埋藏式心脏复律除颤器预防心源性猝死研究进展

沈珈谊，刘 翀，韦铁民

心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）指心脏原因所致突然发生并迅速进展的自然死亡。流行病学调查研究显示，SCD发生率在欧美地区为50/10～100/10万，亚洲地区为37/10万～43/10万，我国为41.8/10万；我国每分钟有2人发生SCD，年发生率为54.4万，居全球之首，每天有近3 000例死于SCD[1]。SCD已成为心血管疾病患者头号杀手。

1 SCD发病原因

1.1 冠状动脉粥样硬化性心脏病

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是SCD最常见原因。慢性冠心病患者体力负荷加重，需氧增多，或冠状动脉栓塞或痉挛，供养减少，或发生急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），或长期动脉硬化致心肌纤维化，均可导致SCD发生。其中AMI是冠心病最严重表现，可造成严重心肌细胞代谢紊乱，从而引起心电活动不稳定及左心室重塑和神经激素改变，增加心律失常发生风险，20%以上AMI患者有心室颤动和持续性室性心动过速发生[2]。有研究报道SCD患者尸解发现陈旧性心肌梗死占比为40%～70%，新近心肌梗死仅为20%～40%[3]。因此，AMI后SCD发生概率明显增加。

1.2 心肌病

心肌病是一组由心脏结构改变和心肌壁功能受损所导致的心脏功能进行性障碍病变。其中扩张型心肌病是约10%成人SCD的病理基础。一项包含14篇文献1 432例扩张型心肌病患者的分析总结显示平均病死率为42%，其中28%为SCD，且通常归因于快速性心律失常[4]。肥厚型心肌病患者最常见死亡原因为SCD。Frommeyer等[5]研究表明，SCD受害者中19%存在左心室肥厚。另一项对254例肥厚型心肌病患者6年随访研究显示，SCD致死发生率为14%，肥厚型心肌病是35岁以下运动员最常见SCD原因，而35岁以上运动员最常见原因则为缺血性心脏病[6]。

1.3 心律失常

心律失常包括快速性心律失常、缓慢性心律失常。SCD发生机制中快速性心律失常（室性心动过速、心室颤动）最为多见。缺血性心脏病中20%～60%折返单行性室性心动过速作为起始心律失常，很难被耐受并可发展为心室颤动[7]。有研究显示晚期心力衰竭和非缺血性心肌病患者中，25%死于缓慢性心律失常[8]。此外，离子通道疾病（长Q-T间期综合征、短Q-T间期综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速等）患者也有一定的SCD风险。有研究表明精神压力会使心律失常恶化，甚至发生SCD[8]。

1.4 心力衰竭

慢性心力衰竭经有效治疗后血流动力学指标可达到稳定状态，而心力衰竭会导致心律失常和左心室射血分数（LVEF）偏低，因此患者临床症状虽有改善，但并不能改变远期预后。研究表明心力衰竭致死患者中47%为猝死[9]。心肌梗死、急性心肌炎、大块肺栓塞、心房黏液瘤和人工瓣膜栓塞均可引起急性心力衰竭，继而循环衰竭或继发性心律失常，导致SCD。研究表明急性心力衰竭患者发生SCD危险，比常人高6～9倍[10]。

1.5 先天性心脏病

先天性心脏病患者心脏增大、心功能不全、负荷过重，继而出现心力衰竭、心律失常等症状，最终导致死亡。Eisenmenger综合征是先天性心血管疾病发展到后期一严重表现，常导致SCD。Eisenmenger综合征患者妊娠期间和分娩后病死率可达30%～70%。法洛四联症、大血管转位和房室共同通道患者手术治疗后常出现致命性心律失常和猝死。

1.6 其他原因

其他如肿瘤、脑血管意外、肺动脉栓塞、神经-精神因素等，均可导致SCD。

2 SCD 预防

SCD防治的关键在于对心脏骤停及早救治，及时予以心肺复苏和体外除颤或心律转复。

2.1 埋藏式心脏复律除颤器

目前最为有效和可靠的预防SCD手段是植入埋藏式心脏复律除颤器（implantable cardioverter defibrillator，ICD）。高危患者一旦发生室性快速心律失常，可在数秒钟内转复为正常心律，不需要专门医护人员和其他医疗器械参与[11]。该研究成果已由多项前瞻性多中心随机临床试验研究所证实。DANISH研究主要终点结果显示，ICD植入组与无干预组患者SCD发生率比较，差异有显著统计学意义，ICD组全因死亡风险明显改善[12]。2016年美国心脏病学院（ACC）/美国心脏协会（AHA）/美国心力衰竭学会（HFSA）心力衰竭管理指南中详细阐释了ICD治疗适应证：对曾有心脏骤停、心室颤动或室性心动过速伴血流动力学不稳定患者需予二级预防，而一级预防对象为缺血性心脏病患者（AMI后至少40 d，LVEF≤35%，美国纽约心脏病协会（NYHA）分级Ⅱ级或Ⅲ级）和非缺血性心脏病患者（LVEF≤35%，NYHA分级Ⅱ级或Ⅲ级）[13]。

2.2 药物治疗

有研究显示长期服用Ⅰ类和Ⅲ类抗心律失常药物可增加患者死亡率或SCD发生率[14]，也有研究证实β受体阻滞剂和他汀类药物可降低SCD发生[15-16]。一项β受体阻滞剂治疗新近心肌梗死meta分析纳入24 298例患者，6年随访评价显示总死亡率下降25%～40%，SCD减少32%～50%。有研究对比分析AMI后5～7 d患者接受胺碘酮或安慰剂治疗的效果，结果显示胺碘酮与安慰剂相比明显减少了总死亡率和SCD发生率[17]。

2.3 射频消融术

SCD另一防治手段是针对室性心律失常予以射频消融术。随着该技术迅速发展，近年已应用于治疗SCD高危患者[18]。例如对ICD植入患者诱发心室颤动、室性心动过速的室性早搏进行消融，对Brugada综合征患者Brguada波进行消融，对急性心肌梗死后患者诱发心室颤动、室性心动过速的室性早搏进行消融。张瑞波[19]回顾性分析56例室性早搏患者接受射频消融术治疗并同时植入ICD，随访结果发现治疗后患者未再出现晕厥、室性早搏等情况，且ICD工作正常。蔺刘亚等[20]报道对接受射频消融术治疗的103例室性早搏患者进行24个月随访，结果显示其中100例均未发生心律异常现象。许多研究成果表明射频消融术治疗能减少甚至根治室性心动过速、心室颤动发生，起到降低SCD的作用[21]。目前射频消融术治疗SCD已有成功报道，认为可作为 ICD植入补充，但仍需进一步研究[22]。

2.4 危险因素防控

世界各国均意识到SCD这一公共健康问题的严峻性。因此防控高危人群危险因素，有助于降低SCD发生率。针对吸烟、缺乏体力活动、过重或过度肥胖、过大心理压力、睡眠不良等不良生活方式予以各种健康教育，进而提倡全社会戒烟、全民健身，普及心肺复苏方法，举办体外自动除颤器（automated external defibrillator，AED）应用培训等[23]。这些举措均有助于降低心血管疾病及SCD发生。

3 ICD植入预防SCD研究现状

3.1 国外研究现状

随着大规模研究结果发布，ICD植入已成为致命性心律失常高危患者一线治疗手段，其终止心动过速有效率高达99%。ICD植入预防SCD有效性已由多项临床研究证实。多中心ICD植入试验研究（MADIT）、多中心非持续性心动过速试验研究（MUSTT）结果均显示， ICD可显著降低 SCD发生率和总死亡率。抗心律失常药物与ICD对比试验研究（AVID）、加拿大ICD试验研究（CIDS）均发现，ICD在提高生存率方面优于抗心律失常药物，可使SCD相对风险下降约30%，LVEF＜26%患者获益最大，但LVEF＞35%患者则未显示更大益处[24-25]。ICD植入治疗SCD有效性已由多项询证研究证据支持，但也存在一些争议。

3.2 国内研究现状

目前为止，国内接受ICD植入治疗病例数量少，且以二级预防占绝大多数。早在2003年，吴清华等[26]就有关于ICD临床应用和随访观察的报道。臧小彪等[27]报道分析56例接受ICD植入患者，结果显示24 h窦性心搏RR间期标准差（SDNN）具有良好的预测早期ICD事件的价值，值得推广。华伟等[28]研究分析全国31家医院2005年1月至2006年12月植入ICD患者适应证，结果共纳入植入ICD高危SCD患者142例，其中符合2002年ACC/AHA/NASPE指南中ICD植入二级预防适应证患者121例（85.2%），符合一级预防患者仅15例（10.6%）。梁义秀等[29]报道单中心分析2006年至2011年214例植入ICD患者，年均植入例数逐年递增，50.5%患者属一级预防，仍以扩张型心肌病为主（占76.9%），冠心病所占比率为17.8%。一项包括20家大型三甲医院的注册研究对2013年5月至2015年11月共440例ICD植入患者进行分析，发现二级预防患者比例远大于一级预防患者[30]。殷康等[31]回顾性分析1996年12月至2015年9月北京阜外医院39例植入ICD患者，其中仅有5例（12.8%）患者发生AMI后2年内植入ICD。现阶段我国ICD植入适应证仍侧重于SCD二级预防，而对一级预防适应证患者ICD植入治疗有待加强。结合我国特殊国情，临床上筛选出更高危SCD患者予以一级预防意义重大。

4 结语

近年来我国心血管疾病防治取得长足进步和发展，心脏疾患治疗成功率大为改善，尤其是冠状动脉介入技术的进步大大降低了AMI死亡风险。但由于人口老龄化加速和冠状动脉介入术后存活患者心室重构和心功能持续恶化，SCD发生率呈逐年增加趋势。ICD植入是目前预防SCD最为有效和可靠的措施。国内ICD主要应用于心血管疾病高危人群SCD二级预防，一级预防仍有待改善。