颅脑损伤后PTSD从瘀血论治验案举隅

胡 佳，高 宇，喻坚柏

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙410208；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder，PTSD)即个体经历、目睹或遭遇灾难性或威胁性应激情景或事件而导致延迟出现和长期存在的精神障碍。目前，临床上采用DSM-IV诊断量表(CAPS)作为诊断标准，其临床表现为：存在创伤史；应激情景反复以噩梦及回忆等形式再现；回避或选择性遗忘和创伤有关的人或事物；警觉性增高、易激惹、焦虑；不愿与人交流、对日常活动失去兴趣；注意力难以集中、记忆力下降、悔恨、愧疚、暴躁等情绪与认知功能失常。PTSD症状严重时会导致精神分裂、抑郁甚至自杀等诸多问题，已引起医学界的广泛重视。

颅脑损伤是由暴力作用于头颅引起的脑组织损害，可能引起意识障碍、睡眠障碍、运动功能缺陷、认知缺陷、语言缺陷、颅神经受损等多种后遗症。目前火器伤虽然减少，但重大交通事故、工伤事故、高处坠落、地震等自然灾害所致的颅脑损伤却日益增多。多项研究表明[1-2]，颅脑损伤是PTSD的主要危险因素。针对PTSD治疗，现代医学多采用药物结合认知行为疗法。世界生物精神病学会联合会(WFSBP)推荐帕罗西汀、舍曲林为主流药物，文拉法辛、奈法唑酮为推荐药物[3]。认知行为疗法的治疗效果不够稳定，而西药价格昂贵，副作用较大，临床有效率难以达到预期目标。中医治疗主要针对PTSD的主要症状，如睡眠障碍、情志失常等，且具有毒副作用小、不易反弹等优势。

喻坚柏教授从事神经外科临床、教学、科研30余年，应用中医药诊疗颅脑损伤及相关并发症经验丰富，临床效果确切。其从王清任“治病之要诀，在明白气血”角度论治PTSD，获效颇佳，现将喻教授从瘀血论治颅脑损伤后PTSD验案一则进行整理分析，总结临床经验阐述如下。

1 验案举隅

患者李某，男，48岁，2019年9月12日因“颅脑损伤后伴失眠3月”初诊。患者于2019年5月10日下午从20 m高处意外坠落，掉落至10余米时经平台缓冲后继续坠落，急送湖南中医药大学第一附属医院神经外科住院治疗，诊断为：颅脑损伤：蛛网膜下腔出血、多发颜面骨骨折、多发颅骨骨折；全身多脏器损伤等。入院后予以止血、营养神经、护脑、预防应激性溃疡、预防感染、预防破伤风、维持水电解质平衡、控制尿崩等对症支持治疗后，患者病情基本稳定，但失眠症状严重，焦躁不安，头痛欲裂，予以“奥氮平”“百乐眠胶囊”“阿普唑仑”等药物后无明显缓解，遂要求中药治疗。

初诊：患者失眠，几乎整夜无法安眠。入睡困难，入睡后即被噩梦惊醒，噩梦多为从高处坠落时情景，醒后即四处奔走，引吭高歌，无视旁人劝告，性情较前大变，暴躁易怒，言语不歇，与家属沟通障碍，口干口苦。舌绛红，无苔，脉细无力，口唇绛红。中医辨为“少阴化热证”，治以扶阴散热安神，予以黄连阿胶汤加减，组成：黄芩6 g，黄连 12 g，白芍6 g，阿胶9 g，生地黄60 g，炒栀子12 g，淡竹叶10 g，麦冬15 g，酸枣仁30 g，鸡子黄2枚。予中药3剂，嘱患者将阿胶烊化尽后，小冷，纳鸡子黄，搅令相得，温服，每日下午4时，晚8时各服1次。

二诊：患者每晚可睡1 h左右，仍易被噩梦惊醒，醒后喜四处行走，情绪焦躁不安，易怒，易激惹，记忆力减退，行走至高处窗边即有眩晕感。舌红，少苔，脉细无力。治以滋阴清热，补益肝肾。方药予以黄连阿胶汤合二至丸加减。组成：黄连12 g，黄芩10 g，白芍10 g，阿胶9 g，生地黄60 g，栀子10 g，夏枯草30 g，酸枣仁30 g，麦冬15 g，女贞子15 g，墨旱莲15 g，菊花30 g，盐知母6 g，鸡子黄2枚。予中药3剂，煎服法同前。患者病情变化迅速，恐伤胃气，嘱患者若出现便溏及食纳不佳等不适，即每日下午及晚上少量多次服药。嘱患者夜间醒后仍需卧床休息，在安静状态下酝酿睡意，令其心静。

三诊：患者每晚可睡2～3 h，入睡后仍可被噩梦惊醒，易被灯光、声音刺激而无法入睡，心烦，焦虑不安，稍有疲劳感。舌暗红苔薄白，脉细涩。舌下络脉迂曲，口唇紫暗。辨证为：心胆气虚血瘀证。方药予以安神定志丸合血府逐瘀汤加减，组成：人参6 g，石菖蒲10 g，远志10 g，茯苓10 g，茯神10 g，龙齿30 g，牡蛎30 g，磁石30 g，柴胡15 g，白芍15 g，枳壳10 g，桃仁10 g，红花6 g，当归10 g，生地黄30 g，怀牛膝15 g，川芎10 g。予中药3剂，日一剂，水煎服，下午4时，晚上8时各服1次。

四诊：患者每晚可睡5～6 h，噩梦惊醒次数减少，心烦较前好转，可与家属交流沟通，神疲乏力，口干。舌暗红，苔薄白，脉细涩。口唇紫暗。予以前方加石斛15 g。予中药3剂，日一剂，水煎服，下午4时，晚上8时各服1次。

五诊：患者每晚睡眠可达8 h以上，无噩梦，无口干口苦，自觉神疲乏力，记忆力下降，注意力减退，偶有对生活焦虑不安。舌淡红，苔薄白，脉细。口唇淡红。予以四君子汤合生脉饮，组成：人参10 g，茯苓15 g，白术15 g，炙甘草10 g，麦冬15 g，醋五味子6 g。予中药7剂，日一剂，水煎服，早晚分服。

服药后随访，患者无失眠，疲倦、记忆力下降、注意力不集中较前好转，偶有对生活焦虑不安，余同常人。嘱患者家属多与患者沟通，嘱患者进行适量锻炼，规律作息，适当发泄情绪，保持心情舒畅。

2 分析

该患者有高处坠落伤后颅脑损伤病史；反复以梦境形式回忆高处坠落情境；行走至高处窗边即出现眩晕感并恐高，且与家属疏离，对生活焦虑失去信心；失眠、易激惹、暴躁易怒、注意力不集中；病程3月。满足DSM-IV对PTSD的诊断标准，故西医诊断为PTSD。

该病案属中医“不寐病”范畴。其发病机制总属于“阴阳失衡”。治疗当以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则。心属火，肾属水，肾水亏虚，不能上济于心，心火独亢于上则心中烦，不得卧。结合颅脑损伤伴全身多脏器损伤的病史，考虑其多由素体阴虚，邪由内生，邪从火化致阴虚火旺，故口干；虚热盛于身，则喜奔走、喜高歌、暴躁易怒。三诊时查患者舌暗红苔薄白，脉细涩。舌下络脉迂曲，口唇紫暗。此少阴热象得解，瘀血之象外露。此时无明显阴阳失衡，考虑外伤后离经之血瘀而不祛，着而成瘀，阻碍正常气血的运行，脑络不通，清窍失养，故不寐，记忆力下降，注意力不集中，脉涩滞不畅；气虚则神疲乏力，脉细；心气虚则神不内守，胆气虚则少阳之气失于升发，决断无权，则肝郁脾失健运，痰浊内生，内扰神明，则易惊惕。五诊查舌淡红，苔薄白，脉细，瘀血尽除，正气尚未恢复，恐邪复生，乃需顾护正气阴液，谨防邪气复入。本病病机复杂，需四诊合参，审证求因，方能获效。

《伤寒论》少阴病篇有言：“心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”初诊泻南补北，治以泻心火，滋肾阴，交通心肾。初诊重用苦味之黄连、黄芩泻心火，“阳有余，以苦除之”，使心气下交于肾，配以味甘之白芍、阿胶、鸡子黄滋肾阴，“阴不足，以甘补之”，使肾水上济于心。生地黄、栀子清热凉血，淡竹叶清热除烦，麦冬养心通肾，酸枣仁宁心安神，诸药合用，心肾交合，水升火降，共奏滋阴泻火、交通心肾之功。二诊大热除虚象显，续以前方扶阴清热；补母泻子，故加以二至丸补益肝肾，夏枯草、菊花清肝火，知母滋阴泻火，使热象尽除。《医林改错》记载血府逐瘀汤治疗不寐效果甚佳，王氏指出：“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神。”三诊以安神定志丸安神定志，益气镇惊的同时配合血府逐瘀汤使气血通畅，祛瘀生新。四诊前方加石斛以益胃生津，顾护胃气，以资正逐邪。“怪病多痰”“久病成瘀”，瘀血去，正气生，病自除。

3 讨论

目前，中医认为PTSD的病机为肾精不足、封藏失职，通常分为肾阳不足、痰气互结、肝郁不舒等证型，其代表方剂有百合地黄汤、清心解郁汤、柴郁温胆汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等有效方剂[4-5]，还有研究表明情志相胜疗法[6]及针灸治疗对PTSD有一定效果。贾文魁[7]报道1例汶川大地震后心胆气虚患者的临床病例。王冰等[8]通过对颅脑损伤后睡眠障碍121例患者分别进行血府逐瘀汤及西药对照组干预，研究表明血府逐瘀汤对治疗颅脑外伤后睡眠障碍有效，且改善脑代谢，促进神经功能恢复。

纵观历代医家在针对PTSD多以清肝火、补肾阳、化痰结、镇心神等治法，但若以颅脑损伤等外伤为前提的PTSD应着重考虑瘀血的存在，而“瘀”又与气、血、痰、热等因素相互影响。理血药中佐以理气药，使气血畅通，瘀血祛而新血生。审证求因，善用经方而不泥古，恪守病机，辨证施治。