2019年版《中国急性胰腺炎诊治指南》解读

杜奕奇

0 引 言

急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)是消化系统常见的危重疾病，随着生活方式的西化(高脂饮食和酒精摄入增多)，我国AP的发病率居高不下，临床诊治和预防措施引起广泛重视。我国前一版由中华医学会消化病学分会胰腺学组制定的AP指南于2013年颁布[1]，紧接2012年的亚特兰大指南[2]，对于我国的AP诊治起到了重要的指导意义，尤其是AP三分类的指导原则已经被国内广泛接受并指导临床诊治。2019年11月，由中华医学会消化病学分会胰腺病学组牵头，推出了最新版的《中国急性胰腺炎诊治指南(2019年，沈阳)》(简称指南)，该指南由消化内科、胰腺外科、重症医学科、急诊科、放射诊断科及中医科等领域专家达成共识，从AP的病因和分类入手，针对AP诊断和治疗中的多个重要环节提出30条陈述意见[3]，充分体现了证据等级和专家共识水平，对总结近年来国内外AP的研究进展，提出有临床指导意义的条目有重要价值。本文就新版指南的更新要点做一简要阐述。

1 再次肯定了AP三分类的临床价值

AP的分类原则是开展临床诊治的重中之重，亚特兰大的轻症、中度重症和重症分类已经很好地解决了AP的临床分类问题，使得医疗资源和治疗重点得以关注中度重症和重症，从而带动了全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)拮抗、液体复苏和肠内营养等重要治疗措施的应用，使重症AP的救治成功率得以提高。从国内2013年之后关于AP治疗的文献回顾，上述三分类原则已经逐步被临床医师接受，广泛用于临床诊断和临床研究。本次指南的制定过程中，三分类的临床指导价值再次受到专家的肯定。

AP的分类是否越细越好值得讨论，近期有专家提出合并感染的重症或中度重症可以归入危重急性胰腺炎(critical acute pancreatitis，CAP)。尽管CAP的病死率高于中度重症和重症，但是其作为单独的AP分类尚值得商榷。原因包括：三分类是基于AP发病初期的临床表现判断，通常在起病1周之内就可以判断，但合并感染的AP通常在疾病的中后期出现，是基于AP并发症基础上的合并诊断，因此CAP的诊断时机与经典的三分类不同；尽管部分中度重症和重症在早期可能出现感染，这部分患者的病死率更高，但是医疗资源和救治措施应该已经集中于该类患者，再次分类的必要性略显不足；目前的临床证据表明，包含CAP的四分类原则在AP严重程度判断上尚未显现出显著优势，与三分类的分类效力总体相仿，仅在判断住院时间延长方面略优[4-5]。因此，本次指南中的第2条陈述提出CAP值得关注，并未改动AP三分类的基本原则，需要更多的临床研究加以证实。

2 充分强调了AP的高脂血症病因和医源性病因

既往国内的临床流行病学调查和指南，均提出我国AP的主要三大病因是胆源性、酒精性和特发性。随着AP流行病学依据的不断完善，以及高甘油三酯血症导致AP机制的不断阐明，越来越多的证据表明高甘油三酯血症已经跃居为AP病因的第2位。本指南在第3条陈述的内容中指出，当血清甘油三酯浓度≥11.3 mmol/L时，极易发生 AP；当甘油三酯<5.65 mmoL /L时，发生 AP的危险性减少。这为预防AP的发生提供了健康指导，为血脂的控制提出了明确的目标。

同时，指南还强调了医源性因素尤其是经内镜下逆行胰胆管造影(encoscopic retrograde cholangio-pancreatography, ERCP)相关并发症的预防，陈述意见第4条和第22、23条前后呼应，建议严格把控ERCP适应证，并对高危人群采取及时、恰当的措施加以预防，最大限度避免严重并发症的发生。事实上，对于ERCP相关急性胰腺炎(post-ERCP pancreatitis, PEP)的高危人群已有明确定义(女性、年轻人、奥狄氏括约肌功能障碍、既往AP发作史)，有效的预防措施已经明确[6](术前或术后即时应用非甾体类抗炎药物、术前大剂量生长抑素静滴、胰管短支架置入等)，本次指南的推出将有助于减少PEP的发生。

3 规范了局部并发症的名称

既往对于胰周液体积聚的分类和定义不太统一，尽管2012年的亚特兰大标准对于AP相关的胰周液体积聚定义作了说明，但是在国内的临床应用尚不普及，也在一定程度上造成学术交流的困扰。例如在开展临床研究或发表论文时相关概念仍沿用旧的名称(如假性囊肿被广泛应用但实际包含有坏死物成分的包裹)。为此，本指南进一步梳理了AP局部并发症的相关概念，并加以分类，有助于诊断名称的规范化。

针对AP不同时期的胰周积液加以分类，如急性期包括急性胰周液体积聚(acute peripancreatic fluid collection，APFC)和急性坏死物积聚(acute necrotic collection，ANC)两类，恢复期包括胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)和包裹性坏死(walled-off necrosis，WON)两类。其中PPC由APFC衍生而来，WON由ANC衍生而来，上述4种液体积聚形式都可以进展为感染性胰腺坏死。该分类原则不仅很好体现出AP随病程变化的不同转归，同时也为针对不同并发症采取相应治疗奠定了基础。例如ANC和WON因为含有胰周坏死组织，在治疗过程中更易出现感染、出血、胰瘘等并发症，在预防性使用抗生素的策略上也有不同(第20条陈述：对于中度重症及重症患者，在评估胰腺坏死范围的基础上，可酌情使用抗菌药物)。

4 规范了AP的诊断标准和分类依据

指南在第9条陈述意见中指出：“能反映AP严重程度的血清标志物包括CRP、尿素氮、肌酐、血钙和降钙素原等，对MSAP和SAP需加以监测”，上述指标的提出是基于判定AP严重程度的指标，对临床诊断有重要意义。并且紧接在第10条建议中明确了胰腺CT、磁共振胰胆管成像、超声内镜对于AP诊断的价值，分别对于明确病情严重程度和病因有指导意义。同时提出“改良的CT严重指数”是指导分类的重要依据，APACHEⅡ、BISAP、JSS、MCTSI等评分系统也有助于判断AP的病情严重度[7]。在上述基础上，指南提出应重视AP的完整诊断，包括AP的诊断、分类诊断、病因诊断和并发症诊断，为AP的病历信息系统完善提供了指导，有望用于新的疾病分类编码系统。

5 提出了液体复苏的指导策略

对于液体复苏治疗的焦点，停留在目标导向策略、复苏终点的设立和晶体液的选择3个方面。既往采用“控制性液体复苏”策略，但指南制定专家认为该策略在字面上容易引起歧义，虽可有助于纠正过度补液的措施，也可能会导致液体摄入不足。因此，在提出有效复苏终点的基础上，通过指南的第12-14条推荐意见，提出以尿量、平均动脉压、心率、尿素氮、红细胞压积共5个指标作为复苏成功与否的判断依据，充分体现出“目标导向治疗”的策略，对临床有较好的指导作用。

关于液体复苏晶体液的选择，既往有研究表明乳酸林格氏液较生理盐水更有优势。但本次指南经专家讨论后，对使用乳酸林格氏液或等渗盐水不做倾向性推荐，因为目前的临床证据尚不足以支持乳酸林格氏液较等渗盐水更佳[8]。但同时指出羟乙基淀粉可能增加多器官功能衰竭比例，故不推荐应用羟乙基淀粉作为胶体液应用于液体复苏。上述指导原则对于临床救治重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的补液措施起到了规范作用。

6 控制了连续性肾脏替代治疗的适应证

SIRS的持续存在是中度重症进展为重症的重要机制之一，因此如何控制SIRS相关的炎症、包括细胞因子的去除是AP治疗的重要环节。但是，目前国际上关于AP的诊治指南均未推荐针对SIRS的特异性措施。国内既往推荐腹腔盥洗策略控制AP的炎症和感染，但因为并发症较多而减少使用，逐步过渡为以连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy，CRRT)或连续血液净化(continuous blood purification，CBP)为主的模式。但无论CRRT还是CBP，目前的临床研究均较少，缺乏大样本RCT研究，并且CBP也可带来血源性感染和腹腔出血的风险。因此在本指南第15条推荐意见中提出“谨慎采用”，期待更多的临床研究来证实CBP在SAP治疗中的作用。

7 再次强调了肠内营养在AP治疗中的作用

在前一版指南中已经明确了肠内营养对于改善重症AP患者的肠黏膜屏障、减少并发症有积极作用，但是从目前国内应用的现状来看不容乐观。前期调研数据表明，国内在中度重症和重症中应用空肠营养的比例低于50%。主要原因包括：临床医师对于肠内营养的重要性认识不足，单纯认为其是解决患者营养措施而非重要治疗措施；部分基层医院缺乏放置空肠营养的条件(如缺少营养管、无X线引导设备、无床边胃镜等)；受国际相关小样本研究影响，过早拔除空肠管或开放饮食。

鉴于上述现状，本指南再次强调了空肠营养在AP治疗过程中的重要作用，通过推荐意见第17-19条，提出“对于中度重症及重症患者，推荐尽早实施肠内营养”。同时提出，肠内营养的途径以鼻空肠管为主，在可以耐受、无胃流出道梗阻的情况下采用鼻胃管营养或经口进食[9]，既体现出国际最新临床研究的结论，也为适合我国诊治现状提出了合理建议。

8 明确了胆源性胰腺炎的定义和急诊ERCP指征

胆源性胰腺炎在我国的发病较为常见，前期在指南的执行过程中，对于胆源性胰腺炎的处理指征把握不严，对于仅有胆囊小结石或胆总管可疑结石的AP病例早期实施ERCP、甚至在AP伴有大量胰周液体积聚的情况下开腹或腹腔镜摘除胆囊，有对AP病情造成“二次打击”的风险。有鉴于此，本指南推荐意见第22-24条针对胆源性胰腺炎的ERCP指征作了阐述，对不伴胆总管结石嵌顿或急性胆管炎的急性胆源性胰腺炎，不建议急诊行ERCP术。强调伴发胆总管结石嵌顿的患者，可以在24～72h内实施ERCP。

虽然本指南对于明确的胆囊结石引起的AP病例胆囊切除术建议“尽早”，但也做了详细的说明，国外建议在当次发病出院前完成胆囊切除术，但国内AP患者的病情不同，很多中度重症以上AP不适合立即实施胆囊切除术，建议与外科医师协商，在胰周渗出及积液稳定吸收的情况下，可在AP患者出院后1～3月实施胆囊切除术[10]。上述推荐意见既严格把握了胆囊切除的适应证，又能考虑到择期手术的时机，值得临床参考。

9 结 语

综上所述，2019版急性胰腺炎诊治指南的更新，依照了国内外最新的AP临床研究证据，结合我国AP诊治的现状和特点，条理更清晰，针对性更强。除了上述内容更新，指南在预防性抗生素使用、胰腺感染的微创治疗、中医药应用、疼痛管理等方面也提出了积极建议。相信随着新版指南的推广应用，对于我国AP诊疗的规范化和降低重症患者病死率会有重要意义。