直肠癌低位前切除术后吻合口狭窄诊治进展

张念杰，陈晓娇，程家平

(遵义医科大学附属医院胃肠外科，贵州 遵义563000)

随着人们生活水平的提高，结直肠癌的发病率逐年增高，目前结直肠癌已经成为世界上发病率第三的癌症，直肠癌约占结直肠癌的60%，以中低位直肠癌为主［1-3］。随着腔镜技术的发展及患者对术后生活质量要求的提高，保留肛门的直肠低位前切除术得到了广泛使用，虽然直肠低位前切除术改善了低位直肠癌患者术后的生活质量，但与手术相关的并发症较多，如吻合口瘘、吻合口出血以及吻合口狭窄(anastomotic stricture，AS)等是具有潜在致死性风险的术后并发症［4］。吻合口瘘及吻合口出血是术后早期并发症，早期即可出现相应的临床表现，应及时处理防止病情进一步加重，而AS 发生的时间相对较晚，狭窄逐渐加重至一定程度后才可表现出相应临床症状，严重影响患者术后的生活质量，症状严重者可发生急性肠梗阻，危及生命。由于AS 的发病率偏低，所以目前对于AS 发生的病理生理机制尚不完全清楚，国内外文献报道较少，对于AS 并没有足够重视，诊断标准并未统一，虽然有多种治疗方式，但尚缺乏规范的临床诊断和治疗共识。现就直肠癌术后AS 的诊断及治疗进行综述。

1 直肠癌低位前切除术后AS 的原因

AS 为直肠癌术后发生时间较晚的并发症之一，可造成患者排便不畅、便频、腹痛，严重者可出现急性肠梗阻，处理棘手且严重影响患者的生活质量。AS 的发生主要与吻合口瘘、术前及术后放疗、肿瘤下缘距肛缘距离、预防性造口、圆形吻合器的使用及患者自身因素有关［5］。

1.1 吻合口瘘及术前、术后放疗 吻合口瘘是胃肠道吻合术后严重并发症之一，严重者甚至可以导致死亡，Sartori 等［6］与Guyton 等［7］认为吻合口瘘发生后愈合过程中的瘢痕形成是引起AS 的主要原因，吻合口瘘发生时持续的炎症使胶原蛋白过量产生、成纤维细胞和平滑肌细胞重塑不良，从而造成AS。一些在放疗后行手术治疗的患者会出现AS 和肠腔管壁僵硬等症状，Zhu 等［8］研究发现，放疗会引起肠壁血管损伤、缺血和纤维化，从而导致AS 的发生。放疗容易造成放射性肠炎，增加直肠癌术后吻合口瘘的发生率，吻合口瘘发生后进一步引起AS，且研究表明术后放疗患者AS 发生率高于未行放疗的患者［9-10］。放疗还可以使组织学改变，如引发闭塞性动脉内膜炎、组织缺血和坏死、黏膜下胶原沉积等，这些变化可造成肠壁纤维化和狭窄的形成［11-12］。因此，对于患有吻合口瘘及术前、术后行放疗的患者，应警惕AS 的发生。

1.2 肿瘤下缘距肛缘距离及预防性造口 直肠肿瘤位于盆腔，手术时操作空间狭小，可能导致肠管游离长度不够，且肠管重建后吻合口张力与血运障碍会严重影响吻合口的愈合，导致吻合口处形成瘢痕，瘢痕挛缩可引起AS，研究表明吻合口位置越低，AS发生率越高［13］。对于具有肿瘤位置较低、年龄大、营养状态差等高危因素的患者，为了减少术后吻合口C 级瘘的发生，手术同期需行预防性转流［14］。Kumar 等［15］认为行预防性造口的患者，吻合口因长期无粪便通过处于废用状态，容易发生狭窄。

1.3 圆形吻合器的使用及患者自身因素 直肠肿瘤切除后一般采用圆形吻合器行端端吻合，与直线切割吻合器相比圆形吻合器的狭窄发生率更高［16］。使用圆形吻合器吻合肠管时，由于将肠管端对端进行吻合，在吻合口处可形成环形“膜”，且圆形吻合器的直径越小发生环形“膜”的可能性越大［17］。因此，使用圆形吻合器时，应在肠腔允许的范围内使用较大的圆形吻合器，降低AS 的发生风险［18］。研究表明男性患者AS 的发生率高于女性患者，由于男性患者的骨盆相对狭小，术中进行肠管游离及吻合的难度较大，肠管重建后吻合口张力较高，故发生AS的概率较高［5］。经常吸烟的患者，因小动脉管壁硬化血管容易挛缩，使组织血流减少、细胞缺氧，吻合口因缺血、缺氧发生愈合障碍，易导致吻合口瘘或AS［19］。因此，对于具有AS 高危因素的患者，应注意术后有腹痛、腹胀及排便困难等症状，警惕AS 发生。

2 AS 的诊断

研究表明，AS 的发生率为3%～30%，但由于没有统一的诊断标准，所以文献报道中AS 的发生率差别较大［20-23］。目前，AS 没有明确的定义，通常认为肠腔直径缩小阻止粪便“正常通过”即可诊断为AS，但“正常通过”也缺少明确的定义。Bannura 等［24］和Polese 等［25］将AS 定义为吻合口不能通过直径为19 mm 的结肠镜，而Placer 等［26］和Sartori 等［6］则将AS 定义为吻合口无法通过直径为12 mm 的结肠镜并出现梗阻相关临床症状的疾病。目前为止，国内外对于直肠癌术后AS 的诊断标准仍未完全统一，这也是导致文献报道中AS 的发生率差异较大的主要原因。

由于部分低位直肠癌患者在手术同期还做了预防性转流，且无转移性造口与有转移性造口的患者临床症状不同，因此对AS 的诊断应分为无转移性造口的AS 和有转移性造口的AS 两种情况。既往的文献报道中主要针对无转移性造口的AS 患者，诊断标准也主要按照无转移性造口的患者所设定［6，24-26］。

对于无转移性造口的患者，吻合口发生狭窄后患者会出现腹痛、腹胀及排便不畅等不完全性肠梗阻症状，所以结合相关文献报道，对于无转移性造口的患者若符合以下症状即可诊断AS(必须具备第3 条):①患者出现排气、排便时腹部胀痛、大便变细及排便困难等症状;②位置较低的AS 在行肛门指诊时可触及明显的狭窄环，指尖不能通过狭窄处;③肠镜检查发现吻合口处肠壁增厚、有瘢痕形成，且12 mm直径的结肠镜不能通过吻合口;④CT 等影像学检查提示AS，同时近端肠管有不同程度的扩张、增厚等改变;⑤肠镜、盆腔磁共振成像、上腹部CT、血清癌胚抗原、糖类抗原199、糖类抗原125 等检查排除肿瘤复发及转移的可能［5-6，20］。

有转移性造口的患者，由于粪便已经转流，所以吻合口出现狭窄后不会出现相应的临床症状，大部分患者在进行造口还纳前行钡灌肠造影及肠镜等检查时才发现存在AS。故对于有转移性造口的患者，在术后随访过程中应重视肛门指检，通过肛门指检不仅可初步判断有无肿瘤复发，还可判断是否存在AS，从而在进行造口还纳前对AS 进行处理。

3 AS 的治疗

AS 患者在进行治疗前，需完善肠镜、盆腔磁共振成像、腹部CT、血清癌胚抗原等检查，对狭窄程度、是否存在肿瘤复发转移等情况进行评估，根据患者有无转移性造口及肿瘤复发制订不同的治疗方案。目前，针对低位直肠癌术后AS 患者主要的治疗方式有机械扩张、内镜下球囊扩张、内镜下支架置入及内镜下狭窄切开、开腹手术切除狭窄并重建消化道等。

3.1 机械扩张治疗 位置较低的AS 可先进行机械扩张，Sloane 等［27］认为低位直肠AS 可通过机械扩张得到缓解甚至解除狭窄，其中手指扩肛是最简单、最常用的机械扩张方法，但需长期坚持才可缓解。贾文焯等［28］认为手指扩肛应该在术后1 个月后开始，每1 ～2 周扩肛1 次，持续3 ～6 个月，防止狭窄的再次发生。所有AS 患者均可先尝试手指扩肛，若狭窄无明显缓解，应进一步选择其他方式治疗。进行手指扩肛后应注意指套有无血染，若吻合口撕裂出血应及时行内镜下止血或经肛门镜直视下止血。

3.2 内镜治疗 内镜治疗主要包括内镜下球囊扩张术、内镜下支架置入术及内镜下吻合口切开术。内镜下球囊扩张术更为简单、安全，内镜下支架置入术存在支架移位及脱落的风险，内镜下吻合口切开术是相对微创的治疗方式，通过放射状切开或者环形切除吻合口周围狭窄的瘢痕组织，达到解除狭窄的目的。

3.2.1 内镜下球囊扩张术 对于部分吻合口位置较高、手指不能触及吻合口的患者，可通过内镜下球囊扩张的方式进行治疗，在患者全身麻醉后使用直径为26 mm 的球囊在内镜下对狭窄的吻合口扩张5 min，以到达扩张狭窄环的目的［22］。内镜下球囊扩张术对患者损伤较小，是一种相对安全的治疗方式［29-31］。Kwon 等［32］研究发现，94 例结直肠癌术后发生AS 的患者行内镜下球囊扩张的成功率为59%(55/94)。Araujo 等［33］发现在24 例直肠癌术后AS患者中，通过球囊扩张成功92%(22/24)且无手术相关并发症发生，有18%(4/24)的患者复发，大多数患者需进行2 ～4 次扩张。内镜下球囊扩张能否取得良好效果取决于AS 的位置，位于低位直肠吻合口的AS 由于盆底肌之间周围组织致密，术中切开的盆底腹膜在愈合过程中被肉芽组织填充，同时吻合口周围粘连较重、管壁僵硬，使用内镜下球囊扩张相对较难，无法取得良好效果。

3.2.2 内镜下支架置入术 内镜下自膨式金属支架置入术已广泛应用于吻合口瘘的治疗，并且也有部分应用于AS 治疗的相关报道，但金属支架脱落、移位的发生率较高［34-35］。Vanbiervliet 等［36］对43 例AS 患者进行自膨式金属支架治疗，其中支架迁移率为63%(27/43)，再狭窄的复发率为53%(23/43)。Repici 等［37］使用可生物降解支架对11 例患者进行治疗，其中4 例患者的支架发生迁移，治疗失败;7 例患者完成了支架生物的降解过程，其中5 例患者的AS 得到完全缓解，可生物降解支架的总体成功率为45%(5/11)，但同样存在高复发率及支架迁移的风险。支架容易发生迁移，压迫肠管导致肠管坏死、穿孔和出血，且当支架置于远端直肠时，患者可能因无法耐受强烈的直肠刺激而选择取出支架，故支架置入治疗并没有广泛应用于AS 的临床治疗［38］。

3.2.3 内镜下吻合口切开术 内镜下吻合口切开术是一种相对微创的治疗方法，通过对狭窄的吻合口进行放射状切开或者环形切除解除狭窄。Kawaguti等［39］在内镜下使用绝缘刀对狭窄的吻合口进行放射状切开，成功为1 例结肠癌术后AS 患者解除狭窄。Osera 等［40］使用内镜下吻合口放射状切开的方法对7 例AS 患者进行治疗，其中5 例患者仅经过1 次内镜下吻合口放射状切开就解除了狭窄。Tan等［21］对狭窄的吻合口行环形切除，切除深度至肠壁固有肌层，可比较彻底地切除瘢痕组织，治疗效果良好并可降低狭窄复发风险。对于AS 患者，行内镜下吻合口放射状切开或环形切除的效果良好且相对于开腹手术治疗对患者的损伤较小，绝大多数患者可耐受，可作为AS 患者首选治疗方式。

3.3 手术治疗 对于经过机械扩张及多次内镜治疗后AS 仍未解除的患者，应进一步行手术治疗解除狭窄，改善患者的临床症状［21］。无转移性造口的患者，应及时进行手术治疗避免狭窄进一步加重而发生急性肠梗阻，但有转移性造口的患者，造口还纳前必须解除AS 防止术后发生肠梗阻，手术方法有如下几种。

3.3.1 经肛门直肠纵行成形术(transanal anorectal stricturoplasty，TARS) TARS 的具体步骤为:在患者全身麻醉、肛门括约肌松弛的状态下，通过小型肛门镜在狭窄的吻合口右侧和左侧做两个单独的纵向切口(1.5 ～2 cm)，切口通过狭窄的纤维化部位逐渐加深至软组织，应注意避免损伤括约肌，然后纵向切口用间断的3-0 编织复丝可吸收缝合线横向闭合，增大肠腔直径，确认止血并进行直肠检查以保证足够的管腔大小。Lee 等［41］采用TARS 对15 例AS 患者进行治疗，患者吻合口与肛缘的平均距离为4 cm，其中13 例患者仅通过1 次TARS 就解除了狭窄。以上研究说明TARS 可解除狭窄，手术成功率较高可能与狭窄的位置有关，上述15 例患者吻合口位置都在距肛缘6 cm 范围内，进行TARS 操作方便，而对于位置较高的AS 则难以进行。

3.3.2 经肛门微创手术(transanal approach for treatment of anastomotic strictures，TAMIS) TAMIS 利用经肛门入路装置在8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)的压力下充入二氧化碳建立操作空间，在腔镜下通过电凝钩切除狭窄处足量的纤维化组织从而解除狭窄。Bong 等［42］研究发现了1 例直肠癌低位前切除术同期行保护性回肠造口术术后吻合口完全闭锁患者，通过TAMIS 取得了良好的效果，且没有发生肠道出血及穿孔等并发症。Nepal 等［43］同样通过TAMIS 对1 例直肠癌低位前切除术后发生AS 并多次进行内镜下球囊扩张术均未取得明显疗效的患者进行治疗，也成功切除了狭窄。TAMIS 与内镜下吻合口切开相比可以更精确、更完整地切除狭窄，在直视下切除整个纤维环从而更好地防止狭窄复发［44］。TAMIS 虽然疗效确切，但相对内镜手术而言创伤较大，可能损伤肛门括约肌，造成新的并发症，且TAMIS 主要适用于吻合口位置较低的患者，目前临床上应用较少，安全性及疗效仍需要更多大样本数据支持。

3.3.3 开腹手术重建消化道 多次机械扩张、内镜下治疗、经肛门微创治疗无效或在进行上述治疗过程中发生严重出血、穿孔等并发症的患者，需行开腹手术治疗切除狭窄段肠管、清除吻合口周围瘢痕组织，最后重建消化道。手术前需结合CT、钡灌肠造影等检查判断狭窄肠管长度，若术中剩余肠管较短，则需要进一步游离脾曲，以保证切除狭窄肠管后能在无张力、血运良好的情况下对肠管进行吻合，避免术后吻合口瘘的发生及AS 的复发，但由于是再次手术，腹腔粘连严重以及吻合口周围慢性炎性导致的纤维结缔组织增生使吻合口周围的解剖结构不清晰，增加了手术难度，容易造成周围脏器、神经及血管损伤。

4 小 结

AS 的发生、发展与很多因素有关，可严重影响患者的生活质量，处理较为困难，且不恰当的处理可能加重患者病情。但与吻合口瘘比较，AS 的发病原因、诊断和治疗没有得到重视，对于AS 的预防，应将重点放在高危因素的处理及病理生理机制的进一步研究。目前对于AS 的诊断没有统一的共识，在治疗方式的选择上也各不相同，因此制订规范的AS诊治流程是临床医师下一步的重点。AS 的治疗主要分为机械扩张治疗、内镜治疗和手术治疗，手指扩肛是目前最简便的机械扩张方式;内镜下治疗是应用最多的治疗方法，尤其是内镜下狭窄环切开术对于AS 患者的治疗可取得良好效果;手术治疗主要包括经肛切除狭窄及开腹重建消化道，目前经肛切除狭窄的报道较少，安全性及有效性尚需大样本临床数据支持，而开腹重建消化道因手术难度极大、对患者创伤大，仅作为内镜下治疗过程中发生穿孔等并发症或经过多次治疗后狭窄无缓解的患者最后治疗方式。