臧力学主任以“胃不和则卧不安”理论辨治失眠思路探析

崔竞尧，臧力学，陈 冰

(天津中医药大学第一附属医院，天津 300381)

失眠通常指患者对睡眠时间和(或)质量不满足并影响白天的社会功能的一种主观体验[1]。流行病学调查显示，由于国内外失眠诊断标准的不同导致结果差异较大，2002年SOLDATOS等[2]在十个国家的失眠横断面调查显示患病率为12.1%；而国内的几项调查研究表明，失眠在60岁以上人群的患病率为47%～80%[3-4]，18岁以上人群患病率为15%[5]，并且在逐年增加，有年轻化趋势。研究发现失眠人群中，合并有消化系统疾病的达61.9%[6]。现代西医学治疗失眠常应用苯二氮卓类和非苯二氮卓类催眠药物，对于合并有消化系统疾病的失眠患者，应用镇静类药物联合治疗胃肠病类药物，虽然短期效果显著，但其缺点明显：苯二氮卓类药物(如临床常用的艾司唑仑)久服有药物依赖性，停药后易出现药物戒断反应、呼吸抑制、患者顾虑较多、用药依从性较差等；新型催眠类药物如佐匹克隆、唑吡坦等虽然药物依赖性和停药戒断反应轻微，但仍有夜间跌倒、宿醉等副作用。

各代医家自《内经》以来经过两千多年长期的临床实践，对不寐的治疗已经积累了丰富的理论基础和临床经验。治疗不寐为整体把握，辨病与辨证相结合，临床有显著疗效。在失眠人群日益增长的今天，运用中医药治疗失眠具有较高的临床价值和广阔的应用前景。

1 “胃不和则卧不安”理论溯源

此语出自《素问·逆调论》：“人有逆气不得卧……是阳明之逆也。阳明者，胃脉也……阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰：胃不和则卧不安。”阐述了阳明气盛则胃气上逆致喘，而卧不安之病机。此时意为喘证，后世医家经过长期的临床经验总结，发现“不寐”和“胃不和”常共同出现，将“卧不安”扩展为不寐，《灵枢》言：“壮者之气血盛……故昼精而夜瞑。老者之气血衰……其营气衰少而卫气内伐，故昼不精而夜不瞑”，意为气血得充，脏腑得养，则昼精夜瞑，符合人体生命活动的正常节律。李杲在《脾胃论》中提出“若心生凝滞，七神离形，而脉中唯有火矣。善治斯疾者，惟在调和脾胃，使心无凝滞……则慧然如无病矣，盖胃中元气得舒伸故也”。若要心神安宁，七情不伤，应以调理脾胃为根本。明·李中梓《医宗必读》有云：“不寐之故，大约有五……一日胃不和……”确定胃不和为不寐病机之一。“胃不和则卧不安”中的胃不仅仅是现代医学解剖结构中的胃部，还包括脾和肠所共同组成的消化系统[7]。

2 “胃不和则卧不安”的病因病机

(1)七情所伤、饮食失宜、劳逸过度、体质虚弱等是主要发病原因。张从正《儒门事亲》曰：“思气所至，为不眠”，认为思虑过度导致失眠。《张氏医通·不得卧》言：“脉滑数有力不得卧者，中有宿滞痰火，此为胃不和则卧不安也”，或宿食停滞，内伤脾胃，清阳不升，浊阴不降，痰浊内生，痰火上扰心神，发为不寐；或饮酒无度，嗜食肥甘厚味，伤脾败胃，气血生化之源受损，化生不足，致心神失养而失眠；饮食失宜是直接影响脾胃运化，从而影响睡眠。《素问举痛论篇》云：“劳则气耗”，气耗津伤，致脾胃受损，功能失常，发为不寐；劳倦过度损耗心血，心神不安，发为不寐。肾为先天之本，素体体虚则肾精亏虚，先天不足伤及后天，脾胃气血化生不足，发为不寐。均可致胃肠节律失调，胃气受损，气机不畅、脾胃升降失调，不能运化水谷精微，营卫之气不得濡养，引起阴阳失衡，终致不寐。

(2)心神失养、肝失疏泄、脾失健运、胃气失和为主要病机。中医学认为情志致病多引起心肝脾三脏功能失调，出现心神失养、肝失疏泄、脾失健运。《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》言：“肝为风木，脾胃为土，土得木而达，脾胃借肝疏泄之功达运化之力，七情损肝伤气，木不疏土，损及脾胃之气，脾胃气虚，阴火上冲扰动心神，更兼胃不和则卧不安。”肝郁日久，化火上扰心神，心神不安，发为不寐；思虑伤脾，脾胃同居中州，升降相和而滋养营卫之气，为后天之本，脾失健运，气血化生不足，子病犯母，导致心血虚，心血不荣，心神失养，神不守舍则发为不寐；脏腑对应七情，情志为病乃是伤及脏腑，从而影响睡眠。

3 “胃不和则卧不安”的各家学说

3.1 阴阳营卫睡眠学说

古人认为阴和阳是所有物质组成的根本元素，阴阳学说是古人认识世界和解释世界的世界观和方法论，《素问·阴阳应象大论》言：“阴阳者，天地之道也……生杀之本始，神明之府也。”阴阳学说必然包括有关睡眠的内容，《素问·金匮真论》言：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也……天之阴，阴中之阳也，故人亦应之。”天人相应，人与自然相统一，自然界的日月星辰变化有其特有的规律，古人会跟随这种规律日出而作，日落而息；阴阳节律的稳定运行，保证着人体睡眠活动的正常进行。《黄帝内经》记载：“卫气昼行于体外，顾护周身机表，夜行于内入于营阴，营卫相合，阴阳相交，则目瞑，寐安。”而《素问·痹论》认为“营气与卫气相对而言，营气行于脉中，属阴；卫气行于脉外，属阳”，所以将卫气不能入阴统一称为“阳不入阴”，就此“阳不入阴”为失眠的总病机。历代医家多分而论述，但笔者认为阴阳睡眠学说和营卫睡眠学说应该统一。

3.2 心脑共主睡眠学说

古代医家总结归纳诊治经验，提出了失眠的病位主要在心，张介宾在《景岳全书》中提出“神安则寐，神不安则不寐”的观点，心主血脉而藏神，他认为失眠应归结为心神不安。明确了人的睡眠由神主宰，而神舍于心，故失眠病位在心；李海宏[8]总结经验，提出不寐之为病，不止于心，又不离于心。《素问六节藏象论》云：“五味入口，藏于肠胃，味有所藏，以养五气。气和而生，津液相成，神乃自生。”神所赖以产生的物质基础是由水谷精微运化而来；若脾胃运化失常，心血不得滋生，心神不安，发为不寐。

脑神学说是在西方医学流派的影响下才得以发展，脑主睡眠最早由王宏翰提出，阐述了知觉和睡眠由脑所主；王清任在此基础上又提出了“灵机记性不在心而在脑”，肯定了脑在生命活动中主神的作用。在古代早已经对此有所记载，《老子中经》云：“泥丸君者，脑神也。”李时珍提出“脑为元神之府”的观点，可以理解为脑主思维记忆功能，调节脏腑功能和人的精神活动。

在近现代的研究中，有学者提出心脑共主神明，在人体睡眠活动中，心脑共同发挥作用，而不是古代医家所提出的割裂认识。心脑共主神明由清末明初医家张锡纯首次提出：“心脑神明相通，气化功能为心脑相通的工具。”[9]后来经过科学研究发现，心脑之间相互影响的主要基础为神经体液系统，主要包括交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统[10]。

4 臧力学主任论治失眠的学术思想——调脾胃、畅情志疏肝气、通经络三位一体

4.1 调和脾胃，顾护胃气

人体生命活动的正常有序有赖于阴阳二气的调和，《素问·生气通天论》记载：“阴平阳秘，精神乃治”，阴阳之间处于动态平衡才能保证人体的健康；失眠的总病机为“阳不入阴”，阴阳二气不能正常的自和，多种病因可以导致这个结果，但是其根本是阴阳平衡被破坏；脾胃为后天之本，本于阴阳，以后天资先天，脾胃纳运相得，水谷精微是营卫之气的物质基础，脾胃的正常运化是阴阳(营卫)二气产生的生理基础。脾胃位于中焦，是气机升降之枢纽，使清者上升，浊者下降，脾胃升降相因，维护了内脏位置的相对恒定，维持动态平衡。所以平衡的保持赖于中焦脾胃功能的正常运行，调和脾胃在治疗不寐的过程中尤为重要。

臧教授认为，脾胃不和这一病机贯穿失眠病程的始终，加以辨证论治，抓住总纲，临证加减，诊疗过程中应以调脾和胃、补益胃气为基础。由于地域特色，天津人多食肥甘厚味，生冷海鲜，可选用百合温胆汤加减，常用药有茯苓、白术、砂仁化湿醒脾，生姜、大枣和土培中，焦神曲、炒麦芽消食和胃，酸枣仁、远志、首乌藤养心安神，百合与乌药并用补益脾胃、散寒止痛，寒温并用，使阴阳调和，外邪自去；灵活运用现代药理研究成果，加用海螵蛸和煅瓦楞保护胃黏膜，同时也可制酸止痛。臧教授常言：“是药者，必伤及脾胃，而脾胃为病，用药当应多斟酌，切不可妄投性味，舍本求末，但助其自复功用即可。”[11]臧教授临证中常斟酌药量，力求适中，大部分用药在10g左右，苦寒之药3～6 g，并提倡分多次服用；方中多一寒一温，一阴一阳，平补平泻，用药平和；使患者得以顾护胃气，从而减轻用药带来的不适，更减轻疾病带来的痛苦。

4.2 疏肝理气，解郁安神

临床治疗情志病，多注重调肝气。因为情志不舒，肝郁日久而化火，肝火横逆犯胃；归结为木乘土，包括土虚木乘和木旺乘土。臧教授发现，患者证候多为肝脾不和、肝胃不和或肝郁化火，出现胁肋胀痛、口苦吞酸、嗳气、腹胀等症状，在调理脾胃选用百合温胆汤的基础上，进行肝脾同治，用合欢花解郁安神，火郁发之，木郁达之，加柴胡、郁金疏肝行气，黄连、吴茱萸清泄肝火，梅花、玫瑰花疏肝解郁，使肝气得疏，神安得寐。臧教授强调：“治疗此类疾病不仅要用药物疗法，还应该加强对患者情绪的理解和疏导。”臧教授认为，作为现代中医应该符合现代医学发展模式，也就是生物-心理-社会医学模式，与中医所坚持的理论基础“天人相应”有趋于一致之处，臧教授提出，分析病情要充分根据患者所处自然环境、工作环境、家庭环境的影响来判断，不能只着眼于患者所述症状，还要问清深层病因，因为大部分患者认为脾胃病都仅仅与饮食有关，孰不知情绪对其作用更大。所以臧教授在门诊诊疗过程中常与病人进行交流，耐心倾听患者的诉说，给予患者人文关怀，提出应该培养自己的爱好，用适当的方式转移注意力，放松心态，使患者信任医生，患者常询问用药禁忌，臧教授的回答都是家常便饭、忌生气；这样不仅排解了患者的情绪，同时提高了患者治疗的依从性。

4.3 通络止痛

功能性消化不良伴随症状多有胃脘痛，疼痛导致夜不能寐。叶天士在《临证指南医案》中提出“初病在经，久痛入络”“久病胃痛，瘀血积于胃络”等观点，臧教授常言：“痛者，不通也，欲使其不痛，通为大法。”[12]胃为多气多血之腑，气血运行受阻，气滞则血瘀，瘀则不通，不通则痛；脾胃病多迁延不愈，病邪由气及血而入络，气、血、痰湿瘀阻胃络，符合久病入络的致病特点。因此治疗不寐伴功能性消化不良时，臧教授提出：“通络止痛，以通为用”，常加用丹参饮，丹参化瘀止痛而不伤阴，檀香辛温理气，善行胸膈之气，为理气之要药；砂仁化湿醒脾，调胃解郁，二药均为辛温之品，温中行气止痛，二者共用可制约丹参之寒，三药合用共奏祛瘀生新、通络止痛之功；气血并治而重在化瘀通络，寒温并用而不伤正，药性平和；若疼痛剧则加延胡索、五灵脂以行气止痛。

5 结语

在经济高速发展的今天，工作和生活压力普遍存在，失眠人群日益增多，由于精神类药物的使用受到限制，为中医的辨证施治提供了机会，为脾胃论治失眠这一思想提供了立足点。“胃不和则卧不安”这一理论经过了数代医家的完善，为临床治疗提供了思路与方法，笔者认真查阅各位医家的理论，并有幸跟师学习，在这一过程中归纳总结臧教授学术思想：在失眠伴脾胃病中，抓住阳不入阴的总纲，认识到脾胃不和的病机贯穿病程始终，重点关注情志病因的影响，灵活运用调脾胃、畅情志疏肝气、通经络这三位一体的治则。在疾病治疗过程中，耐心倾听、积极交流会起到事半功倍的作用，这是药物不能替代的作用。中国正在积极与世界接轨，积极为世界发展提出中国方案，在这一进程中，作为中医人应该发挥作用，为世界人民所困扰的病痛，提供具有中国特色的治疗方案。