公共卫生视域中的病人自主权问题探析*

黄知伟 刘 颖

自20世纪中后期起，个人权利成为当代医疗实践活动中的重要范畴。以“理性人”和“无拘束自我”为逻辑前提的自主选择权，因对战争中反人道的医疗行为的批判而进入公众视野，契合了人们关于医疗行为中平等诉求的心理期待，尤其受到认可，在实践中被广泛采纳且经常作为医疗决策中优先考量的标准。随着二战后各国医疗环境的改善和医疗卫生资源的日益丰富，医疗行为的社会化属性日渐凸显，该如何在社会成员间公正分配医疗卫生资源和产品？当个人的自由选择与公共利益相冲突时，自由选择是否应当被当作唯一考量的原则？这些问题成为当代医疗实践中病人自主权面临的重要挑战，厘清自主选择权的逻辑内涵及其面临的困境，对于社会化医学背景下尤其是当社会成员面对公共卫生危机时，如何形成道德共识并开展医疗救护工作具有重要的理论意义和现实价值。

1 病人自主权的由来及现状

1.1 病人自主权的内涵

对病人自主权的关注贯穿整个20世纪西方的医疗实践，在20世纪众多医疗案例中，可以看到人们从不同角度出发对病人自主选择的价值和合理范围进行争论。尊重病人的自主权已成为医疗实践中的价值共识,在当代西方医学伦理学基本原则中，尊重原则甚至就是尊重病人的自主权。可见，病人自主权在当代医学伦理学，尤其是西方医疗实践中的重要意义。

尊重病人的自主权即在医疗实践中“允许有理性的个人独立自决”[1]。在20世纪后期欧美病人权利运动的影响下，“自主”成为病人最重要的诉求之一，并逐渐以法律的形式被表达为自主择医权、疾病认知权、知情同意权等具体形式。

与日常生活相关事务的自由选择不同，病人的自由选择并非任意的，其内容主要包括两大方面：(1)自主选择医院、医生或医疗小组；(2)自主选择医疗决策——在医生提供的不同方案中进行选择，或者拒绝医生的决策。以上任何选择都以医生提供相应的资讯或服务为前提，在通常情况下，医院及医生需要提供充分的信息和适宜的条件，让病人充分了解医院的专科特色、就医环境，了解医生的学历背景、从医经历，了解病人的病种、病情、严重程度，了解治疗方案的有效率、成功率、风险预后及可替代方案的相关情况等，再由病人或其家属进行决策。

1.2 病人自主权的历史渊源及现实意义

病人自主权被表达为“自愿同意”并作为医疗规范首次出现在《纽伦堡法典》中，以此保护受试者参与试验的真实意愿，即“不受任何势力的干涉、欺瞒、蒙蔽、挟持、哄骗或者其他某种隐蔽形式的压制或强迫”[2]。第二次世界大战中，德国纳粹分子借用“科学试验”和“优生”之名，杀死了600万犹太人、战俘及其他无辜者，这些人被纳粹称为“没有价值的生命”，实施这次惨无人道试验的，除纳粹官员外，还有许多医学教授和高级专家。战后，德国军事战犯，其中包括23名医学方面的战犯被交由纽伦堡国际军事法庭进行审判，随着纳粹医生的罪行被公诸于世，西方医学的核心精神——人道主义被粗暴地践踏，义务论主导的传统医学伦理学面临极大挑战。1946年，《纽伦堡法典》公布，作为国际人体试验的行为规范广泛传播。《纽伦堡法典》共十条，其中第一条即“受试者的自愿同意绝对必要”是最重要的一条准则。“自愿”、“同意”范畴的出现，改变了传统医疗活动中父子型的医患关系形态；在《纽伦堡法典》中，“自主”尚未以权利形式确定，却开启了生命伦理学的转向。在之后的权利运动中，病人自主的诉求被更大程度地激发并确立下来。

对病人自主权的强调源于20世纪后期在欧美兴起的权利运动，这次权利运动的范围之大、影响之广、历时之久在美国历史甚至世界历史上都是前所未有的。首先是20世纪50年代起，美国黑人反对种族歧视和种族压迫，为争取政治经济和社会平等权利而进行的非暴力的抗议行动；20世纪60年代，美国女性政治觉醒，掀起女权主义运动，女权主义运动不仅争取妇女在教育、工作和政治上与男子有同样的机会，更涉及到对家庭伦理、人口伦理、生育伦理相关问题的讨论；之后，关于老年人相关医疗保障制度的完善等问题不断显现，引发热烈的讨论。在这场逐渐蔓延全美的权利运动中，关于病人权利的问题逐渐显露并受到民众的普遍关注。20世纪六七十年代病人权利运动进入高潮，1973年，美国医院协会制定并发表《病人权利法案》；“知情”、“同意”等权利被写入该法案中，“知情”是自主选择的前提和条件，“同意”或“不同意”是自主的目的和结果，成为法律保护的病人权利的重要方面。

20世纪80年代，我国医学伦理学的研究吸收和借鉴了西方医学伦理学的分析方法及相关原则，《执业医师法》“执业规则”中的第二十六条规定，“医师应当如实向病人或者病人家属介绍病情”，“医师进行试验性临床医疗，应当经医院批准并征得病人本人或者其家属同意”。同一部法律中第三十七条第八款明文规定：“未经病人或者其家属同意，对病人进行试验性临床医疗的，如造成伤害，则承担相应的法律责任。”自20世纪中后期起，随着病人民主意识逐渐提升、医疗法律逐步完善，在医疗实践中，自主原则因其契合了病人的参与诉求且具有可操作性，甚至成为医疗行为取舍的绝对标准。

2 病人自主权的逻辑内涵与困境

2.1 一种自由观的假设

病人自主权之所以如此受人青睐，因其以行动的方式表达了人类关于自由的理想。作为一个政治范畴，没有哪一种现代理论会否认自由的价值，在生命有限的历史中，人类所做的努力无一不以摆脱自然的必然性向自由王国飞跃为目标。但在何谓自由的问题上，长久以来人们并未达成共识。通常存在两种关于自由的理解，一种认为自由在于人们选择他们理想与目标的能力，即个人处于非强制或不受限制的状态时就是自由的，以赛亚·伯林(Isaiah Berlin)称之为“免于……的自由”(liberty from...)，不受别人干涉的范围越大，“我”所享有的自由也就越广。从病人自主权发展的历史可以看到，这正是旷日持久的权利运动中人们所追求的自由，也是自由主义者们通常倡导的自由观，其吸引人之处在于：(1)契合了康德目的论的道德主张，任何人都以自身为目的，个人作为道德主体能够自主地安排自己的生活方式而不会成为他人的工具；(2)这种主张似乎指向一种政治平等——任何人都是自由且独立的，不受未曾选择之道德或公民纽带的束缚，任何国家权力、家长式作风应最低限度地干扰个人的决策。既然人们在什么是最好的生活方式上不能达成一致，那么一切政治权利或公共生活就只需要保障个体自主选择的实现。这种自由观排斥任何特定的价值和善观念，例如，医务人员为挽救病人生命采取决策而未经病人同意，一切家长主义式的信息隐瞒等；有利于避免一切如纳粹安乐死计划和塔斯基吉梅毒试验(Tuskegee)丑闻的再度出现。然而，伯林却称这种自由为“消极的自由”，弗格森[3]认为这种自由关注的仅仅是个人“埋头追求享乐”的权利，它旨在确保人们“可以尽情享受而几乎不受打扰”，确保人们“可以埋头追求私利，不用考虑公共福利也可以保存自己所得”。正如这些思想家们所担忧的一样，这种自由的确降低了集权主义的风险，然而以一种“理性的”且“无拘束的”自我为逻辑起点，因无视主体的道德内涵与现实的情境，主体既难以选择对自身而言最佳的生活方式，又无法承担共同体中的道德责任，难以实现其自由的允诺；同时，缺乏了情境的分析，所谓平等也只是幻想。

与强调“选择的自由”不同的是一种“自治(self-government)的自由”，与伯林所说的“积极的自由”类似，即“去做……的自由”(liberty to...)。在这个意义下，第一，公民在参与自治中实现自由，即在某个社群中与社群成员共同致力于塑造自己共同体的命运；第二，这种自由唯有具有某种德性的公民才能享有，“就共同善展开充分协商，不仅需要选择自己目标的能力以及对他人做同样事情的权利的尊重，而且还需要关于公共事务的知识、归属感、对集体的关心和对与自己命运休戚与共之共同体的道德联系”[4]；第三，国家必须有共善的目标而不总是价值中立，国家应担负培养公民自治所需品格的责任，这样上述的个人自由才能得以保障。于是，“自由”、“公民德性”与“共善”是三位一体的，个人的命运与共同体紧密相连，共同体的目标不再是独立于个人的，它是构成个人本质的一种自我理解和认同方式，个人的选择与共同体的利益是一致的，而非谁为优先的问题。

20世纪80年代之后，第二种自由观在实践中得到越来越多的认可。强调病人自由选择的同时，病人的生命安全、公众的健康利益、社会的公序良俗以及人类整体的伦理安全等，在医疗决策中更多地被人们关注，病人自主不再是绝对的、无条件的准则。对个人、他人及公共利益的权衡取舍亟需医疗行为主体各方的共识，以及特定情境下医生决策权的使用，这一目标的实现建立在具有道德深度的道德行为主体形象之上。

2.2 一种主体观的假设

坚持强调“自由选择”的病人自主权，设定了一种“理性的”且“无拘束的”自我形象。从自主权的起源来看，病人自主体现如下价值：人们有权决定他们的理想生活方式；医疗手段的承受者是病人，健康状况的评估将影响病人对未来理想生活方式的选择，因此只有尊重病人的自主选择，才是最有利的。另外，病人自主也的确有利于避免医务人员出于主观意愿而给病人带来的伤害。在这一设定背后，隐藏的是“病人是理性人”的逻辑前提，也就是说病人有足够的认知理解能力和足够的医疗知识，所做出的判断一定是对自己最有利的。现实的医疗实践中，多数病人(或病人家属)没有相关的医疗知识，这就要求医务人员通过病人的知情同意或共同决策，帮助病人实现自主，在特定情境下，医疗干涉也是十分必要的。

在自主权的设定中还存在着另一重主体假设——病人是“无拘束的”，即不受任何公民纽带的束缚。如果病人能够做出理性选择，将其自身利益最大化，那么病人就可以不受拘束地进行选择，这正是自主权至上的主张所刻画的主体形象。正如罗尔斯[5]主张人的本性是“一种自由和平等的理性存在物”，个人权利具有绝对的优先性，个人对其生活内容享有自由选择的权利，只要不侵犯他人的同等权利，正义制度就应当保护这种权利，道德主体“以这种选择自由来表现他们作为理智王国之有理性的平等的成员”。事实上，不受任何公民纽带束缚的主体不知道自己的种族与语言，不知道自己的理想和信念，不过是一种抽象意识，难以真正维护自己的利益并追求自由；此外，脱离了具体情境的自由选择无法保障共同体成员的平等，例如，公共卫生事件中患疫病人如果选择行动自由而拒绝隔离治疗，将带来对更多社会成员生命权、健康权的侵害。由此可见，自由的实现有赖于置于共同体生活中主体丰富的自我理解，平等的实现亦离不开共同体成员基于公共善所形成的共识。现实中，主体首先是被“抛入”一个个的社会关系之中，“我”所拥有的社会关系直接构成了“我”的社会身份、精神品格及价值观念等，“我”总是被动或主动地处于各种社群之中。“我”的选择首先受到我的价值观的影响，这种价值观来源于“我”未曾选择的家庭、民族、国家，与传统文化、宗教信仰、受教育程度密切相关，那么“我”的选择就不可能独立于这些共同体的目标。既然共同体塑造了关于主体身份的自我理解，在共同体中个体的人生价值才能够得以实现，那么维护公共利益与自我的选择并不矛盾；在更长远的意义上来讲，公共利益与个体利益是一致的，这就为公共卫生危机处理中的医生决策(或医患共同决策)留下了价值空间。

3 公共卫生视域中的病人自主权

3.1 重塑病人道德行为主体的形象

医疗行为中的主体，既不总是“理性人”，也并非完全“无拘束”的个体。作为一个道德行为主体，需要具备一种反思的能力，在反思中获得对自我、对他人的理解。通过反思，主体获得有关于自我身份的构成性的理解——通过回答“我经历了怎样的故事”来回答“我是谁”，“我”是某一家庭、社群中的成员，或是某一个历史的传承者。一旦接受了道德反思中叙事性的一面，“我”就绝不会仅仅作为个人来追求利益和德性，而是把自己的境遇视作某种特定社会身份所必须承受的结果，“我”所追求的就是“我”的角色所追求的。因此，“我是谁”的群体身份决定了个人的基本身份，群体的品格决定了“我”的品格。主体不是“无拘束”的，只有在公共生活中，自我才能够获得具有道德深度的完整人格，自我才能获得真正的自由。作为道德行为主体的病人在医疗活动中的诉求不再仅仅是获得技术上的支持，而是通过医疗手段及医生的人文关怀以实现权利的张扬、精神的超越和心理的满足等多重需求和具有更广泛意义的人生价值的实现(包括对社会整体利益的促进)。病人权利的内涵因此实现了拓展，除了自主权(强调个人选择)之外，生命权、健康权、隐私权、肖像权、遗体权等权利具有同等或者更为重要的地位，为了维护病人的生命权或健康权，对病人的某些不合理决策进行限制因此获得合理性的基础；此外，病人的自由选择也不再是独立于公共利益之外的范畴，在公共卫生视域中，个人利益和公共利益不仅不是对抗性的范畴，而且两者在本质上是一致的。

3.2 病人个人利益内在于公共善

既然道德行为主体是由生活于其中的社会纽带、为他的生活提供结构的社会组织以及形成他的意识和习惯的传统所构成，那么社群的目标就是“我”的目标，“我作为一个人的善(利益)与那些在人类共同体中和我密切相关的他人的善(利益)是同一的。我追求我的善(利益)绝不与你追求你的善(利益)必然冲突”[6]。那么，维护公共利益，就是维护个人利益。在公共卫生事件中，看似限制某些当事人的行动自由而开展的强制隔离及治疗等措施，实则是为了保护最大多数人的生命权、健康权；从长远来看，受益者是全部社会成员，不仅如此，这种行为所获得的效益要远大于社会成员个体利益的总和，因为稳定的市场秩序、规范的卫生保健体系、公民健康的体魄会进一步促进社会经济的繁荣、民族精神的凝聚、公民幸福感的提升。因此，病人个人利益与公共利益不再是一对对抗性的范畴，我们也不能简单说公共利益优先于个人利益，两者的价值指向是一致的，在特定的共同体与情境中，个人权利内在于公共利益之中。

更重要的是，无论是在具体的医患互动行为中，还是在大规模的卫生防疫过程中，要实现病人理性地做出道德判断并达成社会成员间的道德共识，需要医疗实践活动中各主体的长期共同努力：(1)主体道德行为能力的养成。每一个社会成员在日常生活中应有意识地主动参与公共生活、培养公共精神，完善道德知觉、道德评价与道德选择能力，能够就公共善与其他社会成员展开讨论，并将道德意识转化为道德行为；在医疗决策制定中能够理性对待医务人员的建议，接受合理建议与医务人员实现共同决策。(2)医务人员要不断提升专业技能与道德责任感，对病人的生命价值及心理诉求能够进行全方位的评估并参与决策；强调病人自主权并不意味着降低医务人员的道德责任，医务人员既要履行维护个体病人最大利益的专业道德承诺，也应履行作为共同体成员对社会所做出的承诺[7],因此，特定情境中使用医生决策权是必要且必须的。(3)国家作为最大的社群，承载着全体公民的价值与理想，在日常生活中应起到价值引领的作用而不总是保持中立(自由主义所主张的政治目标)，加强公民美德教育、凝聚价值共识，培养具备卓越的气质倾向、动机和情感的有德行的公民是国家应有的职能；除此，国家应鼓励社会成员参与多元化的社会生活，在与其他社会成员的交往与互动中，对所属社群产生认同感和归属感。在全球化时代，公共卫生的理论内涵与实践外延都在进一步拓展，在面对公共卫生危机时，不仅需要某一个特定国家的公民形成道德共识，还需要整个人类作为共同体的命运紧密联系在一起，如何打破文化壁垒、克服偏见，是医学取得进一步发展的前提，更是实现人类文明延续的保障。