身体关怀：医学关怀的终极使命*

陈培霆 刘 虹

1 身体关怀与医学关怀

1.1 由关怀向人文关怀递进

西方关怀思想可以追溯到亚里士多德的友爱观，强调友爱是个体之间以善意为基点的相互关爱，被视为关怀理论之源[1]。奥地利宗教哲学家马丁·布贝尔(Martin Buber)认为，当人们之间形成共生关系而不再是利用与被利用的关系时，人们置身于相互关怀的“我-你”关系中[2]。存在主义是关怀思想的哲学基础。德国哲学家海德格尔[3]认为：关怀是人对其他生命所表现的同情态度，是良心的根源，是生命最真实的存在。萨特的存在主义以“人的存在”为重心，强调人的价值，强调对他人的关心，强调要负有责任感。人本主义思潮是关怀思想的心理学阐述。马斯洛人本主义心理学提出需要层次论，将人看作是有着多层次需要、渴望关怀的人。关怀伦理学是关怀思想的伦理学解读。哈佛大学教授、女性主义关怀伦理学的奠基人卡罗尔·吉利根(Carol Gilligan)强调人是在相互关系中存在的，提倡通过关怀来减少伤害；提出关怀渐次由自我走向真善境界的三个阶段：一是对自我的关怀，二是对认识的人的关怀，三是对陌生人的关怀[4]。教育关怀理论是关怀思想的教育学篇章。美国教育哲学家内尔·诺丁斯(Neil Noddings)[5]认为关怀是一种生命状态：“关怀最重要的意义在于它的关系性。关怀是处于关系之中的一种生命状态；它最基本的表现形式是师生之间的一种连接和接触。一方付出关怀，另一方接受关怀。”

进入20世纪，西方思想家关怀思想的演进体现出结构化和整体化的特征，关怀被视为是对人存在和发展中所遇到的各种问题的关注、探索和解答，这些问题之间以图式的方式联系在一起，即是由多维度构成的整体结构。关怀的内涵在深度和广度上得到扩增，包括相互影响和相互作用的生存状况、价值层面、理想追求三个层面。这样的关怀，可谓之为“人文关怀”。“所谓人文关怀，确切地说，是对人的生存状况的关注，对人的尊严与符合人性的生活条件的肯定和对人类解放与自由的追求。对人的生存状况的关注，是从生活层面关注人；对人的尊严与符合人性的生活条件的肯定,是从价值层面关注人；对人类解放与自由的追求,是从理想层面关注人。”[6]总之，关怀的对象一开始就指向人，指向人的存在和发展的各种问题；随着关怀的人文意蕴越来越浓厚，“关怀”在认知和实践中向“人文关怀”递进，成为思想史发展的突出表征。

1.2 由人文关怀向身体关怀转向

17世纪～19世纪，以牛顿力学体系建立为标志，以经典力学、热力学和统计物理学、经典电磁场理论为支撑，经典物理学的大厦巍然耸立。人们为经典物理学的辉煌所倾倒，似乎可以凭借经典物理学洞悉、揭示、运用大自然的一切规律。科学俨然替代了宗教的位置，成为风靡一时的新宗教。有用性成为度量一切事物的准绳，实证主义方法君临人类认识领域，粗暴地放逐了形而上的哲学思想，心灵和身体感受的诉说被打入冷宫。

经过18世纪～20世纪的四次工业革命，生产过程依次实现了机械化、电气化、自动化和智能化，生产能力和效率迅猛提升。科学技术帮助人类获得了极大的物质文明成果，物质欲望成为生活的强劲动因，主体的人异化为工具，沦为利益的附庸。技术主义吞噬人类的情感和价值追求，迷失了自我的人类沉溺和依赖于技术、数字、符码。身体充满着苦闷、焦灼、孤寂、烦躁，身体间的相互理解、关怀和爱被相互提防、嫉恨、仇视甚至残杀所替代，拥有丰富物质生活的身体陷落于缺乏关怀的迷障。在这样的社会背景和思想语境下的医学，对身体的关怀边缘化、碎片化、片面化，整体的身体被裂解，淡出医学关怀的中心位置；诊疗疾病成为医学的使命和根本目的。面对医学的偏倚，一个历史的呐喊在传出：身体需要医学关怀！医学关怀的理念、认知和行为需要廓清、重建和升华。

人的存在和发展问题，本质上是身体的存在和发展问题。进入21世纪，身体哲学、身体关怀思想的影响在思想界、学术界乃至医学界逐渐扩展，为不同领域的学者所关注。法国哲学家莫里斯·梅洛-庞蒂(Maurice Merleau-Ponty)对身体存在、身体知觉、具身认知、具身感受、具身情绪和身体处境进行现象学解读，将人文关怀的意蕴提升到身体关怀的层面[7]。“身体是由躯体与灵魂、物性与神性、感性与理性、自然与社会等多维度构成的生命整体，身体是思维的存在，更是生活的存在。”[8]当我们说“人”或“生命”的时候，不一定是说“身体”；当我们说“身体”的时候，一定是说“人”或“生命”。因此，身体关怀概念比人文关怀概念的底蕴更为宽广，也更为深刻；“人文关怀”转向“身体关怀”具有必然的演进逻辑。

身体关怀是对身体整体状况的关注、关情和关爱。身体整体状况包括两部分内容，一是指躯体和心理的健康状况；二是指身体社会关系状况，如价值体现、责任担当、需要满足、自由追求等。各门学科如哲学、心理学、社会学、美学、教育学和医学等，从学理的视角研究人文关怀，有着不同学科角度和历史进程，但归根到底是指向对人的关怀，指向身体关怀。至此，西方关怀思想的演进由“关怀”向“人文关怀”递进，由“人文关怀”向“身体关怀”转向，呈现出逻辑与历史的一致。

中国的关怀思想在《老子》《论语》《孟子》等著述中均有表述，如孔子的“仁者爱人”蕴含的关怀思想影响深远；孟子的“老吾老，以及人之老；幼吾幼，以及人之幼”是中国古代关怀思想的闪光点。但总体而言，中国古代关怀思想包含于伦理道德思想之中，缺乏系统的、独立的研究；其特征是以忠孝人伦为核心、家国社稷为重点、君臣秩序为目的、愚民驭民为手段。道法两家和孔孟学说与封建皇权思想涉入过深，远离身体关怀追求自由解放的本质内涵。

1.3 由身体关怀向医学关怀迁移

医学是认知身体、研究身体、关爱身体的知识体系、技术力量和服务媒介。给予身体以医学关怀，是医学的内在本质。人存在于这个世界上的意义可以有许多，实现这些价值的条件也有许多，但最基本的意义和条件是身体的存在和健康；人在这个世界上不确定的事情有许多，但最确定的事情是身体会遭遇疾病和死亡。医学因与身体相伴而具有无与伦比的价值和重荷。获得医学关怀，是身体的基本需要。身体从它刚刚孕育于母腹之中开始，就受到了医学的关爱；医学迎接身体走进生命的曙光，医学护佑身体感受成长的暖阳，医学陪伴身体告别生命的晚霞。

医学是关爱身体的事业，在所有的职业中，唯有医学以身体关怀为己任。“医学关怀”的概念，必然蕴含着对身体整体的、全面的、多维的关注、关情、关爱。“医学关怀”是“身体关怀”在医学认知和实践中的迁移，是身体关怀的医学版。医学关怀是对患者的健康状况、身心疾患、身体感受、具身情绪和社会适应给予关注、关情、关爱的认知、情感和行为。医学人文关怀、医学技术关怀和医学服务关怀是医学关怀的基本形式。

1781年，康德提出“图式”这一哲学概念。他认为图式是学习者习得的知识结构[9]。英国心理学家巴特利特(Bartlett)赋予图式理论以现代含义：图式是指围绕某一个主题组织起来的知识单元的组织结构和表征方式，“这些知识单元不是个别成分单独地发生作用，而且使之组织并成为一个整体结构。”[10]医学关怀是具有“三维一体”特征的图式：“三维”是指医学人文关怀、医学技术关怀、医学服务关怀；“一体”是指医学关怀的三个维度构成的以医学人文关怀为纲、医学技术关怀为用、医学服务关怀为媒的整体结构。

2 医学关怀的理论纲领：医学人文关怀

2.1 医学人文关怀的显现

医学人文关怀是医学关怀的理论纲领和实践指南。医学人文关怀对身体的关注、关情和关爱，一是通过理论纲领形态显现的，如人文医学、医学伦理、医学法律、医患沟通等学科中的医学人文关怀的理论研究；二是通过实践指南形态显现的，如医院人文管理、医学伦理审查、医学专业态度规范、医学人文环境建设等医学人文关怀的实践行为。医学人文关怀包括基点、重点和顶点等不同层面的蕴含，呈现着由关怀的基点趋向顶点的发展轨迹。

2.2 医学人文关怀的基点

身体状况和生活质量关怀是医学人文关怀的基点。从希波克拉底时代一直到现代，医学的主要任务是致力于使患者摆脱躯体疾患的病痛。患者躯体健康关怀是医学人文关怀的基础理念，改善身体状况、提高生活质量是医学人文关怀的基本措施。躯体是身体的整体的物质构成，疾病是患者状况突出问题；关注、关心、关爱患者身体，认知病原体、症状、病灶是基础工作；研究这个病是否可治、关注检验报告上的客观数据、采用适宜治疗手段进行医学干预，是对疾患有效的控制和处理的基本步骤；减轻症状反应，提高生活质量，是医学关怀的基本手段。这些基点内容苍白无力软弱无效，则医学人文关怀无异于纸上谈兵。

2.3 医学人文关怀的重点

心理关怀和情绪关怀是医学人文关怀的重点。心理和情绪是身体之魂。心理和情绪严重持续异常是需要医学诊疗救治和医学人文关怀的身体危象。医学仅仅解决躯体病痛是远远不够的。身体是躯体和心理的统一体，疾病过程同时体现在躯体和心理两个方面。在躯体受到侵害的同时，心理亦遭受到恶性刺激，不良情绪笼罩患者身体，影响免疫功能状态。在不同的疾病过程中，心理疾患和躯体疾患的关系可能有主次地位的互换，但不可能是有无状态的取舍。心理问题和情绪问题直接关联着躯体问题的处理效果，心理和情绪是医学人文关怀的重要组成部分与重点内容。

2.4 医学人文关怀的顶点

终极关怀是医学人文关怀的顶点。终极关怀是彻底的关怀，是宗教、哲学、医学矢志不移追求的理想境界，也是医学的人文关怀的哲学形态。终极关怀最初是宗教学的范畴，触及心灵，超越世俗，延及永恒，充满魅力。医学终极关怀是对身体价值的高度体认，可以从知情同意、医患共同决策、医学目的和安乐死的讨论中看到医学终极关怀的曙光，看到医学敬畏身体，而不是身体乞怜于医学，医学是身体的仆人，而不是身体的主宰的体现。医学终极关怀，将身体存在与健康视为最终目的，医学本身退为手段，是医学人文的最高境界。

3 医学关怀的物质力量：医学技术关怀

3.1 医学技术是具身性的存在

身体的存在涉及的不仅仅是生物的进化，还有文化的进化、社会的进化和技术的进化。身体的存在不得不借助于医学技术关怀，身体是与医学技术共在的存在。直立行走与手的解放使得身体能够发明和发展技术，并在技术打造的世界中塑造身体自身。身体只能存在于自身之外的环境中；而技术，则是身体自身之外环境中的精灵。身体和技术一起从莽荒时代走向今天，缔结了一种相互作用的共生的“具身关系”；或者说，“具身关系”乃是身体与技术之间的最基本的关系。身体应该独立存在的命题只适合于自我意识。就整全性身体而言，身体也是技术性的存在。裂解身体与技术的关联，其实是裂解了身体与世界的关联。身体与技术共在的价值在于技术给予身体的关怀。技术主义将技术凌驾于身体之上，与其说是技术的异化，还不如说是对身体与技术具身关系认知的偏颇。

3.2 医学技术的人文特征

医学技术是人类为救治身体疾患而发明和发展的医学手段、方法和技能的总和。医学技术存在的价值是给予患者以技术关怀。医学技术是医学文化亮点，是科学技术、精神文化、社会历史在医学中的交集和融会。医学技术是当代医学的象征，重新铸造了医学的存在状态和存在方式。当代医学因为拥有高新技术而走向医学发展的高峰。医学技术有三大人文特征：首先，受制于医学伦理，只能在伦理范围内行走，并非技术可达就必达。其他行业是唯恐技术不达，倘若技术可达，必将发挥到极致，而医学技术不可以。其次，臣服于人类身体，只能为身体平衡态服务，并非再造或创造身体。其他行业是唯恐创造不力，倘若新物可得，必将替换至最佳，而医学技术不可以。最后，听命于医学人文，只能以关怀身体为使命，并非挟技术而谋钱财。其他行业是唯恐利润不丰，倘若可获暴利，必将无所而不为，而医学技术不可以。

3.3 医学技术是医学关怀的物质力量

医学技术是为患者健康而存在、发展的，归根到底，医学技术是医学关怀的物质力量，即所谓医学关怀以医学技术关怀为用。医学技术关怀是医学关怀的技术维度。医学技术关怀是以诊疗技术或疾病防控技术为手段，以保护身体、医治疾病、维系健康为内容的关怀形式。人类通过创造技术改变了自己，技术是人的本质要素之一；医学通过技术改变了医学，技术是医学的本质要素之一。从莽荒走来的医学，无法卸去现代技术重回神农尝百草和希波克拉底时代。适宜的医学技术，是医生救人性命的利器，是患者求生的最后一线希望。

当代医学技术不只是单纯的临床技能，它脱胎于工具中性的属性，与身体、生命、健康结缘，跃升到超越技术本身的人文境界和关怀语境，融人文与科学、工具与价值、理性与感性、目的与手段、理智与情感、求善与审美、创新与继承、医理与伦理等科学—人文因素为一体。医学技术与其他技术的根本区别就在于它是为关怀身体而存在的技术，在本质上是属于关怀范畴而不是工具范畴的，因此，医学技术不仅是医学实践的形式，更是无与伦比的生命价值和多维的集萃体。

3.4 医学技术关怀的价值

人文关怀是求善的形式；科技是求真的途径。医学的人文性质决定了医学技术关怀是求真与求善的统一,以求真为求善的手段、以求善为求真的目的，即医学技术是医学关怀的手段，医学关怀是医学技术的目的。医学技术的价值是指其发明和使用与身体的健康息息相关，这种解除病痛、挽救生命、排忧解难、造福众生的技术手段，从其本质而言，不仅仅是一种体现“真”的力量，更是一种体现“善”的力量：把医学技术关怀目的的实现和身体健康的增进作为发展医学技术的宗旨，在医学技术的运行过程中灌注和显示医学技术关怀价值；使追求医学技术的至臻至强服务于、融汇于维护身体健康的至善至美之中；使医学工具理性和医学价值理性协调一致、以医学价值理性统驭医学工具理性；使医学技术的应用满足身体健康需要、彰显医学技术关怀的独特价值。

解除病痛、挽救生命是医学技术居功至伟的价值体现。在很多情况下，有这项技术和没有这项技术的区别是：有，意味着生的光明；无，意味着死的黑暗。如果说有什么是人类社会最有价值的技术，那一定是解除病痛、挽救身体的医学技术。20世纪60年代之前，为了解决肝切除手术中肝脏出血的问题，采用低温麻醉法，在患者腹内放置冰水或将患者置入医学专用低温液中降低体温至32℃后再行手术。这种术式术后并发症高发，死亡率高，手术医生经常面对手术成功了但患者死亡的尴尬。吴孟超发明常温下肝门间歇阻断切肝法[11]，成功解决了术中出血问题，手术成功率90% 。进入21世纪，我国各种器官移植全面迅速发展，成为仅次于美国的器官移植第二大国。仅2015年，中国施行了1万多宗器官移植个案，占全世界的8.5%[12]。凭借类似常温下肝门间歇阻断切肝技术，医学挽救了成千上万患者的生命。这样的医学技术，是彻头彻尾至高无上的技术关怀、人文关怀、身体关怀、医学关怀。排忧解难、造福众生是医学技术惠及百姓的价值体现。在很多情况下，有这项技术和没有这项技术的区别是：有，意味着活得愉快；无，意味着活得苦恼。如果说有什么是人类社会最有价值的技术，那一定是排忧解难、造福众生的医学技术。在人类的自然生殖中，约有10%的夫妇不能正常孕育后代，不孕症药物治疗效果不甚理想，千千万万对夫妇，万万千千个家庭因此生活在苦恼之中。2010年10月4日，英国生理学家罗伯特·爱德华兹因在体外受精技术领域做出的杰出贡献而获得诺贝尔生理学或医学奖[13]。医学伦理学给这项充满关怀温度的医学技术点亮了绿灯。罗伯特·爱德华兹的体外受精技术(试管婴儿)步入临床之后，全世界诞生了 500 万个试管婴儿，几百万对夫妇实现了为人父母的夙愿，几百万个家庭充满了新生命带来的喜悦。这样的医学技术，是温暖人心造福社会的技术关怀、人文关怀、身体关怀、医学关怀。

医学技术关怀的实现的前提是医德引领下的医术进步，是价值理性主导下的技术理性的发展。远离医学人文和身体关怀，仅仅有诊断治疗的机械化、自动化、智能化的医学肯定不是一种好的医学。如今，医学技术异化被描述为伤害身体的异己力量，批判医学技术理性的话语冲淡了医学技术为身体带来更多选择的事实。可是，医学技术自己是登不上主宰地位的，它一直是某些价值主体实现某种目的的工具，其异化完全是人类价值选择的结果。

4 医学关怀的感受媒介：医学服务关怀

4.1 医学服务关怀的受众与内容

医学服务关怀是医学关怀的感性形式，是患者直接感受关怀的媒介形式。医学服务关怀的主体是医疗机构、公共卫生部门和卫生行政部门，对象包括现实的患者和潜在的患者，从某种意义上说，医学服务的对象是社会公众群体。医学服务关怀的目标提供人性化的就医服务、安全可及的公共卫生服务和惠民利民的卫生管理服务。医学服务关怀的实施面是患者身体和公众身体，是身体周期的全过程。

医学服务关怀的内容包括三个方面。一是医疗机构提供的医疗服务关怀，如诊疗、护理、保健、康复等内容；二是公共卫生部门提供的公共卫生服务关怀，如妇女产期保健、计划免疫接种和管理、儿童保健、慢性非传染性疾病的防控与管理、重点传染病、流行性传染病的防控、计划生育等内容；三是卫生行政部门提供的卫生管理服务关怀，如医疗卫生政策的制定和实施、医学诊疗和科研管理及医疗卫生机构组织行为的监控与调整等内容。

4.2 医学服务关怀的价值

提供具有整全性医学服务是医学服务关怀的价值所在。“整全性”中的“整”，是指对身体的整体性关怀；“整全性”中的“全”，是指对身体周期的全过程的关怀。整全性的医学服务是一体化、系统性、连贯性的医疗卫生服务，是对服务对象多维度、多层次、全过程的关注、关情、关爱。在整全性的医学服务境遇中，涵盖从孕育到死亡的全过程，健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复和临终关怀是一个有机关联的系统和整体，患者的身体整全性得到尊重，不再被分割、不再面对碎片化的服务。这就是医学服务关怀的真谛。

4.3 医学服务关怀的关键词

就医感受是医疗机构提供医疗服务关怀的关键词，体现为人性化就医环境的营造。医院是医疗服务的主要形式和场所，通过门诊流程改造、信息化预约平台建设、优化医院建筑布局，改善服务态度等途径，使患者远离嘈杂、生冷、繁琐、混乱，置身于安静、温馨、便利、有序的诊疗环境中，置身于有温度的医学服务关怀中。

安全可及是公共卫生部门提供的公共卫生服务关怀的关键词。卫生保健从妇幼保健、预防接种到养老服务，涉及身体成长过程的不同阶段；从慢病防控到流行性传染病的监控和应急处理，触及身体个体和身体全体乃至全社会全球的安全与稳定，公共卫生服务通过有力管控，使身体远离危情，置身于安全可及的生存环境之中。

惠民是卫生政策体现医学服务关怀的关键词。在我国现行体制下，卫生政策的关怀惠民力度是最强的。医学服务关怀的效果很大程度上取决于卫生政策的力度。通过加大国家卫生经费的投入、坚守医疗服务公益性质、推行全民免费医疗制度、分级诊疗制度、加强居民健康管理与健康保健事业建设，使全民置身于坚实有力、全覆盖的医学服务关怀体系之中。

在医学关怀的“三维一体”的图式中，医学人文关怀给身体以灵魂慰藉、医学技术关怀给身体以物质支撑、医学服务关怀给身体温暖感受，协同完成医学关怀这一医学的终极使命。