身体道德：同意的伦理基础*——生命伦理学视域下身体伦理对同意的证成

陈 化

同意是日常生活中经常使用的一个词汇，也是生命伦理学领域的重要范畴。同意作为一种行为的正当性可以表述为：“一般而言，如果X同意Y做行为A，那么，若没有获得X同意，Y就几乎无权做A。”[1]David Johnston曾提出同意使用的两种方式：个体之间与政治领域。在个体语境下，同意行为确认了授权、生成了义务并将风险责任转移至对方。在政治领域，肇始于苏格拉底并经启蒙时代自由主义的发展，奠定了同意的经典模式，即经过公众同意的行为被赋予政治合法性。生命伦理学领域中的同意介于二者之间，具有个体模式的特点，又需要相关制度的保障。在生命伦理学中，同意具有两层意思：(1)共同体框架中主体间就某种干预达成共识；(2)必要情况下，同意意味着授权他者实施某行为的合法性[2]。虽然其理论形态移植了政治领域中的同意，但在某种程度上又进行了改造。正是这种差异，成为讨论同意伦理基础的逻辑前提，即简单移植政治领域的逻辑论证并不能为同意的生命伦理学实践提供合理辩护。长期以来，学界从自主的层面阐释同意是如何可能的，这种论证聚焦于人的理性向度以及理性的道德因素而具有厚重的现代意蕴，却遗忘了生命伦理学领域中最核心的价值始基在于身体伦理。本文从身体伦理的视角切入，为同意提供一种基础主义进路，论证它如何可能成为同意的伦理基础。

身体伦理作为后现代生命伦理学范式，奠基于反思现代身体和心灵二元化、身体与道德分离，主张“身体与伦理相互关涉，身体作为伦理秩序的始基，伦理对身体提供规训”[3]。身体作为情感表达和社会伦理秩序建构的本体，长期被人们所尊重、敬仰和爱惜。我国古代一直强调“修身”作为个体德性培养的根本，《大学》中指出“齐家治国平天下皆以修身为本”。在西方哲学早期，肉体与灵魂的和谐是古希腊人的社会风尚，通过众神赋予身体的美感、尊严和活力。宗教哲学和意识哲学的兴起，因崇尚灵魂和张扬意识将身体贬抑为欲望的载体，否定了身体在精神和伦理层面的价值向度。生物技术的进步以及由此增加了身体的不确定性，身体政治、身体美学等学科的突围将身体纳入关注视野和聚焦议题。身体伦理以寻求生命伦理的身体性基础，回答健康、疾病与伦理学关系为使命应运而生，彰显身体的主体性，寻求身体在现实世界秩序中的价值地位。根据身体从本体自主、精神尊严到技术化身体的变迁，身体伦理相应地表现在身体自主、身体尊严到身体信息三个层面。同意的产生、实践与拓展的基础，与身体伦理的三个方面息息相关。基于此，本文拟分别阐述之。

1 本体的自主性是同意伦理产生的实体性基础

同意作为生命伦理学原则的合理性辩护，其产生经历了从风险防范到自主保护的变迁，核心在于身体的本体自主性。

本体自主性对身体安全性保护是同意伦理产生的逻辑前提。伦理本质上是描述人应当如何存在的范畴，首先表现为一种实体形态。在中国文化中，“伦”即“实体”，是“理”的根源，是“理”的合法性和神圣性的基础。身体是人生在世和社会交往的本体性，是人类进入和离开世界的本源。它不仅标识个体的物理身份，而且建构主体的社会关系向度。传统形而上学以“理性的”、“政治的”等规定方式思考存在，赋予形而上学的精神、理性和灵魂以伦理价值，而遗忘了身体、情感和欲望的道德意义，这种二元对立而拒斥身体的路径近年来饱受诟病。身体不同于“躯体”和“肉体”，在于人的身体活动具有意向性，将自然变成“属人”的世界。斯宾诺莎[4]依托几何论证的方式证明，维系人的存在是伦理的首要义务，“一个人愈努力并且愈能够寻求他自己的利益或保持他自己的存在，则他便愈具有德性，反之，只要一个人忽略他自己的利益或忽略他自己存在的保持，则便算作软弱无能”。海德格尔以解弊为己任，消除主客二分和身心对峙的思维。他借用赫拉克利特的“居留”一词赋予人的存在以原始的伦理学意蕴，并强调伦理学关注的原初意义就是“人的存在”：“我们通过我们的肉身存在而生活着。这种肉身存在(Leiben)本质上不同于仅仅带有一个机体。”[5]因此，身体并非实践理性的羁绊，而是人性内在的构成要素和“栖居之所”。正是基于对于身体的保护，同意作为一个原则进入生命伦理学视域，并沿着临床和医学研究两条轨迹运行并形成完整的同意理论。

在临床研究中，经历了从殴打范畴到身体自主的变迁。在早期的同意案例中，欧美用“殴打”(battery)范畴诠释身体理论基础。最早记录患者同意的案例是1767年“Shater案”，两名医生未获得患者同意而实施手术，造成部分愈合的骨头再次发生骨折。尽管原告抱怨医生技术缺失，而法院判决是“这种伤害没有获得患者同意，因为治疗前获得同意是医疗惯例”。美国随后的相关判例进一步推动了同意的现代进展，并强化了其规范的普世性价值。1905年“摩尔案”的判决，法院强调：“任何未经患者同意的侵入性医疗都是非法的。”从“抽象的非法”过度到“具体的殴打”，是1914年的“斯奇伦道夫案”。当医生开展医疗程序没有获得患者的有效同意，医生的行为构成殴打。在医疗语境中，殴打被定义为“一种故意的、直接接触申请者身体的不能获得辩护的行为”[6]。申请者的同意剥夺了这种行为的侵权特征，为一种允许行为的合法化提供辩护而不是辩解。当然，对直接接触的限度与同意的意蕴是判定行为合法化辩护时需要考察两个要素，而殴打是对他人施加非法的力量，直接的接触对于殴打而言是必要的。对于未经患者同意实施的医疗行为，美国司法实践使用殴打理论,认为大多数医疗行为都涉及对患者某种程度的接触，因此没有得到患者明示或暗示同意的任何接触,都被视为对患者的侵害[7]。

在医学研究领域，经历了从风险对人的伤害到同意的保护变迁。关涉"个体同意"的相关规制则是最早德国为解决生物科学进步出现问题的方法[8]。普鲁士德国于1900年制定部门规章回应艾伯特·奈瑟的上诉：奈瑟公开宣布他对他用实验免疫血清接种的实验对象可能存在的危险表示担忧。1931年，75名德国儿童因使用试验性结核病疫苗而死亡的调查显示，没有获得强制性知情同意。如果说早期同意的规制范围较窄，那么，因二战期间纳粹惨无人道的人体试验审判形成的《纽伦堡法典》将同意作为一条普遍性规则。第一条就是“人类受试者的自愿同意是绝对必要的”。世界医学会多次修缮的《赫尔辛基宣言》则不断补充生物医学研究中的同意条款及其要求，并首次提出伦理审查，作为保护受试者的安全和权益；战后美国发生的人体试验丑闻催生的《贝尔蒙报告》也将同意作为保护受试者权益的重要武器。

如果说早期定位于对身体伤害的规避，那么后来则直接将身体自主作为同意的根基。从词源上看，自主即自我管理和自我选择。在生命伦理学领域，自主是在理性的和道德的自我决定。著名生命伦理学家奥尼尔[9]将自主解读为“个体人的一种特征，被理解为独立决定和行动的能力”。如果说个体同意的工具性价值是为了保护患者/受试者免受不必要的伤害，那么内在价值意义上，自主作为同意的道德基础根源于自主作为人的存在方式。自主是人区别于动物的标准，也是个体唯一性的呈现方式。它允许个体自我决定并承担责任，因此涉及我的身体的行为若不尊重我的意愿就是侮辱我的自主。范因伯格(Feinberg)从身体的空间向度为自我管理与身体的关系提供辩护，他将自我管理界定为身体领域的主权，而主权是不受约束的。在医疗领域，尽管治疗疾病是医生的义务，但这种治疗必须获得患者的知情同意，这已经成为现代医疗共识。在美国，《患者自我决定法》将患者对于医疗行为的知情同意与拒绝权利作为其中一项重要内容;《医院法》也规定：“患者有权利要求负责医疗的医生说明自己的病情，可能会发生的医疗风险。这些资料应该使用患者能听懂的语言予以传达。如在医学上不宜对患者提供这些资料，则应向与患者有合法关系的人提供。”

综上所述，同意作为生命伦理学原则的产生，历经从非法接触、殴打、过失等伤害行为的规避到个体自主价值的承认，尽管其具体的话语在变迁，但是根本上是对身体本体性和自主性的肯定。易言之，未经同意的伤害行为不能得到辩护。尽管同意依然不能改变对身体的可能伤害，但是同意可以避免患者/受试者不知情的伤害，甚至避免伤害的发生。如果说，同意在工具性价值层面是为了维护身体“善”，那么在根本上，同意作为自主的体现与其人格、对身体的所有权密不可分，在这个意义上，本体自主性成为同意产生的道德基础。

2 身体尊严是同意实践的伦理边界

伦理不仅需要实体支撑，也需要精神依托。“伦”作为实体的建构只能而且必须依托“理”来实现，理是对“伦”的认同。社会伦理需要依托本体性存在，并呈现其超脱性即精神向度，而一种精神必然表现相应的伦理形态。伦理是精神的家园，如黑格尔所言，“只有当它们作为精神或具有精神的本性时才是‘伦理的’”。马克斯·韦伯以西方资本主义产生为对象，考察了新教伦理与资本主义精神的内在联系。他认为，宗教改革形成的新教伦理孕育了“资本主义精神”，例如，“合理的时间观”、“劳动的天职观”对于资本主义的发展发挥了无比巨大的杠杆作用。

身体伦理的精神表达在于“身体尊严”。如果说身体的本体性为伦理提供了“道德底座”，那么身体尊严则为身体伦理提供了价值目标。“身体的尊严是人这个物种与生俱来的人人平等的尊严，据此,人的生命应该受到同等的尊重和保护。”[10]身体尊严是生命存在价值的表达方式，具有普遍性和不可替代性。康德以人的禀赋诠释了人的尊严的价值，认为尊严没有等价物，故将人当作目的而不是手段。康德将人的原始禀赋划分为“动物性禀赋、人性禀赋和人格性禀赋”[11]，原始禀赋的基础是身体禀赋。身体禀赋并非个体化而是整体性的，是人类的身体不同于动物，并成为人类尊严的平等条件。身体尊严要求以符合人性的方式对待身体，以提升人的尊严的方式使用技术。

从生命伦理实践看，同意的价值在于维护身体的尊严。同意有许可、授权及共识等多种解释，有效同意(valid consent)是生命伦理学实践的合理性要求，也是明确责任的关键条件。有效同意不仅需要行为主体具有意志自由、行为能力和意向性条件，还要求相对方避免欺骗、强迫或威胁等方式获取同意[12]。那么，在生命实践中，同意的行为是否都应当做，不同意的行为是否都不能做？同意的实践合理性依据究竟是什么？笔者以两种情况阐述同意实践为何维系身体尊严。

第一种情况：A同意一项可能伤害身体的临床决策或人体试验，这种同意是否合理？医疗是涉及身体的实践，而伤害身体的行为与其他伤害如情感、名誉以及经济伤害亦有不同。正是这种意义上，对于临床中伤害身体的同意显得尤为特殊。在西方有一句格言：“经过一个人同意的行为是能得到辩护的(not wronged)。”这表明，获得他者同意能为某个在他者身上实施的行为提供合理性辩护。但是，在医疗领域中，同意是否成为豁免医生行为的充分条件？在医疗家长主义模式下，医疗方案的实施并不需要患者的同意。针对这种情况，我们并不能简单判断这种同意是否合理，而必须依托于伤害是否可以避免以及伤害程度。对于这个问题有两种解释：内在理由和外在理由[13]。在威廉斯看来，外在理由陈述以“存在着A要同意某种行为的理由”的形式表达；内在解释的简单模型可以表述为：当且仅当A有某个欲望，他相信那个欲望可以通过同意某种行为而得到满足。如果外在理由被孤立地陈述时，它们必然是不连贯或者是虚假的，因此个人行动的唯一合理性就是内在理由的合理性。内在理由陈述是通过慎思推理发现的，而慎思的过程就是不断添加和删除行动者主观动机元素的过程。在关涉身体的临床决策或人体试验，任何基于外在理由的伤害，则不能得到辩护。易言之，只有以行为者为目的、内在于该决策中在当时条件下为最低风险标准。当对患者实施可能伤害身体的医疗行为时，需确保是为了改善患者身心健康的、能被识别的治疗形式。例如，某位携带乳腺癌基因的女性，具有高概率发展为乳腺癌的可能性，为预防发展成乳腺癌而采取预防性切除手术。这种情况下，切除乳房对于患者的身体造成伤害，但是为了减少可能更大的伤害，为此患者身体健康成为最终的目的。反之，一种伤害身体的行为即使得到同意，但这种伤害是因为其他外在原因，则不能得到合理性辩护，如为了金钱出卖身体器官。这种出卖不仅伤害身体的完整性和健康，更重要的是“身体商品化”，贬低了身体的尊严。

第二种情况：拒绝一项有益其身体的临床决策，如何可能得到辩护？我们经常讨论美国耶和华见证会信徒“在生命垂危情况下也不愿输血抢救生命”的案例，日本也发生过“花子案”，最后法院判决医疗决策应当“尊重患者的自主决定”。尽管不输血患者会死亡，但是法院认为清醒情况下个体的理性决定值得尊重。这不仅在于个体自主的决定，更在于人类的道德自主已经构成尊严的重要泉源。事实上，在临床实践中，当个人在生命末期放弃各种延长痛苦的抢救时，也是基于生命尊严的考量。“在生命末期放弃抢救也是一种权利,而对于这种权利的行使可以令一个临终患者拥有更多尊严”[14]。

尽管对于尊严的阐释各有千秋，且由于尊严能为两种截然不同的行为提供合理性辩护而被认为是“一个无用的概念和空洞的口号”[15]，但是我们在回答生命伦理学中诸多问题中寻求最后的依据依然是“尊严”，如器官买卖、基因增强。尊严在生命伦理学中的核心地位，成为解决伦理难题的价值底座。面对生命伦理中的“同意”的实践难题，划分其合理性辩护的终极依据在于“身体尊严”。

3 身体信息隐私是数字时代同意延展的道德基础

生命伦理学领域，系列案例和伦理研究丑闻的发生，伴随国际生命伦理文献的修缮，最终形成了“经典知情同意”模式。然而，该模式本身携带的基因缺陷，即为了避免伤害的保护性价值和个体模式，导致它在社会发展中面临多种困境。

工业革命和技术进步开启了人类解读自身方式的“哥白尼式革命”——人类以信息载体和本体存在的身份实现“自身再概念化”，而信息成为解读身体行为、人际交往和身份认同的关键元素。尽管人体的信息一直都存在，但是信息技术完成了身体与信息对接，实现了信息的自我建构。自20世纪80年代，欧美国家以PET、MRI代表的分子影像技术打开了数字医疗的大门；数字化虚拟人体学的研究、三维图像重建、外科模拟与辅助决策、计算机手术导航等高精度数字化设备的广泛应用加速了数字医疗的变革。我国数字医疗起步于21世纪初，但发展迅速，政策驱动不断强化。目前我国互联网医疗从“数字医疗2.0时代”向“数字医疗3.0时代”逐渐过渡，前者主要形式是在线问诊、慢病管理、医生辅助和医院流程优化，呈现局部性，后者的典型代表是互联网医院整体性建设。而且，互联网医院不再局限于医疗咨询与健康建议，而是实现了诊疗处方线上化，构建线上线下一体化，多主体多线程深度融合的综合生态，如互联网医院和医联体平台建设、跨区域的远程医疗体系。2020年我国数字医疗发展突飞猛进，各地互联网医院纷纷采用平台模式快速上线。作为数字技术与医疗的联姻，数字医疗依托移动数字化和智能手机塑造了新时代医疗的新图景。数字患者以及随之而来的健康档案数字化、电子化，使完整的个人信息变得容易获取、可分析并可互通，打破资源流动壁垒，搭建直接自由流动的去中心化生态。在某种程度上说，数字医疗作为一种技术进步有助于在医疗普惠、低成本和高质量三个变量之间寻求最佳平衡。

在数字医疗技术时代，身体的生理现象甚至运动、行踪等都成为可以记录和分析的数据，人从线下的个体存在状态转变为“互联状态”(技术性互联和本体性互联)。数据为收集和处理信息提供了依据，而数据价值并不会随着其使用而消减，反之，数据的重组、扩展与再造等创新性方式使数据价值实现增值。“数据流动是价值，信息自由即至善”成为数据主义的信条。然而，在利益驱动下，健康数据(如电子病历)共享带来的最大挑战，并非身体伤害，而是对患者/受试者的数据安全和隐私的侵犯。传统的基于个体同意的保护隐私模式已经丧失了可行性，即使是模糊化和匿名化的改进策略也失效了，因为“大型技术工程项目中获得众人同意既不可能也不可行”[16]。因此，不同学者分别提出多种同意模式，如泛同意、动态同意、分类-分层-分阶段同意、附排除条款的同意、元同意等[17]。这些同意模式并未颠覆同意的道德基础，而是基于身体在数据技术语境下展现形式的变迁，以信息方式阐述和表达身体。在生命伦理学实践中，身体健康数据化和库化(如生物样本库)成为同意在形式上延展的道德基础。

信息革命实现了个体进行再本体论化，对于信息隐私做出了一种激进的再解释，即人类成员是信息时代能动者的信息本体。弗洛里迪(L.Floridi)[18]针对阻挠策略阻止信息的个体化或社会化前提下，建构以“3C模型”即形体的(the corporeal)、认知的(the cognitive)和意识的(the conscious)为三重模型阐述信息的个体化，并利用该模型阐述信息和信息技术，实质上是自我创制技术，自身是信息化发展的最后阶段和信息化实体。在数字化技术语境下，身体承载的信息具有本体性功能得到承认,人成为“数据动物”或“符号动物”。不同于将身体作为信息的场域和储存空间的信息还原论路径，也不同于信息所有权解释，信息本体论解释将身体信息等同于个体身份，将信息隐私保护作为根本的和不可异化的权利。还原论论证倾向于“效果论”：信息隐私作为一种效用，使提供好的人际互动成为可能的必要条件，而侵犯它会带来各种个人的或社会的后果。信息所有权解释倾向于权利论：信息隐私被尊重是因为每个人对身体安全和财产都有权利。上述两种理论都未能解释数字信息技术造成的根本性变化。而本体论阐释将保护信息隐私视作对个人身份认同的保护，是根本不可异化的权利。它避免了将个体信息和个体身份二元对立的冲突，二者是不可分割的“一个硬币的两面”：你的身体就是你的信息，“数据隐私成为人的第二肉身”[19]。正是因为这样，信息在何种条件以何种方式敞开，个体在享有同意权利时在“数据共同体”框架中，该履行何种义务？基于对该问题的不同回答，提出了不同的同意模式。事实上，同意作为自主的表现形式，因与理性、人格等相契合而具有内在价值，也成为个体身份认同的载体。在这个意义上，尽管同意在形式上会有改变，但并未改变同意作为保护信息的价值。当然，信息本体论的阐释离不开信息技术尤其是数字化技术的发展，它让我们对于信息的理解和身体的理解更为全面，相互融合。从伦理视角解读身体信息超越了传统的身体物理和实体化的范畴，赋予身体具有时代特征的元素，从而成为解读身体伦理不可或缺的向度。

4 结语

在生物医药卫生领域，同意作为一个原则从其产生、实践到延展均呈现其特殊性。身体是伦理建构的基础和关怀的对象，身体伦理是身体和伦理的融合并非二者的简单相加。身体伦理以伦理而非物理的方式审视身体的道德价值，超越了传统的简单以动物性和欲望解读身体的模式，将身体作为人的内在构成要素。它奠基于“涉身自我”，以“在世存在”为生命伦理学考察问题提供新视角。更为重要的是，身体伦理作为一个不断发展的范畴解读身体的伦理意蕴，从本体自主、身体尊严到信息隐私，身体伦理的内涵日益丰富，向度不断拓展。而同意作为生命伦理学的重要原则，其理论形成、实践到延展与身体伦理的三个向度形成对应的表达关系。正是这种对应关系，使身体伦理成为同意的道德基础。