肾上腺肿瘤腹腔镜手术治疗新进展

黄喜健，冯小兰，卢国平

(广西医科大学附属民族医院 a.泌尿外科，b.病理科，南宁 530001)

随着人们生活水平的提高、对健康的重视程度增高以及检查手段的提高，肾上腺肿瘤的诊断率显著提高。虽然多数肾上腺肿瘤为良性肿瘤，但绝大部分需手术治疗。Gagner等[1]于1992年将腹腔镜技术应用于肾上腺疾患的手术治疗；1995年，Mercan等[2]报道了经腹后腔途径行腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤的经验。经过20多年的发展，腹腔镜手术因创伤小、出血少、恢复快等优点，现已逐渐成为治疗肾上腺肿瘤的金标准[3]。张旭等[4-5]报道了后腹腔镜下肾上腺切除术，并总结报道了解剖性后腹腔镜肾上腺切除术的手术方法和技巧，该方法被证实安全、可靠，并使泌尿外科医师对后腹腔肾上腺手术的解剖层面有了全新的认识，使手术难度大为降低且更容易学习掌握，得到国内大部分泌尿外科医师的推崇。欧美国家的泌尿外科医师因习惯原因更多偏向于选择经腹腔入路，国内部分医师也不断探索经腹腔入路的肾上腺手术，并总结出较多手术技巧及相关手术经验。Hirano等[6]报道了单孔腹腔镜技术，具有创伤更小的优势。单孔腹腔镜下肾上腺切除术得到了更多的推广[7]。2001年，Horgan等[8]应用达芬奇机器人辅助腹腔镜手术系统首次成功实施了肾上腺切除术。机器人腹腔镜肾上腺手术逐渐增多且疗效更好，因操作更灵活、视野更开阔、术中出血量更少、创伤更小、患者恢复更快，特别在较大的肾上腺肿瘤及肾上腺原发及转移癌手中更具优势。现就肾上腺肿瘤腹腔镜手术治疗新进展予以综述。

1 手术入路

1.1经后腹腔途径腹腔镜肾上腺肿瘤手术 张旭[9]报道后腹腔镜下肾上腺切除术后，后腹腔入路肾上腺手术在国内推广逐步进入一个新高度，并详细解说了腹后腔与肾面相对应的3个面(即腹面、背面及肾面)存在的3个相对无血管间隙。行肾上腺手术时充分利用这3个层面即可很容易暴露出整个肾上腺肿物及肾上腺，更容易地完成手术。国内大部分泌尿外科医师沿着这个思路及方法广泛地开展了经后腹腔肾上腺手术，取得了较好的疗效。以往传统观念认为，肾上腺肿瘤直径<6 cm是应用后腹腔镜进行肾上腺切除的适应证，而对于体积巨大(直径>6 cm)、疑有恶性的肾上腺肿瘤，因腺肿瘤较大、瘤体血供丰富、与周围易有粘连，分离、切除难度较大，应用腹腔镜手术风险较高[10]。但经泌尿外科医师不断的探索总结，技术水平快速提高以及腹腔镜与超声刀等设备的不断更新，相继有较多直径>6 cm的巨大肾上腺肿瘤患者行后腹腔镜手术成功的报道[11]，说明后腹腔镜手术对巨大肾上腺肿瘤同样安全、有效。Fiszer等[12]认为，肾上腺肿瘤大小不是决定是否选择后腹腔镜手术的首要因素，肿瘤的位置及性质才是首先考虑的因素。虽然肾上腺肿瘤越大恶性可能性越高，但肿瘤体积大不应作为后腹腔镜手术治疗的禁忌证，选择后腹腔镜手术治疗首先考虑肿瘤所在位置、有无粘连、转移以及术者的经验[13]。互联网的发展，大大增加了学者的学习机会，学习曲线大为缩短，越来越多的学者掌握了后腹腔的层面解剖知识。目前后腹入路腹腔镜技术，在国内已发展得较成熟且安全性高、疗效好[14]，后腹腔途径具有术中损伤小、术后恢复快等优点[15]，但对术者手术操作技巧要求较高，且因体位原因手术时间过长时术者容易疲劳等，一定程度上限制了后腹入路腹腔镜技的进一步发展。

1.2经腹腔途径腹腔镜肾上腺肿瘤手术 Gagner等[1]于1992年首次成功完成1例经腹腹腔镜下肾上腺切除术。随后，一系列临床研究表明，经腹腹腔镜肾上腺手术治疗较小肾上腺肿瘤具有手术创伤小、手术时间短、恢复快以及较低的手术病死率等优势[16]。1995年Mercan等[2]找到了另一种也是创伤较小的手术入路，即经后腹腔入路；而张旭[9]详细阐述后腹腔入路肾上腺手术的解剖层次，使后腹腔入路得到广泛开展。由于习惯原因，欧美国家的泌尿外科医师更多选择经腹腔入路，国内医师更多倾向于后腹腔入路，但部分国内医师也在探索经腹腔入路肾上腺手术，并意识到其重要性。梅傲冰等[17]报道了肾前筋膜间平面无血管区腹腔镜手术层面的解剖，充分、详细地阐述了经腹腔入路时肾上腺周围的解剖层次，肾前方的结肠、十二指肠、胰腺等器官及肾周脂肪均包绕各自的筋膜，它们之间有一层疏松的无血管筋膜间平面。肾前筋膜间平面是肾脏和肾上腺外科手术时前入路的安全层，打开结肠膀沟后，经此腹膜后间隙解剖可直接显露肾静脉、肾上腺及肾上腺中央静脉，能够快速准确地到达肾上腺手术区域[18]。通过层面解剖式行经腹腹腔镜肾上腺手术，术中出血少、术野清晰、副损伤小，可较快速、准确地控制肾上腺中央静脉，手术安全性及效率显著提高，特别适用于肾上腺肿瘤较大(直径> 6 cm)及恶性肿瘤患者[19]。回顾性的荟萃分析表明，经腹腔入路与后腹腔入路相比，在术中出血、术中中转开放手术率、手术时间、术后住院时间、术后肠道功能恢复及术后发生肠道粘连等并发症方面两者差异无统计学意义[20]。经腹腔入路还免去了行后腹膜扩张、打开肾周筋膜、向下推压肾脏等步骤，直接到达手术区，而且手术操作空间大、视野好，手术定位标志明显，因此，与后腹腔入路相比，学习曲线相对较短。由于经腹入路有以上优势，且术者操作舒适度较后腹腔入路好，术者不易产生疲劳，故对于体积较大的肿瘤(直径>6 cm)以及肾上腺恶性肿瘤、肾上腺转移肿瘤患者更多建议选择经腹入路，但这也需根据术者的经验及操作习惯决定。

2 单孔腹腔镜肾上腺手术

2005年Hirano等[6]首次报道了单孔腹腔镜技术，因具有切口小(切口平均<3 cm)逐渐被应用于肾上腺切除术[7]。临床实践证明，经腹腔及后腹腔入路单孔腹腔镜肾上腺手术均安全可行，此后肾上腺各类肿瘤手术均可应用单孔腹腔镜进行切除。有学者行单孔腹腔镜成功切除了肾上腺嗜铬细胞瘤，同时发现，切除直径<4 cm肾上腺肿瘤时，与传统腹腔镜手术相比，单孔腹腔镜切除术在手术安全方面差异无统计学意义[21-22]。国内学者也于2009年开展了经脐和经腰途径的单孔腹腔镜手术[23-24]，与国际发展几乎同步。单孔腹腔镜治疗肾上腺肿瘤手术途径目前有经后腹腔、经脐两种，因相对于经腹腔入路，后腹膜入路离靶器官解剖距离近，且国内泌尿外科医师比较熟悉腹膜后手术入路解剖结构，故更加愿意通过腹膜后路径进行手术，腰部长2 cm左右的切口也符合患者对美容的需求。目前已有国产单孔多通道平台，其能较好地解决器械相互碰撞、操作空间小、器械间拥挤等问题，相对于以往自制作类型的单孔操作平台来说，操作器械夹角较大，为操作提供了便利，可按需求通过5～12 mm套管，有利于选择手术器械，顺利开展手术[25]。目前，国内外所实施的国产单孔多通道平台几乎已涵盖整个泌尿系统手术[26]，但技术难度较大，部分器械相对昂贵，单孔腹腔镜手术至今仍未得到普及。2013年，欧洲泌尿外科协会推出了单孔腹腔镜及机器人辅助手术指南[27]。有学者尝试应用达芬奇机器人手术系统开展单孔腹腔镜手术，机器人操作臂进入腹腔后可灵活弯曲非常适合单孔手术，取得了较好的疗效[28]，但因机器人手术系统价格昂贵，目前仍难以普及。随着机器人设备的逐步普及、针对单孔手术的机器人设备的发展，单孔腹腔镜手术将得以广泛应用。

3 机器人辅助的肾上腺切除术

随着腹腔镜技术与操作设备不断的发展，2001年，Horgan等[8]首次报道了成功操作达芬奇机器人手术系统进行了肾上腺切除手术。此后，国外大量报道验证了机器人辅助腹腔镜系统在肾上腺手术方面的可行性、安全性与有效性，在这方面国内近年也迅速发展，既往被认为难度极高的巨大、复杂肾上腺肿瘤，在应用机器人辅助系统进行腹腔镜微创手术变得相对容易，且对复发或恶性肾上腺肿瘤应用机器人手术更具优势[29]。机器人辅助腹腔镜技术，操作视野有稳定的三维立方体影像，机器人腕部能灵巧得像人手一样进行操作，手术者有较好的舒适度[30]，再配合以优良的切割及止血设备[31]，理论上手术效果接近开放手术。手术变得相对简单、学习曲线更短。与传统腹腔镜肾上腺肿瘤手术相比，机器人辅助腹腔镜技术，因准备时间原因，总的手术时间稍长，在肿瘤预后方面与腹腔镜手术相当，但显著减少了术后复发的风险[32]。在手术效果、术后并发症产生方面更具优势。目前，达芬奇机器人系统已发展到第四代(即达芬奇Xi系统)。新一代Xi系统配置激光辅助定位系统，使手术锚定变得更加简单；内镜可以放置于任意一个机臂内，使视野更清晰，范围更广，部分需要二次改变体位的手术一个体位即可顺利完成；机械臂的灵活度进一步加强，大大减少了手术中不同机械臂干扰的现象，应用新一代Xi系统对巨大的肾上腺肿瘤手术取得较好的效果。因机器人设备比较昂贵，因此，总的治疗费用相对较高，目前尚不能广泛普及。随着技术发展，越来越多医院拥有机器人设备以及技术，随着术者经验的不断增加，机器人辅助手术将会在肾上腺手术方面得到更为深入的应用和推广。

4 腹腔镜肾上腺手术范围

近年来，循证医学快速发展，器官保留的观念得到越来越多重视。在治疗肾上腺肿瘤时，泌尿外科医师也趋向于选择保留肾上腺的腹腔镜肾上腺肿瘤切除术[33]。当然，肾上腺肾恶性肿瘤还是应当选择根治性全切术，肾腺恶性肿瘤较少见，一般多表现为体积大、肿瘤内部常见液化坏死，周围边界不清或与邻近脏器有粘连、浸润[34]。因此，术前检查判断肾上腺肿瘤的良恶性非常重要，必要时术中可送快速冰冻病理检查。绝大部分肾上腺肿瘤是良性的，常见类型包括①嗜铬细胞瘤，是肾上腺髓质肿瘤，主要症状是引起严重高血压症状，手术治疗效果较好，单纯肿瘤切除术后即可较好地控制血压，长期的随访发现，保留肾上腺单纯嗜铬细胞瘤切除术后肿瘤的复发率约为2.61%[35]；②非促肾上腺皮质激素依赖性的皮质醇增多症，是肾上腺皮质良性肿瘤，主要是皮质醇增多造成的临床症状，长期高皮质醇对患者健康影响较大，一旦确诊需手术治疗，单行肾上腺肿瘤切除术后因正常肾上腺功能术前已被抑制，术后需半年左右时间恢复功能，故术后会出现糖皮质激素分泌量减少，需要补充激素一段时间替代疗[36]，故术中更需保留正常肾上腺；③肾上腺醛固酮瘤，也是肾上腺皮质良性肿瘤，目前在肾上腺醛固酮瘤的手术中是否行保留肾上腺目前观点仍有争议，Chen等[37]认为，醛固酮增多症患者除影像学发现的腺瘤外，肾上腺中可能还有微腺瘤，保留肾上腺术后肿瘤复发率较高；但近来有学者报道，在治疗肾上腺醛固酮瘤时，行单侧肾上腺及肿瘤全切术与仅切除肿瘤保留肾上腺手术，术后效果差异无统计学意义(P>0.05)[38]。Satoh等[39]认为，肾上腺微腺瘤存在并不一定会出现高血压或亚临床高血压症状，保留肾上腺手术，术后并发症的发生及术后恢复方面比肾上腺全切术更具优势，而且保留了正常的腺体，如果对侧肾上腺再发生病变时可避免出现肾上腺皮质功能不全。

5 小 结

自首次报道腹腔镜肾上腺切除治疗肾上腺肿瘤至今，腹腔镜肾上腺手术已成为一种常规手术，随着术者对手术微创的认识加深和不断的探索总结，目前手术路径有经腹腔入路和后腹腔入路，手术方式及器械应用方面包括普通腹腔镜手术、单孔腹腔镜手术及机器人辅助腹腔镜手术。各种手术路径及器械应用均有一定的适应证和手术优势，术者在临床中可根据患者的病情、经济条件及自己对各种手术掌握的情况选择对患者最好的一种手术方式。手术切除范围的观念上逐渐趋向于切除肿瘤保留正常肾上腺，随着肾上腺外科手术的不断发展，必将有更多新的理念、技术及器械出现，给广大患者带来更精准、微创的治疗。