生情况及患者满意度比较

2.4 两组患者生活质量的比较两组患者干预前FACT-B量表各项目评分差异均无统计学意义(P>0.05)。出院后6个月，达标组除社会/家庭状况外，其余各项评分均较干预前及常规组高，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者生活质量的比较 分)

3 讨论

随着医疗水平的进展，DVT的早期预防受到重视[10]，相关指南也建议：对于高危DVT的人群应给予前瞻性的预防指导措施[11]。本研究采用Caprini风险评估模型对乳腺癌患者进行术后DVT风险评估，对于高风险的患者在围手术期及出院后应用King达标理论进行全面的健康教育，本研究结果显示，干预后，达标组患者DVT发生率(3.45%)显著低于常规组(20.69%)(P<0.05)，表明术后良好的健康教育对于预防乳腺癌术后DVT的发生具有重要意义。King达标理论是针对护患关系，为了使护士和病人在一个特定的情境中达到共同的目标而提出的理论框架，其实施有利于护患关系的和谐发展，提高病人依从性，促进病情的改善。

癌症本身、根治手术以及术后DVT并发症都属于应激源，给患者的身体及心理均造成较大的创伤。研究显示[12]，乳腺癌患者均存在不同程度的焦虑、抑郁情绪，而这一不良心理状态受疾病治疗方法、并发症、临床表现等影响较大。本研究结果显示，采用达标理论干预后，出院时及出院后6个月，达标组患者SAS和SDS得分均低于常规组及干预前，差异均有统计学意义(P<0.05)，表明King达标理论有助于改善乳腺癌术后DVT高危患者的心理。这主要是乳腺癌本身及术后DVT高危因素的存在，导致心理压力增加，易产生紧张、焦虑等负性情绪，影响治疗效果。本研究King达标理论通过护理目标的制定，采取针对性的干预手段对患者进行心理疏导，降低患者应激水平,调节人体的生理及心理神经机能[13],改善自我调节心理压力的能力，缓解病患心理压力及身心疲乏状态[14]。

生活质量是康复效果的直接影响因素。乳腺癌患者是一个特殊的群体，她们不仅要承受疼痛、肿胀、失眠、癌因性疲乏等身体上的疾痛，而在术后更是承受乳房缺失及术后并发症所带来的身体及心理不适，故导致乳腺癌患者生活质量急剧下降[15]。本研究结果显示，两组患者干预前FACT-B量表各项目评分差异均无统计学意义(P>0.05)。出院后6个月，达标组除社会/家庭状况外，其余各项评分均较干预前及常规组高，差异均有统计学意义(P<0.05)，这主要是基于King达标理论的应用，使患者、主要照顾者与护士建立了相互信任的关系，通过三者间的合作，共同实现健康教育目标。同时通过冥想训练，帮助病人从护士的沟通语言中，想象出一个温馨的情境，在这个情境中能重新审视自己，找回迷失的自己，从而帮助患者实现身心舒适度体验，最终提高病人的生活质量。

综上所述，King达标理论的运用可有效降低乳腺癌术后深静脉血栓高危患者DVT的发生率，减轻压力源，改善心理状态，提高患者生活质量。