延时扫描对肝硬化患者肝脏增强CT检查中动脉期时相的影响

曹宇 何其顺 郭雅雯 王新宇 姚升娟 张晨

摘要：目的  探讨延时扫描对肝硬化患者肝脏增强CT检查中动脉期时相的影响。方法  选取2018年5月～2019年5月我院确诊为肝硬化且疑有门脉高压征象患者200例，按照随机数字表法分为5组，A组延时5 s、B组延时12 s、C组延时14 s、D组延时16 s、E组延时18 s，每组40例。均使用自动追踪触发扫描技术，选取膈顶上2 cm水平的降主动脉为监测点，门静脉期均于动脉期结束后48 s进行扫描，比较五组动脉期图像和门脉期图像评分、动脉期（肝固有动脉、肝实质、门静脉主干）和门静脉期（肝实质）强化CT值。结果  B、C、D、E组动脉期图像和门脉期图像评分高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;B、C、D、E组动脉期图像和门脉期图像评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。B、C、D、E组动脉期中肝固有动脉、肝实质、门静脉主干CT值高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;五组动脉期中肝固有动脉、肝实质、门静脉主干及门静脉期中肝实质CT值比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  肝硬化患者腹部增强CT扫描中，利用自動追踪触发扫描技术，触发阈值达到120 HU后，延时12～18 s进行扫描，可获得满意且更利于诊断的动脉期图像。

关键词：延时扫描;肝硬化;增强CT;动脉期

中图分类号：R81                                  文献标识码：A                                    DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.01.053

文章编号：1006-1959（2020）01-0161-04

Effect of Delayed Scanning on the Phase of the Middle Arterial Phase

of Liver Enhanced CT in Patients with Cirrhosis

CAO Yu，HE Qi-shun，GUO Ya-wen，WANG Xin-yu，YAO Sheng-juan，ZHANG Chen

（Department of Radiology，Tianjin Second People's Hospital，Tianjin 300070，China）

Abstract：Objective  To investigate the effect of delayed scanning on the phase of the middle arterial phase of liver enhanced CT in patients with cirrhosis. Methods  200 patients with cirrhosis and suspected portal hypertension were diagnosed in our hospital from May 2018 to May 2019. They were divided into five groups according to the random number table method， with a delay of 5 s in group A and a delay of 12 s in group B，group C delayed 14 s， group D delayed 16 s， group E delayed 18 s， 40 cases in each group. All used auto-tracking triggered scanning technology， and the descending aorta 2 cm above the diaphragm was selected as the monitoring point. The portal vein phase was scanned 48 s after the end of the arterial phase. The five groups of arterial images were compared with the portal phase image scores and arteries. Enhanced CT values during the period （propria hepatic artery， hepatic parenchyma， portal vein） and portal vein （hepatic parenchyma）. Results  The scores of arterial and portal vein images in groups B， C， D， and E were higher than those in group A，the differences were statistically significant （P<0.05）;There was no significant difference in the scores of arterial phase and portal phase images in groups B， C， D， and E （P>0.05）. CT values of the hepatic arteries， hepatic parenchyma， and portal vein trunk in the arterial phase of groups B， C， D， and E were higher than those in group A，the differences were statistically significant （P<0.05）; There were no significant differences in CT values of the hepatic artery， hepatic parenchyma， portal vein trunk， and hepatic parenchyma during the arterial phase between the five groups （P>0.05）. Conclusion  In the enhanced CT scan of the abdomen of patients with liver cirrhosis， the automatic tracking trigger scan technique is used. After the trigger threshold reaches 120 HU， the scan is delayed for 12-18 s to obtain a satisfactory and more useful diagnosis of arterial phase images.

Key words：Delayed scan;Cirrhosis;Enhanced CT;Arterial phase

随着多层螺旋CT影像诊断准确性的不断提高，增强CT对肝脏检查已经成为诊断肝硬化、肝癌等疾病的主要检查手段[1]。在肝脏CT增强中，动脉期相增强准确的扫描时间确定，可以为早期肝癌诊断提供重要依据[2]。但肝硬化患者动脉期增强效果不仅受到年龄、性别、体重、肝硬化程度等因素影响，还与增强检查时对比剂浓度、注射速度、剂量、延时扫描时间等因素密切相关，既往虽有较多关于这些因素的研究报道，但针对肝硬化患者动脉期延时时间正确选择的报道较少。基于此，本研究主要探讨延时扫描对肝硬化患者肝脏增强CT检查中动脉期时相的影响，现报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料  选取2018年5月～2019年5月天津市第二人民醫院确诊为肝硬化且疑有门脉高压征象患者200例，患者均知情同意并签署知情同意书。按照随机数字表法分为5组，A组延时5 s、B组延时12 s、C组延时14 s;D组延时16 s，E组延时18 s，每组40例。A组男25例，女15例;年龄61～72岁，平均年龄（67.81±6.52）岁;BMI 22.12～25.45 kg/m2，平均BMI（22.56±3.08）kg/m2。B组男27例，女13例;年龄64～72岁，平均年龄（68.32±4.92）岁;BMI 21.12～27.45 kg/m2，平均BMI（23.26±4.75）kg/m2。C组男28例，女12例;年龄62～72岁，平均年龄（67.31±5.12）岁;BMI 20.12～28.45 kg/m2，平均BMI（23.26±4.75）kg/m2。D组男26例，女14例;年龄63～71岁，平均年龄（66.32±4.82）岁;BMI 19.12～27.45 kg/m2，平均BMI（23.23±4.71）kg/m2。E组男25例，女15例;年龄64～73岁，平均年龄（69.33±5.23）岁;BMI 18.12～26.45 kg/m2，平均BMI（21.26±5.20）kg/m2。五组性别、年龄、BMI比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准  纳入标准：①符合肝硬化的临床诊断;②超声和CT平扫检查示肝脏整体密度不均，边缘形态欠光滑，肝容积略缩小，脾脏略有增大，疑具有门脉高压征象，且需明确肝硬化诊断。排除标准：①合并心、脑、肾功能异常疾病者;②合并恶性肿瘤者;③存在认知及精神障碍者。

1.3方法  采用飞利浦Philips公司Ingenuity Core 128排螺旋CT机进行检查。扫描检查范围从膈顶至双肾下极，扫描设置参数如下：管电压：120 kV、管电流：自动毫安技术、扫描层厚5 mm、重建层厚3 mm、螺距：0.953。患者禁食4 h以上，并于检查前口服750～1000 ml水做为胃肠道对比剂。采用Mallinckrodt高压注射器通过静脉在肘部正中位置注射非离子型造影剂欧乃派克（350 mgI/ml），注射速率为  3.7 ml/s，注射剂量为1.5 ml/kg。采用自动追踪触发扫描技术，选取膈顶上2 cm水平的降主动脉为监测点，触发阈值设为120 HU。A组在达到阈值后5 s进行动脉期扫描，B、C、D、E组分别在达到阈值后12、14、16、18 s后进行动脉期扫描。五组受检者门静脉期均于动脉期后延时48 s扫描，窗宽：245 HU，窗位：  50 HU。

1.4定性分析  将五组图像传输至工作站，关闭影像四角相关信息，由2位具有十年以上影像及放射诊断实际经验的高年资医师对图像进行质量评分。肝脏动脉期影像的评判标准[3-5]：肝实质密度轻度强化、肝门静脉已显示、肝静脉无强化、课件肝内的小动脉显影明显、腹主动脉明显强化;评分标准：4分表示完全符合者，完全能满足诊断;3分表示1项不符合者，尚且可以满足诊断;2分表示2～3项不符合者，不能满足诊断需求;1分表示3项以上不符合者，完全不能满足诊断需求。

1.5定量分析  将五组CT平扫及增强的图像进行测量。测量方法：测量动脉期肝固有动脉（肝固有动脉近、中、远三段处，取平均值）、门静脉主干、肝实质（取肝门水平层面左外叶、方叶、右叶三处，取平均值）的CT值及门静脉期肝实质的强化CT值（门脉期CT值减去平扫CT值，取肝门水平层面左外叶、方叶、右叶三处CT值的平均值）。为避免其他影像，取同一个层面、同一个部位的各个期图像测量。同时测量时避开血管、胆管或胰管及肋骨呼吸等可引起的伪影干扰。

1.6统计学方法  采用SSPS 25.0统计软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料以[n（%）]表示，两组间比较采用？字2检验，多组间比较采用方差分析。定性分析评价指标采用Kruskal-Wallis非参数检验方法，定量分析的评价指标采用单因素方差分析，组间两两比较采用SNK方法。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1五组动脉期影像质量比较  B、C、D、E组动脉期图像和门脉期图像评分高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;B、C、D、E组动脉期图像和门脉期图像评分比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2五组动脉期和门静脉期CT值比较  B、C、D、E组动脉期中肝固有动脉、肝实质、门静脉主干CT值高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;五组动脉期中肝固有动脉、肝实质、门静脉主干及门静脉期中肝实质强化CT值比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表2;A、B组动脉期和门静脉期增强CT图像见图1、图2。

3讨论

肝脏为人体内供血最丰富的器官，肝硬化导致的门静脉系统的扩张、门静脉高压、大量侧支循环的建立、门-体分流和脾脏肿大引起的“漏血”现象可以减少到达肝脏的对比剂量，影响肝实质的增强[6]。同时，由血管收缩剂血管和毛细血管扩张的敏感性降低，引起肝脏和外周动脉血管扩张剂降低了循环中有效的血容量;另外，钠水潴留和血浆容量增加将造影剂稀释到体循环中，进一步影响了肝实质的图像增强。在肝动脉的早期扫描，因对比剂进入肝实质较少，病变强化特点表现不充分;而动脉期过晚扫描，肝实质强化过于明显，也会影响病变特征的表现，从而影响对疾病的诊断[7]。肝脏的多数肿瘤为动脉供血，动脉期肿瘤增强的增加与周围肝实质明显不同，易于诊断，因此，CT影像最佳诊断期相为动脉期[8]。大多数肝细胞癌于动脉期强化，诊断明显高于其他期，甚至有些病灶仅动脉期可诊断，因此合理设置动脉期扫描时间，可有效提高病灶检出率。

影响CT动脉期增强效果的因素包括延时时间、对比剂注射速度、剂量、浓度等。目前，多层螺旋CT肝脏增强扫描已广泛用于肝硬化以及肝脏占位病变的检查，扫描期相曝光时间的正确设定，对病变的正确显示尤为重要[8]。由于肝硬化患者的扫描时间不同于正常人的扫描时间，尤其是对动脉期的时间如何正确把握，对病变的显示更加重要。Ichikawa T等[9]通过比较不同造影剂注射率对造血肝癌的诊断效率，结果获得3～5 ml/s的注射流速对肝癌的诊断具有较高的特异性和阳性预测价值。然而，关于最佳注射率仍存在争议，特别是对有肝硬化背景的患者。假阳性率降低了特异性及MDCT肝脏增强扫描对病变检查的价值[10]，因此，并非注射速度越高，效果就越好。本研究采用3.7 ml/s速度，既可以到达满意的图像，又可以防止对比剂外渗等不良反应的发生。同时，为了尽可能消除潜在的个体差异对结果的影响，采用了每公斤体重计算比剂剂量法，以1.5 ml/kg进行检测。另有研究表明[11]，高浓度的对比剂有助于小肝癌的检出，因此本研究选用350mg I/ml的浓度。

本研究结果显示，B、C、D、E组动脉期图像和门脉期图像评分高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;B、C、D、E组动脉期图像和门脉期图像评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）;B、C、D、E组动脉期中肝固有动脉、肝实质、门静脉主干CT值高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）;五组动脉期中肝固有动脉、肝实质、门静脉主干及门静脉期中肝实质CT值比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明A组达到阈值后延时5 s进行动脉期扫描，刚好是患者完成屏气过程（同时尚有设备的准备）的最短时间，但是此组所获得的图像对于肝硬化患者而言多为动脉早期图像，对比剂注入后延时时间较短，肝内小动脉没有显影，肝实质及门静脉没有或很少强化，不利于具有动脉期显影特征的病变诊断。B、C、D、E组由于给肝脏对比剂注入的时间，所获得的图像各方面强化效果都有提高，五组门静脉期评分接近，均满足临床诊断要求。以上时间点的选择是临床工作中可应用时间段内选用最多的时间点，以此来代表某一时间段的使用效果。通过常规扫描时间（A组）和延时组（B、C、D、E组）的对比研究，获得了针对肝硬化患者适宜的动脉期延时扫描时间，确保了该部分患者CT影像诊断的准确度，即肝硬化患者行腹部增强CT检查时，当对比剂浓度为350 mg I/ml，注射速度为3.7 ml/s，按1.5 ml/kg体质量计算，在阈值达到120 HU时延时12～18 s进行扫描，可获得满意且利于诊断的动脉期强化图像。

综上所述，肝硬化患者腹部增强CT扫描中，利用自动追踪触发扫描技术，触发阈值达到120 HU后，延时12～18 s进行扫描，可获得满意且更利于诊断的动脉期图像。但具体到肝硬化伴不同程度的门脉高压症状患者对时间的影响还需更进一步研究。

参考文献：

[1]刘攀，钟朝辉.腹部增强CT扫描中准确把握肝脏动脉期时相的临床应用研究[J].临床和实验医学杂志，2015，14（5）：413-415.

[2]程明，陈文军，赵新宇，等.正常肝脏和肝硬化门静脉高压患者CT增强扫描参数研究[J].中国中西医结合影像学杂志，2015，13（2）：138-140.

[3]Zhao X，Shao Z，Zhang Y，et al.Diagnostic advantage of 64-slice spiral CT angiography in preoperative diagnosis of anomalous pulmonary venous connection[J].Int J Clin Exp Med，2017，10（12）：16283-16291.

[4]曹学胜.双源CT双能量虚拟平扫与常规扫描在三期肝脏疾病患者中的应用对比研究[J].影像研究与医学应用，2017，1（11）：56-57.

[5]赵虹，周康荣，严福华.多层螺旋CT肝脏多期扫描对肝细胞癌检出的初步评价[J].中华放射学杂志，2003，37（8）：747-750.

[6]胡敏霞，赵心明，宋俊峰，等.64层螺旋CT腹部扫描参数优化的初步研究[J].中华放射学杂志，2011，45（3）：264-269.

[7]刘文娜，郝婷婷，王剑，等.64层螺旋CT门静脉造影对肝硬化患者肝功能分级和食管静脉曲张破裂出血的预测价值[J].实用肝脏病杂志，2014（3）：283-286.

[8]郑超，刘惠敏，刘志鹏，等.CT增强扫描不同造影剂注射速率对肝脏动脉期增强效果的影响[J].中国基层医药，2015（21）：3238-3240，3241.

[9]Ichikawa T，Nakajima H，Nanbu A，et al.Effect of injection  rate of contrast material on CT of hepatocellular carcinoma[J].Am J Roentgenol，2006，186（5）：1413-1418.

[10]Tang W，Nie Z，Fan W，et al.Diagnostic Value of 128-slice Spiral CT Combined with Virtual Colonoscopy for Colorectal Cancer[J].Current Medical Science，2019，39（1）：146-152.

[11]Li J，Li X，Weng J，et al.Gd-EOB-DTPA dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging is more effective than enhanced 64-slice CT for the detection of small lesions in patients with hepatocellular carcinoma[J].Medicine，2018，97（52）：e13964.

收稿日期：2019-07-11;修回日期：2019-07-29

編辑/杜帆