“四全”照顾：院舍老人临终关怀的社会工作模式研究*

陈廷廷 彭小兵

2018年国家统计局数据显示我国65岁以上人口占11.9%[1]，按照联合国《人口老龄化及其社会经济后果》的划分标准，我国已进入严重老龄化阶段。老龄人口不仅基数大、增速快，还呈现出高龄化、失能化和空巢化，养老需求急剧增加，家庭养老功能却逐渐弱化，机构养老将承担更多的社会养老责任。严重老龄化的现实推动着人们对于死亡问题的理性思考，相较于“优生”，“优逝”也逐渐成为人们关注的话题。临终关怀作为提升人生最后旅程生命质量的存在，是实现“优逝”的必要手段。然而，据2015年《经济学人》智库发布的全球80个国家和地区“死亡质量指数”的调查排名中，中国排名71位，且中国民众对临终关怀的了解程度得分只有1分[2]。巨大的需求与极低的认知形成鲜明的对比，临终关怀亟需推广与运用。

我国目前的临终关怀大多以项目制提供服务，且很多的临终关怀服务运用了“四全”照顾模式的相关知识，如由上海春晖社工师事务所提供的“幽谷守望临终关怀”项目，致力于提升临终老人生活质量，主要为临终老人提供“四全”照顾[3]16-26；广州市老人院跨学科合作模式的实践也在临终服务的开展过程中，将“四全”照顾作为服务理念，并且建立专业的跨学科团队来为临终老人提供服务[4]。机构养老中的临终关怀需求具有集中性和多发性，且院舍老人的需求更具有特殊性，那社会工作如何为院舍老人开展临终关怀服务呢？

2016年10月，中国生命关怀协会临终关怀社会工作专业委员会在重庆成立，这是重庆社会工作临终关怀服务蓬勃发展的新起点[5]。Y养老院是重庆市标杆性公办养老机构，其临终关怀社会工作服务已有多年的实践，在“四全”照顾模式下发展出来的临终关怀服务已初见成果。本文基于对重庆市Y养老院“安宁之路”项目的实践，探索院舍老人临终关怀社会工作服务的“四全”照顾模式，以期为老龄化背景下养老机构临终关怀社会工作服务提供借鉴参考。

1 “四全”照顾模式的理论基础

1.1 “四全”照顾模式概述

“四全”照顾是姑息医学中的概念，“四全”照顾模式是台湾学者赵可式倡导在安宁疗护中采用的照顾模式，即全人、全家、全队、全程，从传统的以医为主的治疗模式转向了“生物-心理-社会医疗”的完整操作模式。“全人”的概念源于社会工作的生态系统理论观点，即人有身、心、社、灵等多层次需求；全家是指对病人及病人家属的关怀；全队是指临终关怀由跨学科团队来共同完成，包括社工、医生、护士、护理员等；全程是对老人接受服务开始到逝世后的整个过程给予照顾。“四全”照顾模式可追溯到临终关怀的起源——1967年英国医生西西里·桑德斯将医学、护理学和社会工作学等结合起来为临终病人服务，临终关怀的创立之初就将跨学科团队整合起来为临终病人提供全人照顾。“四全”照顾模式正是临终关怀服务模式发展的成果，主要运用在对临床病人的管理上。以是否接受“四全”照顾作为对照条件，丁梅[6]通过试验法对两组接受过肾移植手术的病人进行测量，发现观察组的依从性、生理舒适度、环境舒适度等评分显著高于对照组，验证了“四全”照顾对相关临床管理与护理工作的积极作用。

1.2 “四全”照顾模式的理论渊源

鉴于临终关怀的“非治愈”特点，“四全”照顾模式在临终关怀中的运用主要是靠社会工作的推动，社会工作联合跨学科团队运用该模式为临终老人提供服务，其中以存在主义作为指导，奠定服务基调即关注院舍临终老人的价值和强调院舍临终老人生命的意义。生态系统理论为服务计划的制定提供理论视角[7]，运用社会支持理论与情境理论[8]，将临终者置于系统中并与周围环境联系起来，从“四全”照顾模式中的“全人”出发，聚焦临终老人的存在，为老人提供身、心、社、灵四大层面的服务，到“全队”即医生、社工、护士、护理员和志愿者组成的跨学科团队为临终老人服务，见图1。社工帮助临终者建立或加强与系统的联系，且社工介入是对整体系统的介入，实现内在系统和外在系统的平衡。

图1 “四全”照顾模式下院舍临终老人的整体系统关联示意图

2 “四全”照顾模式对院舍老人临终关怀的适用性

2.1 院舍临终老人需求的特殊性

在中国传统家文化下成长的老一辈，对家庭的完整性几近执着，而养老院作为使老人脱离家的存在，与家文化相异。有研究表明，身体状况较差、子女数少、无子女在身边、生活满意度较差的老年人入住养老院的意愿较高[9]。这说明，多数老人是由于生活中的某些功能失调才入住养老院，他们需要更多的关注来维持正常的系统。目前，Y养老院老人平均年龄为85岁且主要为失能、失智老人，大部分身体状况较差，遭受疾病折磨，缺少家人陪伴，在生理和精神上都承受着巨大压力。

其一，病痛与无用感。入住养老院的老人多数是身体条件较差的老人，甚至生理上无法自理，临终期需要更为细致的照顾。据统计，临终老人排在第一位的需求就是减轻身体的疼痛，呼吸不畅、食欲不振、失眠等病痛的折磨时刻摧残着老人的意志力。临终老人的排泄与呕吐时有发生，护理员经常为老人擦拭身体，若不注意语言与方式极易导致老人产生无用感。

其二，孤独与依恋。老人进入养老院，抽离了以往的社会支持网络，原有的部分资源将无法使用，且与家庭分开居住使得老人产生孤独心理。据Y养老院工作人员统计，院舍临终老人普遍存在心理隐患，有65%以上的老人对死亡的来临充满恐惧，表现出焦虑、担忧，60%以上的老人表现出对人生、家人和朋友的留恋。

其三，灵性枯竭。院舍临终老人在生命末期阶段，由于身体行动能力受限，大部分时间在病床上度过，拥有较长的个人独处时间。此时，多数老人会回顾人生，充满思考，精神需求会大大增加。精神对应的是灵性，灵性层面是人最深层的一面，涉及个人知觉，它使人知道人生的意义和生命的价值，帮助人正确看待爱与期盼、美与真理，是生命意义、超越性体验、爱与同情心、生活乐趣和社会归属感的集合体。当老人挣扎着接受死亡的过程时，对灵性的需求通常会增加；而当灵性需求无法得到满足时，会产生一种深刻的精神痛苦感[10]。即使那些一生都没有宗教信仰或者不注重精神生活的老人，在临终阶段也会表现出灵性需求。

Y养老院临终老人A：我感觉自己现在就是等死，没有什么事情能让我高兴，就希望身体不要这么痛了，能让我安静的走，我就想我死了以后埋在老家地里，回到我真正的家里。

这里老人口中的家就是对自己精神向往之地的描述，用隐喻的方法在向社工表达精神上的痛苦。面对无宗教信仰的院舍老人，在对老人的灵性层面介入时，要求社会工作者具有较高的精神敏感性，包括欣赏差异，看到平凡中的非凡，表达崇敬、真诚，积极回应和表达爱。社会工作还可以帮助老人通过祷告、回忆、冥想或精神辅导整理好自己的精神家园。

以上三个特征实际上呈现了院舍老人从生理、心理、社会、精神四个层面的需求，临终关怀需要回应老人的需求，提供身体管理、心理慰藉、社会支持和灵性挑旺四个方面的服务，而临终关怀社会工作也从此出发。

观察组患者不良反应发生率为16.25%，对照组患者不良反应发生率为12.86%，两组相比，差异无统计学意义，见表4。

2.2 “四全”照顾模式的适用性

上述院舍临终老人的特殊需求分别与“全人”模型里的身、心、社、灵四大层次相对应，就要求社会工作在整个介入过程中做到“全人”的介入。此外，临终关怀的服务对象还包括家属，临终关怀的提供者则是整个跨学科团队，社会工作作为临终关怀服务的推动者与链接者，其服务对象就包括院舍临终老人、家属、志愿者及跨学科团队其他成员。临终关怀社会工作的主要服务对象和服务内容见图2。

图2 院舍老人临终关怀社会工作的服务架构

王瑞鸿[3]139提出，“四全”照顾模式可以解决临终关怀的“三三问题”：改善“三抗问题”，即“抗拒现实、抗拒死亡、抗拒生活”；满足“三情需求”，即“家人亲情、社区友情、社会真情”；体验“三层放松”，即“身体放松、心理放松、心灵放松”。如此，“四全”照顾模式可以使得院舍临终老人在身、心、社、灵四方面的需求都能得到满足，给予临终老人“全人”的照顾，对临终老人在生命末期产生的系列问题进行一一地回应，提高老人在临终期的生命质量，促进老人对死亡的态度由负面转向正面，使老人在生命的最后阶段能够保持平静、祥和、有尊严的生活。

3 社会工作介入院舍老人临终关怀的“四全”照顾模式

上文的分析表明，“四全”照顾模式从需求出发，且与现实相适应，社会工作介入院舍老人临终关怀的基本框架与“四全”照顾模式相匹配。接下去，从“四全”的本质出发，先全面考察Y养老院临终关怀的社会工作实践机制，然后凝练、总结并形成社会工作介入院舍老人临终关怀的“四全”照顾理论模式。

3.1 全人

3.1.1 身体层面

临终老人绝大多数都患有不同程度的疾病，疾病带给老人身体的痛苦，增添亲属的压力，所以护理、医疗服务即是临终关怀服务实施的基础和保障，在社工服务开展中至关重要。其中重点是对临终老人评估，包括：(1)了解疾病和症状，文化、心理、社会关系，对子女或孙辈的关注，当前和预期目标，以及患者在医院及其他地方的治疗需求，以此来确立临终关怀计划的方向；(2)评估老人对疼痛、焦虑或呼吸急促的想法和反应，帮助老人确定其需求，并在各专业团队之间达成共识。

Y养老院依托其内设的福康医院等自身医疗资源，在治疗阶段通过医生、护士缓和性治疗，把控病程、缓解疼痛、减少老人身体的不适感。根据老人情况，定制个性化护理方案，识别老人身体需求，提供全方位服务。而社会工作通过冥想、祷告等方式为老人进行放松训练，与临终老人确认疼痛等级、疼痛承受能力，帮助老人进行疼痛管理，并及时就临终老人的身体状况与医护人员沟通，为医护治疗方案提供信息支持。

3.1.2 心理层面

抑郁和死亡焦虑会显著影响临终老人的生活质量，这往往会被医生忽视或治疗不足。Hemmings[12]研究发现，临终关怀老人中有很高比例的焦虑症和抑郁症病人。焦虑和抑郁是重要的健康决定因素，老人的焦虑和抑郁主要是源于家庭和社会关系中的挑战、社会支持和自我效能水平低、健康状况差和认知能力受损。专业社会工作可以通过与跨学科团队的合作很好地解决这些需求。鉴于社会工作有能力进行生物心理社会评估、调动有形资源并利用循证医学提供治疗[13]，既可以减轻临终老人心理社会和精神健康症状带来的痛苦负担，也可以对老人的家属及其护理员进行心理辅导。

此外，在临终阶段，老人既有生理上的痛苦，又有对死亡的恐惧。社工以专业方法，鼓励老人正视内心、表达心愿，运用音乐治疗、叙事治疗、人生回顾等心理治疗模式，帮助老人分担压力、化解焦虑与恐惧、实现心愿、回顾人生、心理危机干预、协助处理事务、链接医疗资源、志愿者陪伴服务等，引导其改善心理状态。

3.1.3 社会支持层面

社会支持分为正式支持网络和非正式支持网络两个系统。社会工作者通过协调第三方资源，为在情感、物质、政策支持等方面遇到困难的老人提供正式支持网络。在非正式网络资源上，社工以临终老人为中心，分析其家庭或社会的互动模式、互动强度，寻找社会支持层面上的优、劣势，为其整合社会资源、增加社会互动，避免隔离感与丧失感。社工还通过链接高校志愿团队资源，建立起针对临终老人的长期一对一陪伴服务或社会的其他志愿支持服务。目前，志愿服务已覆盖Y养老院的全部临终关怀服务对象，提供社工、护工以外的补充性陪伴，满足老人渴望被关注、获得重视的需求。

3.1.4 灵性层面

社会工作在对临终老人灵性层面的介入涉及五个方面：其一，为老人寻找生命意义，让老人回顾生命历程，回忆生命中的快乐、成功、重要、失败；其二，为老人抚平生命中的创伤或心结，促使老人想有机会跟那些有未了心事的家人或朋友“了却心结”，帮助老人获得内心安宁；其三，用爱和尊重陪伴老人，赶走孤独，尊重老人的身份和老人的选择；其四，帮助老人建立对生活的希望，带有希望过好余剩日子，后辈亦可在老人离去后继续呵护老人的希望，例如，老人见到自己的子女、孙子女、外甥、侄女等，相当于提醒他们自己的部分生命会通过下一代延续下去；其五，为有宗教信仰的老人提供信仰支持，信仰可以给老人带来灵性的平安。

3.2 全家

“四全”照顾模式中的全家照顾是指帮助病人及家属应对疾病或死亡带来的困境，而在养老院开展服务不仅如此，其服务对象还包括老人在院内的交好朋友。当家属经历至亲由健康走向衰老、由衰老走向消逝的这个过程时，家属的心理和生理都承受了压力和悲痛情绪。同时，逝者院内交好的老人在看到自己的好朋友离世后心理负担可能会加重，对死亡的畏惧和焦虑感也会提高，所以社会工作介入时不可忽视逝者的院内好友。社工服务最重要的就是死亡教育和哀伤辅导，针对家属朋辈的能力建设和死亡教育，正确地认识死亡。

社工的哀伤辅导要视家属的情况和需求，目标是家属调试和恢复生活的平衡。借鉴香港哀伤辅导实践[14]，拓展为四个阶段：一是叙述回顾，强化家属的现实感知，通过提问、仪式、资料收集、家庭会议等方法协助家属在情感认知层面上承认逝者已矣的事实及原因，并放下与逝者重聚的幻想；二是采取直面失去的方法，帮助家属进行情绪表达和整合，重整关系，并在安全的环境中，协助家属宣泄情绪；陪伴家属回顾及重新经历与逝者的关系，与家属共同制作老人的生命回忆录；三是再适应逝者不在的新环境，帮助家属坦然面对新角色，必要时链接相关资源提高其适应能力，引导家属对逝者及以往的生活放手，从以前的关系转化为精神上的联系，发掘丧亲后生命对家属的意义；帮助家属建立新的生活模式，协助家属克服失落后再适应的障碍；四是鼓励家属将个人的内在资源，如时间、心力、情感等再投入新的活动、目标、角色和人际关系，让生者得到情感满足。

3.3 全队

就临终关怀“非治愈性治疗”为主的服务性质及不同学科的专业特性而言，社工服务是最重要的[5]。在临终关怀服务过程中，社会工作的作用是协调，基本目标是避免重复、混淆和潜在的多头管理，促进团队成员分享相互评估结果和规划，协商界定工作范围和相互补充，提高团队合作水平，包括与团队定期召开会议，跟进服务计划制定和执行，协调价值观冲突问题，交流信息等。利用自己的专业技巧疏解和辅导团队成员的负面情绪，在联合团队成员服务临终老人的同时关注团队成员，做好临终老人、家属、医护工作人员之间沟通的桥梁。

Y养老院临终关怀服务以项目制开展，项目至今已有四年的服务经验，探索出了一条Y养老院的临终关怀服务路径，即以社会工作服务为主线，组建医生、社工、护士、营养师、护理员、志愿者和外联人员多位一体的跨学科工作团队，秉承养老院“医养护康，人文关怀”的服务宗旨，在跨学科团队中注入社会工作的理念，以社工的人文关怀理念和接纳、尊重、包容的职业价值观，为生命末期的老人及家属服务，提供围绕“身、心、社、灵”的全人照顾。跨学科服务团队架构见图3。

图3 跨学科服务团队架构

3.4 全程

全程照顾是对临终老人从接受服务开始到去世后整个过程的照顾，临终关怀的各个阶段分别是准备期、开始期、症状过渡期、晚期、临死期和去世后六个阶段。这几大阶段是根据临终者的病情认定的，社会工作者要根据临终老人的相关症状表现判定服务进程，尽可能为临终老人提供完整的服务。服务从确认临终关怀对象开始，经过老人家属确认后，联合团队对老人进行评估，建立老人个人信息档案(包括老人基本信息以及后期服务动态信息表)。通过探访老人及老人家属，确认老人需求，制定个性化服务计划。社工统筹整个临终关怀的过程，确保团队工作人员各司其职，实施服务方案，直至确认可以结案，再总结评估服务效果。具体临终关怀服务流程操作见图4。

图4 临终关怀服务流程

3.5 院舍老人临终关怀的社会工作“四全”照顾模式

前文是重庆市Y养老院基于“安宁之路”项目对临终关怀社会工作的“四全”照顾模式的具体实践，对社会工作如何开展“全人”、“全家”、“全队”、“全程”服务提出了要求，其内在本质是要求社会工作联合跨学科团队为服务对象提供从准备期到老人去世后整个过程的“全人”和“全家”照顾服务。

同时，Y养老院“安宁之路”项目的实践也将“全程”的六个阶段根据服务对象划分为“逝者善终”、“亲属善别”、“留者善生”三个方面，每个方面对应相应阶段的服务内容。根据Y养老院临终关怀社会工作的服务内容、服务对象、服务流程，本文提炼形成了如图5所示的临终关怀社会工作实践模式，据此构造出一般化社会工作介入院舍老人临终关怀的“四全”照顾模式。

图5 社会工作介入院舍老人临终关怀的“四全”照顾模式

4 结语

严重老龄化的现实引发对老年临终关怀服务的巨大需求，但我国临终关怀起步较晚，面临着许多挑战，尚未建立起适合我国国情的临终关怀模式。而“四全”照顾模式以其与临终关怀服务高度的契合性、与院舍临终老人需求的良好对接性、较强的实践操作性为临终关怀服务所采用。近年来，重庆市Y养老院实施了“安宁之路”临终老人临终关怀项目，深入开展了临终关怀社会工作的“四全”照顾的实践，促进了实际需求、理论框架与实践模式的相结合。在对这个案例的分析、凝练基础上，本文构造了院舍老人临终关怀社会工作的服务架构和社会工作介入院舍老人临终关怀的“四全”照顾模式。其中，在院舍临终关怀社会工作的服务中，服务对象包括院舍临终老人、老人亲友、志愿者和其他团队成员。社会工作为院舍临终老人提供“全人”照顾；为老人家属和朋友提供死亡教育、哀伤辅导和心理支持；培训、监督、管理志愿者，并向志愿者道谢；与团队其他成员密切协作并为团队注入社工理念。这样，社会工作介入院舍老人临终关怀的“四全”照顾模式是根据院舍临终老人的临终时期，分别为老人提供从临终关怀准备期到晚期的“逝者善终”服务、晚期到老人去世期间的“亲属善别”服务以及去世后的“留者善生”服务。

目前，“四全”照顾模式正在被医学界倡导使用于某些临床手术后的护理工作中，极大地提高了患者满意度，对于倡导新医学模式，为正在蓬勃发展的机构养老行业提供了可循资料与可供借鉴的服务机制，并大大地推动了我国严重老龄化时期养老服务质量的提升。