结肠镜检查轻微不良事件危险因素及预防

杨蕾，杨幼林

(哈尔滨医科大学附属第一医院消化内科，哈尔滨 150001)

结肠镜检查现已广泛应用于临床肠道疾病的诊断和治疗，可直观了解肠道病变的性质、部位和范围，并可用于肠道出血等的止血治疗，经结肠镜取活检病理学检查还可为确诊肠道肿瘤提供依据[1-3]。

结肠镜检查可能出现并发症。Cotton和Williams[4]将大肠镜“并发症”定义为“因大肠镜操作而出现的意外情况，需经医师处置，并必须住院治疗或导致患者住院时间延长，称大肠镜并发症”。一项关于肠镜并发症的Meta分析发现，2001—2015年全球范围结肠镜检查并发症(有影像学改变且需要医疗干预的出血及穿孔甚至死亡)的发生率较稳定，并且有下降趋势[5-7]。结肠镜并发症发生率的降低可能与结肠镜检查设备的不断改进(高性能结肠镜的使用)，结肠镜操作技术的提高，包括知识和技术技能培训有关[8-10]。除严重并发症外，高达33%的结肠镜检查患者术后至少出现一种轻微不良事件，如腹胀、腹部不适、腹泻、恶心和自限性出血[11]。结肠镜检查患者往往出现严重并发症时才选择重新就诊，且不一定选择前次(结肠镜检查)医疗机构，故较难准确统计结肠镜检查后轻微不良反应的发生率[12]。目前，我国尚缺乏对结肠镜检查轻微不良事件的研究及报道。现将结肠镜检查轻微不良事件的危险因素及其预防予以综述。

1 结肠镜检查轻微不良事件概述

目前，尚无结肠镜检查轻微不良事件的标准定义。Marquez Azalgara等[13]将术后轻微不良事件定义为从结肠镜检查医疗机构出院后，患者出现的检查前未出现的任何不适，不需要在急诊留院或住院进行输血、抗生素治疗、手术或内镜干预，且不导致患者死亡。结肠镜检查轻微不良事件所引起的症状与结肠镜检查相关，且症状具有自限性，一般不需要住院，但所导致的机体不适可能影响患者接受结肠镜筛查的意愿以及结肠镜检查的满意度，还可影响其未来接受结肠镜筛查的意愿[14]。

结肠镜轻微不良事件的症状较多，其中以腹痛和腹胀为主。Ko等[15]对结肠镜筛查无症状人群的调查显示，1/3受试者出现轻微并发症，其中以自限性腹胀和腹痛最常见，且大部分症状出现在检查后2 d内，随后症状自行消失，表明该症状与结肠镜检查有关，而与检查前存在的功能性肠病无关；此外，还有部分受试者出现了不需要医疗处理的便血、发热、恶心、腹泻或便秘。Marquez Azalgara等[13]对结肠镜检查患者进行随访发现，结肠镜检查后，患者通常会出现轻微不良事件，最常见的症状仍为腹痛和腹胀，常发生在结肠镜检查后48 h内，且几乎全部发生于检查结束后的2周内，明显超出了检查导致的气体存留时间，故推测，该腹痛可能与手术过程中施加于结肠的压力和牵引力引起的轻微软组织创伤有关，且在大多数情况下，此创伤可能仅限于结肠壁和邻近肠系膜。

此外，不同研究的结肠镜轻微不良事件发生率的差异较大，结肠镜检查后2、7、14、30 d的轻微不良事件发生率分别为25.1%[14]、34%[15]、10%～33%[13-14]、3%～29%[16-19]，导致不同研究结论差异较大的原因可能与试验人群、随访时间、轻微并发症判断标准以及结肠镜检查无关症状的排除标准不同有关。此外，可能将涉及门诊或急诊(未留观)访视的轻微不适以及一些患者无法管理的医疗就诊行为列为严重不良事件，导致低估了轻微不良事件的发生率[20]。还需要注意，结肠镜检查7 d后出现的不适症状可能与结肠镜检查无关，应防止由此导致对轻微不良事件发生率的高估。

2 结肠镜检查轻微不良事件的危险因素

结肠镜检查轻微不良事件的危险因素主要包括患者的年龄和性别、结肠镜检查的持续时间、受检者类型、合并症、美国麻醉医师协会分级>Ⅳ级；尚有争议的危险因素有镇静麻醉药物的剂量(如咪达唑仑)以及有创操作(如息肉切除术)。

2.1患者年龄、性别和合并症 结肠镜检查时，老年患者[16-17]、女性患者[8,14]常出现轻微不良事件。主要原因为①女性盆腔较大，肠管在腹腔和盆腔的游离度较大，导致结肠镜进镜时肠管易结袢；②女性腹壁肌肉较薄弱，对结肠镜约束小，内镜亦容易出现结袢；③随着患者年龄增大，腹壁肌肉变薄松弛、肌力减弱，对结肠镜约束力小，进镜时内镜容易结袢。因此，老年及女性患者行结肠镜检查时进镜较困难，在结肠镜检查时及检查后通常会感到更多不适，且更易出现轻微和严重不良事件[15,21]。有研究发现，伴肠外合并症结肠镜检查患者较易发生结肠镜检查轻微不良事件[17]。

2.2结肠镜检查的持续时间 结肠镜检查时间较长易导致轻微不良事件[15]。由于结肠解剖结构复杂，患者的结肠镜检查时间较长，在结肠镜检查过程中术者操作、患者体位变化、腹腔充气量以及腹部施加的压力均可能增加轻微不良事件的发生风险，易出现检查后腹痛或腹胀。此外，可能还与结肠镜检查持续时间较长患者镇静药物使用量和其他操作更多有关，且肠道准备不良患者可能需要更长时间的结肠镜检查，且可能需要更多的腹腔充气量等操作。

2.3受检者类型 与无肠道疾病或有腹腔和盆腔手术史健康体检筛查者相比，有肠道疾病和肠道手术史患者的轻微不良事件发生率更高[14]。腹腔和盆腔手术引起的腹膜炎症往往导致腹腔粘连和肠道损伤，而肠道肿瘤患者易出现肠腔狭窄，此类患者结肠镜检查时，对操作者技术的要求更高，且检查时间更长，可能进一步加重原有的腹膜和肠道损伤，故轻微不良事件的发生率明显升高。

2.4麻醉分级 麻醉分级具有严格的标准，其是根据患者全身情况、手术分级(类)、年龄进行综合分级。在有效监测和管理下，麻醉分级与手术风险有关。美国麻醉医师协会分级的身体状况分类是衡量患者围手术期发病率和死亡率的预测指标，其中，Ⅰ级：实施麻醉或手术风险小；Ⅱ级：实施麻醉或手术有一定的风险；Ⅲ级：实施麻醉和手术有较大的风险；Ⅳ级：实施麻醉和手术有很大的风险[16,22]。患严重基础疾病，且器官代偿不全患者结肠镜检查术后更易出现轻微不良事件。

2.5镇静麻醉药物的剂量 在结肠镜检查过程中，使用镇静剂或麻醉药物对减轻患者检查过程中的不适感十分有效，但其可影响轻微不良事件的发生。Bini等[17]研究显示，较高剂量咪达唑仑与轻微不良事件的发生相关。Baudet等[16]发现，31%的结肠镜检查患者(25%镇静患者，52%非镇静患者)出现结肠镜检查术后早期轻微不良事件；23%的结肠镜检查患者(16%镇静患者，51%非镇静患者)出现晚期轻微轻微不良事件，可见，与非镇静患者相比，镇静患者的轻微不良事件发生率更低。以上研究结论的差异，一方面可能与镇静剂的使用降低了患者的焦虑和肌肉紧张，提高了医患合作程度，有助于术者操作有关；另一方面，镇静前评估患者基本状态筛除了高危患者，与研究患者自行选择是否镇静存在偏差。目前，我国尚无关于镇静麻醉药物对结肠镜检查轻微不良事件影响的研究，对其进一步的研究将有助于降低患者术后轻微不良事件发生率。

2.6结肠息肉 结肠镜息肉切除术患者，尤其是行电灼术息肉切除术患者的结肠镜检查术后严重并发症的风险显著升高[23]。Ko等[15]的研究显示，肠道息肉、肿块以及憩室病与轻微不良事件的发生无关，但结肠镜息肉切除术患者的结肠镜检查时间增加；圈套息肉切除术易导致轻微不良事件，但未统计患者术前的所有轻微腹部症状，可能导致对术后轻微不良事件发生率的高估。Park等[24]的研究统计，结肠息肉切除术后第7天轻微不良事件的发生率为20.9%，然而，当轻微症状局限于结肠息肉切除术后新发生并发症时，术后7 d和30 d的累积发病率分别为11.7%和11.9%，最常见的症状是腹痛，大多数情况其严重程度较轻，一般持续4 d；该研究还发现，息肉相关因素(如息肉大小，数量或位置)与轻微不良事件无明显关系，较Ko等[23]统计的2010年轻微不良事件发生率降低，可能与比较准确地排除了患者原有症状(有部分患者未报告检查前的腹部症状)以及某些患者的轻微不适症状(患者主观认为是息肉切除术后的正常反应)未向内镜医师反应有关。关于息肉切除及其切除方式与轻微不良事件的关系尚需进一步研究。

2.7其他因素 结肠镜检查轻微不良事件的其他预测危险因素为实习内镜医师、合并胃镜检查、服用华法林药物史、肠镜检查季节等。相关研究发现，当消化道内镜检查<200次的实习内镜医师操作时，检查后严重不良事件(如穿孔)的发生率较高，因操作不熟练导致操作时间延长，造成肠道损伤[18,25]。但Marquez Azalgara等[13]的研究未发现学员参与对检查后轻微不良事件发生率的影响，可能与随访例数较少有关。此外，合并胃镜检查的患者更易出现内镜检查后轻微不良事件，长期服用华法林患者结肠镜检查后的出血风险增加。另有学者发现，七八月份行结肠镜检查患者较易出现检查后轻微不良事件[23]。

3 结肠镜检查轻微不良事件的预防

目前，结肠镜检查的质量指标不能仅仅集中于医师的诊断结果(腺瘤检出率、盲肠插管率)和安全性(严重不良事件发生率)，每位内镜医师都应该尽量减少和避免轻微不良事件的发生，要求内镜医师进行结肠镜检查时一定要动作轻柔、操作熟练。当患者检查期间发生腹痛时，应使用替代动作(辅助动作，压迫腹部，进行体位变化)，当进镜困难时，应注意结肠镜结袢或患者肠道的解剖异常和病理改变，避免暴力进镜，以免造成损伤，可使用小口径结肠镜、儿科结肠镜(或标准胃镜、鼻胃镜)通过狭窄或固定结肠段，如仍不能通过(存在乙状结肠憩室、肿块或肠道粘连时)，应停止进镜。腹腔内气体较少可降低气压伤引起的肠穿孔风险，特别是存在肠道狭窄时[26]。使用二氧化碳或水代替空气可进一步降低肠道胀气、腹部不适和肠道穿孔的发生风险。另有研究报道，注水可提高结肠镜检查时腺瘤的检出率[27-28]。少量患者结肠镜检查后可能出现腹泻，研究表明，几乎所有结肠镜检查后的感染都与内镜清洁不良或操作不当有关[29]。因此，进行标准的内镜清洁程序是降低内镜检查后感染风险的唯一方法[30]。

4 小 结

结肠镜检查在许多结肠疾病管理中具有重要的诊断和治疗作用。某些发达国家已将结肠镜检查普遍应用于结直肠癌的筛查。结肠镜检查可能导致轻微不良事件的发生，如腹痛、腹胀、便秘、腹泻等，严重者可能发生穿孔、出血等，影响患者日常生活。对结肠镜检查轻微不良事件发生率及其相关危险因素的研究有助于减少轻微不良事件的发生。同时，内镜医师应熟悉内镜使用方法，并做好处理不良事件的准备，为患者提供相对安全、舒适的检查过程。