MR扩散加权成像在颈部淋巴结结核诊断中的价值

李宝学 沙晋璐 田葵 李政旻 余辉山 秦立新

颈部淋巴结结核发病率为肺外结核首位，在发达国家达到10%[1-2]，在我国占肺外结核的65.0%～85.5%[3-4]。最近10年，国内外虽有多篇关于颈部淋巴结结核的影像学分析研究的论文[3-9]，但均样本量较小，针对MR分析的报道较少，尤其对扩散加权成像(DWI)技术及表观扩散系数(ADC)特点的分析更少。笔者通过对132例颈部淋巴结结核患者的DWI及ADC资料进行研究，旨在发现其影像学特征性表现，以提升MR用于诊断颈部淋巴结结核的水平，发挥DWI序列在颈部淋巴结结核诊断中的作用。

资料和方法

1.研究对象：收集武汉市肺科医院2016年5月至2018年5月临床确诊为颈部淋巴结结核的132例患者作为研究对象，其中，男33例(25.0%)，女99例(75.0%)；年龄范围15～73岁，年龄中位数(四分位数)[M(Q1，Q3)]为27(22，48)岁；病程为14 d 至6年，病程M(Q1，Q3)为60(30，180) d。116例经手术切除淋巴结后病理检查、实验室检查确诊；16例因未达手术标准，经临床和影像学综合诊断，并经抗结核药物治疗有效而得到证实。收集研究对象临床信息，以及颈部淋巴结结核的淋巴结大小、数量、分布特点、MR成像信号特点及ADC值。

2.MR检查及扫描参数：采用Philips Achieva 1.5 T MR仪，扫描范围：从眶耳平面扫描至胸锁关节平面；扫描序列包括横断面快速自旋回波(TSE)序列T1WI、T2WI，横断面短时间反转恢复(short time inversion recovery，STIR)-longTE序列T2WI；冠状面STIR-longTE 序列T2WI；DWI序列：采用多扩散敏感系数(b值)0、200、500、1000、2000 s/mm2分别扫描，并自动形成ADC图，手动测量ADC值并取平均值。所有序列层厚6 mm，层距1 mm；所有图像数据进入工作站系统进行分析。

3.图像分析：所有图像由1名主任医师、2名副主任医师分别进行阅片，阅片参数包括：淋巴结T1WI、T2WI、DWI、ADC信号特点，淋巴结大小、枚数、分区，有无脓肿、钙化、周围水肿、融合、窦道形成；3位阅片者对所观察信息达成一致后并记录。

结 果

1.基本情况：132例研究对象中，76例并发肺结核，3例并发泌尿系结核，4例并发椎体结核，4例并发腋窝淋巴结结核；血红细胞沉降率(ESR)范围4.10～108.00 mm/1 h，M(Q1，Q3)为23.50(13.50，46.00)mm/1 h；结核抗体(TB-Ab)检测阳性17例，手术标本TB-DNA检测大于500 拷贝/ml者93例，涂片阳性者39例；结核菌素皮肤试验或结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)检测阳性者24例。

2.淋巴结结核分布特点：132例淋巴结结核患者中，MRI发现共有异常淋巴结2032枚，其中右侧1127枚，左侧905枚，淋巴结直径最大40 mm，最小11 mm，平均直径为(21.32±6.50)mm。按照文献[10-11]中影像学分区，共累及503例次，主要分布在第Ⅱ、Ⅳ区，具体见表1。按照影像学形态结合病理分为4期[6-7]，共累及292例次，Ⅰ期有100例次(34.25%)，Ⅱ期有71例次(24.32%)，Ⅲ期有71例次(24.32%)，Ⅳ期有50例次(17.12%)。132例淋巴结结核中，淋巴结成链状31例(23.48%)；淋巴结融合78例(59.09%)，淋巴结周围软组织水肿103例(78.03%)，窦道形成13例(9.85%)，脓肿50例(37.88%)，纤维硬结及钙化18例(13.64%)；手术后脓肿行标本细菌学、抗酸染色及基因检测，55例(41.67%)淋巴结并发其他细菌感染，3例(2.27%)结核分枝杆菌耐药。本组患者中多种影像学表现共存95例(71.97%)，其中Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期共存5例(3.79%)，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期共存10例(7.58%)，2种分期共存79例(59.85%)。

表1 研究对象颈部淋巴结结核影像学分区分布情况

3. MR表现特点：根据淋巴结结核临床分期不同，不同序列扫描MRI信号表现不同。双侧淋巴结呈多区分布，链状分布较为特征性。Ⅰ期有100例，DWI可清晰显示淋巴结内裂隙状低信号影，ADC图表现为稍低信号影(图1，2)。Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别有71例、71例、50例，实质部分在DWI时表现为稍高信号，ADC图表现为高信号；坏死区在DWI时表现为明显高信号，ADC图表现为稍高信号，病理检查显示为典型干酪性肉芽肿(图3，4)，MRI显示103例出现灶周水肿。窦道形成后，可见脓肿与皮外相通，脓肿区DWI呈明显高信号，实质部分与坏死区间可见环形低信号(图5)。部分颈部淋巴结结核痊愈后，纤维硬结灶及钙化灶表现为“四低”现象，即T1WI、T2WI、DWI、ADC图均为低信号。T2WI显示淋巴结结核病灶信号呈多样性，DWI可表现为明显高信号、稍高信号或低信号同时存在的现象，并可明确区分脓肿区、水肿区及累及器官和组织的程度(图6，7)。

在b值分别为0、200、500、1000、2000 s/mm2时，96例颈部淋巴结结核患者DWI序列随b值增加而信号逐渐下降(图8～12)，病灶区结构更清晰，呈“靶”征表现。其相应ADC值[M(Q1，Q3)]分别是0.935(0.787，1.504)×10-3mm2/s、1.254(0.970，1.565)×10-3mm2/s、1.039(0.769，1.290)×10-3mm2/s、0.842(0.625，1.193)×10-3mm2/s、0.687(0.337，0.859)×10-3mm2/s，5组ADC值比较，差异有统计学意义(H=34.16，P<0.01)，说明以b值为0、200、500、1000、2000 s/mm2分别行MRI-DWI序列扫描，图像ADC值有差异，DWI图像信号强度有差异。

讨 论

DWI是一种MR功能成像技术，其基本原理是利用水分子扩散特性进行成像，反映水分子在不同组织中扩散状态；水分子扩散快慢以ADC表达，ADC值越大，水分子扩散越快，失相位越明显，DWI信号越低，ADC图信号越高；反之，ADC值越小，水分子扩散越慢，失相位越小，DWI信号越高，ADC图信号越低。b值为扩散敏感系数，是反映水分子扩散运动敏感性的指标，b值越高，水分子扩散运动更敏感，理论上测量值就更准确；但随着b值逐渐增加，图像信噪比会逐渐降低，图像质量下降，故选择合适的b值需要依据不同场强、部位、目的而定[12-14]。

本研究以DWI、ADC图结合MR扫描基本序列对颈部淋巴结结核进行研究，不但能清楚显示淋巴结结核的分布、数目、大小、形态，与周围结构的关系，还能因DWI在脓肿方面的优势及ADC值特点，与淋巴结反应性增生、淋巴瘤、转移性淋巴结相鉴别。

图1，2 患者，男，38岁。MRI显示右侧颈部Ⅰ期淋巴结结核，DWI(图1)呈中间裂隙状信号影，周围高信号；ADC(图2)呈周围稍高信号，中间稍低信号 图3，4 患者，女，23岁，发现左颈部包块1年。MRI显示左侧颈部脓肿形成，DWI(图3)呈明显高信号，ADC(图4)呈稍高信号图5 患者，女，15岁，发现颈部肿大包块3个月，DWI图像。MRI显示窦道形成，脓肿与皮肤相通；DWI脓肿区呈明显高信号，实质区呈高信号，DWI清楚显示实质区、脓肿区及其之间环形低信号 图6，7 患者，女，43岁。图6为T2WI-spair序列，图7为DWI图像。双侧颈部淋巴结信号混杂，T2WI(图6)表现为高、等、低信号；DWI(图7)显示左侧异常淋巴结中明显高信号脓肿区、高信号实质区、低信号水肿区，其内可见流空血管影，右侧颈部异常淋巴结在T2WI(图6)序列边界模糊，在DWI(图7)序列可见清晰高信号淋巴结 图8～12 患者，男，31岁。图8～12的b值分别为0、200、500、1000、2000 s/mm2，MRI-DWI序列显示信号随b值升高而逐渐减低，并可见脓肿区结构更清晰，中央可见高信号，呈“靶”征表现

1.颈部淋巴结结核MR特征性影像学表现：(1)淋巴结结核数目多、分布广、形态多样，分布上以第Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ区易累及，其中，第Ⅱ、Ⅳ区尤甚，常呈双侧淋巴结链式分布，与文献报道一致[5-6]。淋巴结结核MRI表现的多样性主要由于淋巴结结核病程长，多个病理时期并存，故同一病例中MRI信号呈现多样性特点。纤维素增殖期[15]淋巴结单个较小，中间多呈“四低现象”，表现为T1WI、T2WI、DWI、ADC均呈低信号，以上MR特征性影像学表现，可作为与颈部淋巴结其他病原菌感染的重要鉴别依据。(2)淋巴结结核容易形成脓肿坏死、融合、窦道[16-17]，此征象可与淋巴瘤相鉴别。(3)淋巴结结核周围软组织容易肿胀。淋巴结结核病理上容易形成坏死、脓肿，包膜容易破溃并相互融合，淋巴结结核易于并发其他感染，对周围软组织浸润而形成肿胀，这也是感染性淋巴结炎特征性表现，可与反应性增生淋巴结、淋巴瘤、转移性淋巴瘤相鉴别。

2.颈部淋巴结结核DWI及ADC值的特征性表现：颈部淋巴结结核易于形成坏死、脓肿，坏死区为干酪样液化物质，因其炎症细胞及黏蛋白、脂质而使水分子扩散受限，在DWI上表现为明显高信号，这是淋巴结结核的主要表现形式[18]，依此特点可与转移性淋巴结坏死相鉴别[19-20]。同时，由于病程较长，其病理表现及含水量不同，DWI序列可表现为明显高信号、稍高信号或低信号等同时存在的现象。T2WI对病灶与水肿区均表现为高信号，故无法区分淋巴结结核融合病灶本身及累及范围，缺乏对病灶结构细节显示；而DWI可以明显区分水分子自由扩展与扩散受限，可以准确区分脓肿区、水肿区及累及器官、组织，为手术治疗提供确切的信息[17,21-26]。淋巴结结核坏死区在b值为0、200、500、1000、2000 s/mm2条件下扫描，5组ADC值比较，差异有统计学意义，DWI信号随b值增加而信号明显下降，环壁随b值增加而信号逐渐下降，这与肿瘤转移性淋巴结或淋巴瘤随b值增加而信号逐渐上升不一样[19-20]；但是，b值≥300 s/mm2时，方可消除血流灌注对DWI及ADC值的影响；而b值≥1000 s/mm2后，图像信噪比明显下降，影响对图像的观察[13-14]。本研究在设计时曾选用b值为100、200、300、400、500、600、700、800、900 s/mm2，因其差距较小，图像信号及ADC值间差别不大而未予采用。本研究显示，当b值为200或500 s/mm2时，DWI能清晰显示病灶内结构，信号与周围组织对比度好，故在行颈部淋巴结DWI而进行b值设定时，综合上述多类影响因素，b值可选择300～1000 s/mm2，可以得到满意的图像。文献[21，23，27-30]显示，恶性淋巴结ADC平均值最大为(1.07±0.29)×10-3mm2/s，最小为(0.74±0.11)×10-3mm2/s；反应性淋巴结增生ADC平均值为(1.22±0.23)×10-3mm2/s；正常淋巴结ADC平均值为(1.29±0.12)×10-3mm2/s；淋巴瘤ADC平均值为(0.86±0.23)×10-3mm2/s。本次研究所得淋巴结结核ADC值数据，也许可作为与其他颈部淋巴结病变相鉴别的参考量化指标。

综上所述，颈部淋巴结结核DWI有很多特异性的征象，在常规T1WI、T2WI的基础上，运用DWI及ADC值可为清晰显示淋巴结结构、诊断及鉴别诊断、抗结核药物治疗前后进行疗效评估提供重要信息。所以，MR常规序列扫描结合DWI及ADC值是十分有价值的检查方法。