肺炎支原体感染所致燥咳临床治验

贾晓妍，李 欣，吴振起

(1.辽宁中医药大学 研究生学院，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032)

《内经》曰：“岁金太过，燥气流行……甚则喘咳逆气。”燥咳以干咳，无痰或少痰，阴液不足为主要特征，常见于肺炎支原体(Mycoplasma pneumoniae，MP)感染、病毒感染、感染后咳嗽、百日咳等疾病[1]。MP是介于细菌与病毒之间独立存在的一种病原微生物，具有很强的繁殖能力，主要侵犯人体呼吸道，常导致咽炎、气管支气管炎甚至肺炎等疾病的发生[2]，引起以干咳为主要特征性症状的一系列临床表现。迄今为止，临床上依然以大环内酯类抗生素治疗居多，但近年来其耐药性及服用药物后出现的一些胃肠道等不良反应有逐年增加趋势[3]。MP感染后期，若咳嗽缠绵不愈，治疗不够积极，则有可能进一步发展成咳嗽变异性哮喘，甚至导致支气管哮喘的发生[4]，故对于MP感染所致燥咳的治疗显得尤为重要。

1 MP感染所致燥咳的学术思想

燥是自然界六气之一，本指干燥的气候环境，但当其亢害过度即成燥邪。燥有内外之分。外燥一般多从口鼻、皮毛侵入人体，直中肺脏；内燥，则不外乎热病久病、亡血、阴虚、气结等内伤津血、阴液不足而发病[5]。因此，当机体处于干燥环境或自身阴液不足的情况下则更易感受燥邪。燥邪致咳，最早见于《素问·六元正纪大论》，文中提到：“燥气以行，民病咳逆。”《素问·阴阳应象大论》中曰：“西方生燥，燥生金……其在天为燥……在脏为肺……在变动为咳。”燥，乃秋季时令主气，肺又通于秋气，遂燥与肺同气相求，燥邪易直伤肺脏而致病。肺乃上焦华盖，主气司呼吸，禀宣发肃降之职，是气的升降出入之要道。“肺为水之上源”，主行水，《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道”，人体全身水液正常的输布和排泄离不开脾的运化功能和肺气的宣发肃降。“肺为脏腑之华盖……病气干之则呛而咳矣”，小儿形气未充，肺常不足，卫外功能尚且薄弱，所以容易感受外感六淫而发病。《素问·至真要大论》的病机十九条中并没有关于“燥”的描述，是刘完素在《素问玄机原病式》中正式赋予了“燥”的病因学及“燥邪”的概念，并补充了“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥”这一条燥邪病机。燥性“干涸”“坚敛”，总以易伤津液、滞涩气机为其致病特点。肺喜润而恶燥，燥邪侵犯，致肺气失于宣降，燥伤肺津则干，肺气上逆则咳。同时，“肺主行水”的功能亦受到影响，津液易凝聚成痰。“肺苦于燥，肺燥则痒，痒则咳不能已也”，“夫燥者……诸气愤郁……皮肤皴揭”。“燥胜则干”，故燥邪伤肺会出现干咳、口鼻咽喉及皮肤干燥等一系列临床表现。若燥邪没有及时得以外解，则入里化热，且久咳伤阴，火热之邪亦耗津伤阴，遂在后期易化生内燥，内燥反之又耗伤阴液，如此反复，致咳嗽久不能愈。

燥邪在秋季发病是为正燥，在其他季节感受的燥邪为时气燥邪。六淫往往多相兼致病，故燥邪既可以单独致病，又可兼夹其他邪气而致病。燥夹热者是为温燥。温燥者，常出现在立秋之后，此时秋阳燥烈，余热尚存，病初可有外感风热之象，但其“咳嗽少痰、或痰黏少而不易咳出、咽干痛、鼻燥热、口渴或微渴、舌红苔白”却不同于风热。燥兼寒者是为凉燥。凉燥者，多见于深秋时节，此时天气转凉，疾病初期可见外感风寒之症，但其“惟唇燥噫干、干咳连声……舌苔白薄而干、扪之戟手”等症又区别于风寒。燥亦可夹风邪及湿邪。夹风者，其诱因多为冷空气或刺激性气味，临床常见干咳无痰，可伴咽痒或伴鼻痒、鼻塞、流涕等症；夹湿者，可见咳嗽有黏痰，鼻燥咽干，或有大便稀溏，或有鼻塞流涕，或有身热不扬等症。

MP是导致呼吸道感染的重要病原体之一。MP主要通过飞沫传播的形式侵入呼吸道，借助黏附细胞器黏附在呼吸道上皮细胞上，可由上呼吸道逐渐向下呼吸道蔓延。MP感染在发病初期可表现为轻微发热、恶寒、头痛、乏力、全身不适等症，或者无明显临床表现。发病2～3天后会出现明显的呼吸道症状，以刺激性干咳为其突出表现，无痰或少痰，之后可有黏痰甚或痰中带血。发热可持续2～3周，体温完全恢复到正常后仍然可存留干咳的症状。MP感染所致的咳嗽以干咳为其突出特点，恰如燥邪伤肺所致的燥咳。小儿乃稚阴稚阳之体，容易过食肥甘厚味，在临床所见MP感染所致的燥咳多属于温燥咳嗽[6]。从肺的解剖生理来讲，气道黏液的组成主要包括气道黏膜上皮及腺体细胞分泌的黏蛋白、电解质、水等，它的主要生理作用是保持气道黏膜的湿润、保障“纤毛-黏液毯”御邪屏障以及保护纤毛的运动。Ⅱ型肺泡细胞可以分泌表面活性物质，这些物质可以调节肺泡表面的张力，阻止肺泡毛细血管中的液体渗入肺泡内，从而保持肺泡“相对干燥”的状态，因此，气道黏液及Ⅱ型肺泡细胞分泌的表面活性物质与“肺主行水”的功能相关。有相关研究表明MP感染及外燥、温燥小鼠的模型均会出现肺组织结构损伤，Ⅱ型肺泡细胞表面活性物质的分泌功能异常，相关炎症因子的水平出现异常，肺泡间的水液转输失衡等现象[7-9]。

2 MP感染所致燥咳的常用治法方药

《素问·至真要大论》中最早提出了“燥者濡之”这一治法，这也成为了后代医家治燥的主要治则。吴鞠通在《温病条辨》中对秋燥的分类进行了完善，并提出凉润、温润治燥之法。《丹溪心法·燥结十一》中“燥结血少，不能润泽，理宜养阴”作为其治燥的大纲，是以养阴为治疗大法。石寿裳在《医原》中有“燥邪，辛润以开之，燥兼寒者，辛温润以开之；燥兼热者，辛凉轻剂以开之。”随着时代的发展，医家对燥的认识也逐渐深入，治则愈加丰富，但总体仍以养阴润燥为治疗大法。《不居集》卷十五曰：“肺燥咳嗽，金性喜清润，润则生水……若本体一燥，则水源渐竭，火无所制，金受火燥，则气自乱而咳嗽，嗽则喉干声哑，烦渴引饮，痰结便闭，肌肤枯燥……”肺为上焦脏腑，与大肠相表里，肺津失于输布，除了会导致干咳，还会导致便干、皮肤干燥等表现。若肺宣降功能正常，气机畅达，津液得以输布，则燥可自去，遂遣方用药需遵从肺的特性[10]。

在MP感染的早期，若性属凉燥，治以轻宣凉燥、宣肺止咳，可予凉燥经典代表方剂杏苏散，方中杏仁苦温而润，降气止咳；苏叶辛温不燥，宣肺解表，二者共奏温润止咳之功。若性属温燥，则治以轻宣温燥、润肺止咳，常用桑杏汤加减，方中桑叶既可疏散风热又可清肺润燥，杏仁可降气止咳，二者相辅，宣降有序，是治疗温燥的经典药对。在MP感染的中期，燥热之象更加显著，咳嗽更重，少痰或者无痰，甚至痰中带血，此时应以清热润燥为主要治则，代表方剂为清燥救肺汤。该方中桑叶苦寒，入肺经，可清肺润燥，石膏大寒，大清肺胃燥热，二者合用加强清热之力。麦冬、阿胶、胡麻仁均可滋阴，人参、杏仁、枇杷叶使肺气得以宣降，诸药合用，燥热得除，肺金得复。MP感染的后期，此阶段燥热损及胃阴，发为肺胃阴伤，此时应治以清养肺胃，生津润燥为治则，可予沙参麦冬汤加减。该方中以沙参、麦冬、玉竹、天花粉滋阴生津为主，佐以桑叶轻宣燥热，祛除余邪。《儒门事亲·燥形》中提到：“燥于外则皮肤皱揭；燥于中则精血枯涸；燥于上则咽鼻焦干；燥于下则便溺结闭。”燥邪致病，在上、中、下三焦各部位可有不同的表现，在上焦时以滞涩气机、耗伤津液为主，咳嗽气逆，可加紫菀、紫苏子等宣畅上焦之气的药物；在中焦时以郁滞气机、伤阴为主，可出现呕恶脘闷等症，可予枳实、莱菔子等舒畅中焦之气的药物；在下焦时以精血受损为主，可出现大便干燥等症，此时可予瓜蒌皮等具有润肠下气之效的药物以助大便通畅。在临床治疗过程中，切要仔细辨证，以免滋阴太过闭门留寇或清燥太甚伤及阴液。

3 病案举隅

吴某，女，6岁，2018年10月28日初诊。主诉：咳嗽1月余。现病史：患儿1个月前无明显诱因始咳嗽，曾于外院诊断为急性支气管炎、肺炎支原体感染，给予阿奇霉素静点5天、红霉素静点15天(具体用量不详)。患儿仍然咳嗽，患儿家长为求进一步治疗，今来辽宁中医药大学附属医院就诊。现症见：咳嗽，痰少而黏不易咯出，鼻燥，咽干，大便偏干，无发热，无喘促。查体：咽赤，舌质红，少苔，脉沉细。听诊双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。诊断：咳嗽(温燥咳嗽)。治以清热宣肺，润燥止咳。药用桑叶、沙参、麦冬、黄芩、浙贝母、百部、前胡、百合、地骨皮、款冬花各10 g，菊花、辛夷、半夏、紫菀各6 g。7剂，每日1剂，水煎服。

二诊：患儿咳嗽症状较前有所缓解，偶咳，无喘促，纳欠佳，手足心热，易汗出，舌干红，少苔，脉沉细。听诊双肺呼吸音略粗。治以润肺止咳，滋阴健脾。药用沙参、麦冬、桑叶、白芍、浙贝母、百合、茯苓、白术、太子参各10 g，五味子、陈皮各6 g，炙甘草3 g。7剂，每日1剂，水煎服。2018年12月随访1次，患儿基本恢复正常。

按：本病案属小儿燥咳范畴，燥热伤肺，阴液耗伤为其中医病机。西医属于支气管炎(MP感染)范畴。本病病因，外责之于燥邪侵袭，内则责之于小儿肺脏娇嫩，形气未充，卫外不固。当燥邪从口鼻或皮毛而入，直驱肺脏，导致肺气失于宣发肃降，卫阳被郁，津液输布失常，进而出现干咳、发热、恶寒等症，再根据寒热轻重及汗的有无区分是温燥还是凉燥。若发病初期没有及时施治，则燥热进一步灼伤阴液，从而出现身热不退，咳甚，黏痰甚或痰中带血等症状。待到后期，咳嗽久不能愈，殃及胃阴，会出现腑气不通、食欲不佳的表现。治病求本，本案以清肺滋阴、润燥止咳为治疗原则。初诊时患儿以久咳、痰少而黏不易咯出为主诉，以鼻燥、咽干、大便偏干为主要症状，结合患儿舌质红，少苔，脉沉细辨为燥热伤肺、阴液耗伤之证。中医治则以清热宣肺、润燥止咳为主。患儿久咳不愈，病程缠绵，但上焦燥热之象仍然存在，方中桑叶性寒入肺经，可疏散风热、清肺润燥；菊花性微寒，可疏风清热解毒；黄芩性苦寒，主入肺经，清热除烦兼润燥，三药共用以清宣上焦燥热。沙参养阴清热、润肺生津，麦冬善滋肺胃之阴，二者同用，可养阴润肺止咳。肺宣降失司，气逆于上不易沉降，则发为咳，方中的地骨皮、前胡、款冬花、半夏可肃降肺气以止咳。肺的宣降异常同时可导致津液输布异常，凝成黏痰，方中浙贝母清热理肺化痰，紫菀、百合、百部润肺止咳化痰，四药同用以加强此方药化痰的功效。再佐助以辛夷宣通鼻窍，以解决患儿鼻燥这一临床表现。纵观全方，标本兼治，上焦燥热得以清除，肺胃阴津得以濡养，患儿症状遂得以好转。

复诊时患儿咳嗽的症状较前明显改善，但又出现了食欲下降，手足心热，易出汗的症状，舌质干红少苔，此皆因患儿病程日久，阴液耗伤较重所致，故治以润肺止咳，滋阴健脾。患儿阴虚之象较为突出，故予沙参、麦冬以滋养肺胃之阴。因患儿咳嗽较前好转，鼻燥、咽干症状也基本消失，故单留一味桑叶以行清肺润燥之力，佐以百合养阴润肺止咳，浙贝母清热理肺化痰。患儿易汗出，方中的白芍味酸苦敛阴，与炙甘草相配伍又可酸甘化阴；五味子味酸，可敛肺益气、生津收汗。《临证指南医案》云：“脾胃一虚，肺气先绝……肺无所资，至咳不已”，脾胃乃后天之本，燥咳久久不愈者，可采用培土生金法，方中予茯苓、太子参、白术、陈皮以健脾益气，脾胃健运则肺气充沛，肺宣发肃降功能正常，咳嗽则愈。

4 结语

MP感染所致的小儿咳嗽临床常见，西医虽有明确的抗生素可对应治疗，但因其耐药性的增加及其使患儿出现的不良反应等，导致在临床上不能获得理想的治疗效果。中医在临床中应用辨证论治，取得了较好的疗效。MP感染所致的燥咳在不同时期可表现为实证、虚实夹杂证及虚证，因此，作为临床医师，要仔细辨证，切勿见热象就一味清热，以致伤正；也勿见虚象就一味滋补，闭门留寇会使病程迁延，久不能愈。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，吾辈应谨记前人教诲，以解他人之疾苦。