介入栓塞治疗腹腔引流管损伤动脉出血1例

王 宾，林志东，王爱珠，文宠佩，王 勇，严阳刚

临床资料

患者女，68岁。主因反复腹痛腹胀伴腰背部疼痛1个月入院。查体示：皮肤巩膜无黄染，全腹轻压痛及反跳痛,胆囊未触及，墨菲氏征阴性。入院完善相关检查示：白蛋白25.1 g/L，白/球比例0.6，直接胆红素9.6 μmol/L；乙肝标志物阳性；上腹部CT增强及B超检查均提示肝硬化、门静脉高压及胆囊多发结石。既往乙肝病史20余年。入院诊断：①肝炎后肝硬化；②胆囊结石；③自发性腹膜炎。遂全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术后第1天，患者诉腹痛腹胀感，可耐受；第2天仍诉有腹痛。查体全腹软，有明显压痛及反跳痛。B超示腹腔积液（积血）较多，遂超声引导下右下腹再留置腹腔引流管一根，引出大量不凝血，考虑腹腔存在活动性出血。2次行腹腔镜探查术+中转开腹止血术，术中发现原胆囊动脉结扎夹下存在活动性出血，外科缝合止血处理。术后胆囊窝区腹腔引流管引出淡红色血水，右下腹引流管未见血性液引出。再次外科术后第3天拔除下腹部引流管。当晚患者出现胸闷，气促，腹痛伴腹胀，轻压痛及反跳痛，腹腔引流管突然引出约200 mL鲜红色血液，考虑仍存在活动性出血。急查血常规及凝血常规：血红蛋白78 g/L，血小板15×109/L；凝血酶原时间19.9 s，活化部分凝血活酶时间（APTT）85.5 s，纤维蛋白原（FIB）1.5 g/L。遂立即联系介入科在DSA下行腹腔干、肠系膜上动脉造影，均未发现明确出血征象；腹主动脉造影及右侧髂总动脉造影示右侧腹壁下动脉远端对比剂外溢。微导管超选后以明胶海绵颗粒及微弹簧圈栓塞后再造影示对比剂外溢消失（图1）。术后患者生命体征平稳并安全出院。

讨论

腹腔镜胆囊切除术后腹腔内出血是较为严重的并发症之一，相关文献报道其发生率为0.16%[1]，占所有并发症的16.67%。其原因多样，包括胆囊动脉出血、Calot三角血管出血、胆囊床出血、胆囊周围粘连组织出血及腹壁穿刺孔出血等。胆囊动脉出血最多，治疗多选择微创介入栓塞治疗[2]。但腹壁穿刺孔的出血也需格外警惕。腹腔引流管在腹部外科手术中应用较多，能减少或消除腹腔积液（积血），缓解术后腹痛，但如果放置不当，导致腹腔内出血等相关并发症亦有报道[3]。对于腹壁穿刺孔出血的治疗，采用外科缝合或介入栓塞均可达到肯定的止血效果[4]。

理论上腹腔引流管的穿刺孔亦可发生出血并发症，导致腹腔内出血或腹壁血肿。本例患者在原已拔除右下腹腔引流管埋置点发现对比剂外溢，结合全部手术过程，有理由相信，出血原因是右下腹腹腔引流管置管时损伤右侧腹壁下动脉所致，实属罕见。行腹壁下动脉栓塞成功止血。

腹腔镜术后出现腹腔内出血临床并不少见，其原因判断至关重要。腹腔镜再次探查止血[5]、动脉造影及介入栓塞都是有效的选择。