宋金元时期对偏头痛中医病机的认识

曹 彦，宋丹宁

(长春中医药大学，吉林 长春 130000)

偏头痛(Migraine)是一种以头痛暴作，疼痛剧烈，或左或右为主要表现的常见病，其发病特点主要为病程长、反复发作、缠绵难愈。该病在全球发病率高达10%，终生患病率为14%[1]，在欧美国家患病率为 1 500～2 000/10万人，在中国患病率为732.1/10万人[2]。现代医学对偏头痛发病机制的认识已经比较明确，但中医对其发病机制的认识众说纷纭，对其中医病因病机的深入研究有利于临证辨治，提高疗效。笔者系统梳理宋金元时期中医古籍文献对偏头痛病机的阐述，力求明确其病机关键，提高该病的临床疗效。

1 关于偏头痛的病名源流

偏头痛隶属于头痛病的范畴，在中医古籍文献中又被称为“头风”“脑风”“首风”“真头痛”“厥头痛”等。头痛病名首见于《阴阳十一脉灸经》[3]，该书中有这样的记载：“钜阳脈(脉)：……目内廉。是动则病：潼(肿)，头痛，数理化其所产病：头痛……”在《针灸甲乙经》中，皇甫谧首次提出偏头痛的病名，并阐述了偏头痛的病因病机。而宋代赵佶在《圣济总录》中将偏头痛作为独立病名单独列出，《兰室秘藏》中也提到“头半边痛者”即为偏头痛，但其含义与现代医学定义的偏头痛并不完全相同。古代虽然没有与现代医学概念等同的偏头痛病名，但对偏头痛的病机及辨治的研究均归为头痛之列。

2 宋以前对偏头痛病机的阐述

先秦两汉到隋唐时期是中医学从确立到快速成长壮大的一段时期。这个时期《黄帝内经》对头痛的病机阐述主要为外邪侵袭引起的不通则痛。《素问·疟论篇》[4]云：“黄帝问曰：夫痎疟皆生于风，其蓄作有时者何也？歧伯对曰：疟之始发也……头痛如破，渴欲冷饮”，提出风邪可引起头痛，更认识到风邪是引起头痛的病机关键，故很多医家在为头痛命名时就考虑到风邪的重要致病作用，以首风、脑风来命名。《素问·至真要大论篇》[4]云：“岁太阴在泉，草乃早荣，湿淫所胜……病冲头痛”，提出了湿邪上蒙可导致头痛。在其他篇章中还提到了寒邪、火邪等外邪均可致头痛。

东汉的《伤寒论》中也提出外感六淫邪气是引起头痛的重要原因。《伤寒论》云：“凡伤于寒，则为病热……以其脉上连风府，故头项痛。”[5]《脉经卷十》[6]云：“寸口浮，其人中风，发热，头痛。”王叔和也提出导致头痛的病因为外邪侵袭。

此外，《伤寒论》中还指出了头痛要分经论治，主要提到了四条经络：“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风，桂枝汤主之”[5]，论述了太阳头痛的证治；“伤寒不大便六七日，头痛有热者，与承气汤”[5]，论述了阳明头痛的证治；“伤寒脉弦细，头痛发热者，属少阳，少阳不可发汗”[5]，论述了少阳头痛的证治；“干呕吐涎沫，头痛者，吴茱英汤主之”，论述了厥阴头痛的证治。

至隋唐时期，《诸病源候论》阐述了头痛的又一病机，即风痰上蒙清窍，“膈痰者，谓痰水在于胸膈之上……上与风痰相结，上冲于头，即令头痛”。[7]可见，除感受外邪之外，风邪夹痰，气逆于上，阻于脑络也可引起头痛。至此，对头痛病机的认识从一开始的外感层面发展到内伤层面。唐代孙思邈在《千金要方》中提出头痛的主要病机为诸风乘虚经[7]，认识到头痛由内伤虚损，风邪乘虚而入所致，又一次提出了内伤头痛的病机。

总而言之，在宋以前，各医家对头痛病因病机的认识主要为六淫邪气侵袭脑窍所致，六淫之中又以风邪作为最重要的邪气。在治疗上，往往重视从风邪入手，使用解表祛风药物。以巢元方、孙思邈为代表的部分医家也开始认识到内伤虚损可能是引起头痛的另一重要病机。

3 宋金元时期对偏头痛病机的阐述

宋金元时期的医家在重视外邪病因的基础上，越来越多地认识到引发头痛的内因。宋代陈无择以内因、外因、不内外因区分偏头痛的病因，在《三因极一病证方论》中提出“头痛当审其三因”[9]。金元四大家对头痛进行了系统的概述，包括病因、诊断、治疗等方面。《圣济总录》明确提出偏头痛这一病名，曰：“偏头痛之状，由风邪客于阳经，其经偏虚者，邪气凑于一边，痛连额角，故谓之偏头痛也。”[10]通过对宋金元时期中医古籍文献的梳理，现将偏头痛的病因病机归纳为以下几个方面。

3.1 外感内伤之分

这一时期，各医家认识到引起头痛的病因不完全是外感六淫，还有饮食劳逸情志等内伤因素，提出气虚、血虚、痰湿、气滞均可引起头痛。李东垣在《内外伤辨惑论》中明确区分了内伤头痛与外感头痛：“内证头痛，有时而作，有时而止；外证头痛，常常有之，直须传入里实方罢。”[11]指出外感头痛和内伤头痛可以从病程和发作特点等方面加以区分。外感头痛一般病程较短，发病较急；内伤头痛病程较长，发病较缓，常反复发作。外感头痛需进一步仔细辨别其风寒湿火等邪气，内伤头痛还需辨别其虚实证候。该时期对头痛病机的认识更加全面、系统化。

3.2 六经皆可头痛

《伤寒论》时期，头痛的分经论治主要为三阳经和厥阴经。至金元时期，朱震亨、李东垣等提出了六经皆可头痛的理论。《东垣十书》[12]中指出：“心烦头痛者……过在手巨阳少阴，乃湿热头痛也。如气上不下，头痛巅疾者……甚则入肾寒湿头痛也。”在前人基础上，李东垣提出了少阴头痛的病因病机和证候表现，认为当湿热上聚于手少阴心经，循经上扰于头，可出现头痛、心烦等症状；当寒湿之邪下注于足少阴肾经，则会出现头痛、足寒、气逆等症状，从而更加丰富了头痛的病机理论。朱丹溪在《脉因证治》[13]中论述道：“太阴头痛，脉沉缓，必有痰”，提出太阴头痛理论，并认识到太阴头痛和痰郁互阻的密切关系。同时在治疗方面重视引经药的使用，《丹溪心法》[14]中记载：“头痛须用川芎，如不愈各加引经药。”

3.3 重视风邪致病的病机关键

金元时期的医家更加重视在外感头痛中风邪的重要作用，强调风邪为外感病因中的最重要因素，治疗上也大量使用祛风解表类药物。李杲在《兰室秘藏》中记载：“凡头痛皆以风药治之者，总其大体而言之也。高颠之上，惟风可到。”重用川芎、防风、荆芥等祛风解表药治疗头痛病证。

3.4 食积头痛

朱丹溪在《脉因证治》[13]中述：“食积因胃中有阴冷宿食不化，上冲头痛”，提出头痛病机的新理论，食积不化可导致头痛。其指出嗜食肥甘厚味、饮食积滞，脾胃负担加重，运化失职，清阳不升，脑络失养则出现头痛。李杲在治疗头痛方面也重视顾护脾胃，使中气健运，清阳得升，则脑络得以充养。

3.5 痰厥头痛

李东垣提出痰厥头痛的理论，并创立了经典名方半夏白术天麻汤。《兰室秘藏·头痛门》[15]中记载：“白术半夏天麻汤，治痰厥头痛药也。”东垣认为，当人体脾胃功能受损，失于健运之时，体内津液运化失职，聚湿生痰，痰浊上蒙清窍，是导致头痛的病机之一，并针对这一病机创立了健脾利湿化痰的白术半夏天麻汤。

《丹溪心法·头风》云：“属痰者多，有热、有风、有血虚”[14]，也提出了痰蒙脑窍可以导致头痛的重要理论。针对这一病机，在治疗上多用清痰降火之药，或用吐法、下法进行治疗。同时他提出“痛甚者火多”的理论，认为火邪为病，头痛剧烈难忍，应多采用清热泻火的药物治疗，这也是寒凉派的思想体现。

3.6 气虚头痛

在头痛的内伤病因中，李东垣还认识到气虚的重要性。《兰室秘藏·头痛门》[15]中记载：“头痛耳鸣，九窍不利者，肠胃之所生，乃气虚头痛也。”东垣指出脾胃虚损，中气不足，气虚不能推动清阳之气上荣于头面可导致头痛，这是对虚性头痛病因病机的重要阐述。为此，其创立补气汤专治气虚头痛证。朱震亨在《脉因证治·头目痛》[13]中也提出了相似的观点：“气虚，因下部气虚，上攻，温温而痛者，异乎邪毒所攻。”在此，丹溪还指出了气虚头痛的特点为“温温而痛”，即头痛不剧烈，隐隐作痛，比较和缓。

3.7 血虚头痛

丹溪在《脉因证治·头目痛》[13]中提出了血虚头痛的观点，进一步丰富了头痛虚性病因的内涵：“血虚头痛者，亦多血不上荣”，指出头痛是由于血虚不能上荣于清窍，使清窍脉络失于充养所致。《丹溪心法·头痛》[14]云：“如形瘦苍黑之人头痛，乃是血虚”，进一步明确了血虚头痛的证候表现为形体羸瘦，面色青黑，并创立了芎归汤给予治疗。

3.8 气滞头痛

丹溪在《脉因证治·头目痛》[13]中提出“诸经气滞亦头痛，乃经气聚而不行也”的观点，指出经气运行受阻，气聚而不散，气血运行不畅也是头痛的病因之一。后世医家在此理论基础上，逐渐认识到气滞可引起瘀血，而瘀血也可以导致气滞，二者互为因果，均可导致气血运行不畅，不通则痛，引致头痛。在治疗上，以理气活血化瘀为主，同时重视肝主疏泄气机的作用，采用疏肝理气、培补肝血等治法。

4 结语

通过对宋金元时期医家对偏头痛病因病机认识的搜集和梳理，偏头痛的病因病机更加清晰地呈现在我们面前。宋朝以前，头痛的病机论述主要聚焦在外感六淫上，其中尤以风邪为主；并认识到头痛要分经辨治，但只是局限于三阳经和厥阴经。到了宋金元时期，医家在前人的基础上，认识到头痛的分经不仅仅是四条经络，而应是六经皆可头痛。并且在外感病因的基础上认识到内伤病因，提出了痰厥、食积、气虚、血虚、气滞等内伤的病因病机，以及治疗头痛要重用风药，加入引经药，调理脾胃，进一步丰富了头痛的病机理论，与现代中医学认为头痛病机主要与风、火、痰、虚、瘀有关的理论非常接近。搜集整理宋金元时期医家对偏头痛病因病机的记载，对于丰富和完善祖国医学偏头痛病因病机体系，以及临床诊治偏头痛、提高临床疗效具有重要的启发和指导作用。