王书臣教授治疗肺间质纤维化的学术经验

杨玉霞，王书臣

(1.中国中医科学院眼科医院内科，北京 100040；2.中国中医科学院西苑医院肺病科，北京100091)

弥漫性肺间质纤维化可简称为肺间质纤维化，指多种因素共同作用使肺泡壁发生炎症，肺间质出现大量纤维结缔组织，导致肺结构紊乱的一组异型疾病[1]。记载肺间质纤维化的中医古代文献极少，近年有报道将肺间质纤维化称为“喘证”“短气”“肺痿”“肺胀”“咳嗽”等[2-4]。目前，肺间质纤维化的发病机制尚未明确，其主要病理特点为肺间质纤维化和肺泡炎症。肺间质纤维化病程多呈进行性发展，治疗难度较大，病情缠绵难愈，疗程较长，预后较差。肺间质纤维化严重影响患者身心健康，使患者生活质量大大降低。因此，安全、有效治疗肺间质纤维化具有重要临床意义。现代医学多认为肺间质纤维化为免疫系统疾病，急性期常选用激素或免疫抑制剂治疗，但治疗效果不满意，患者生活质量无明显改善，复发率较高[5-7]。王书臣教授从中医基础理论出发，结合多年临床经验和现有研究成果，以审证辨因、辨证施治为原则治疗肺间质纤维化取得了较好的临床治疗效果，现从审证辨因、脾土生肺金、遣方用药、验案举例等方面对其治疗经验予以综述。

1 审证辨因

古代中医文献无肺间质纤维化的记载，近年来的研究报道称，肺间质纤维化为“短气”“喘证”“肺痿”“肺痹”等，且“肺虚络瘀”是导致肺间质纤维化发生及病情加重的主要病机[8]。王书臣教授指出，从中医学角度治疗肺间质纤维化，须坚持审证辨因原则，强调虚实夹杂，补气不忘通络。“冰冻三尺，非一日之寒”，肺间质纤维化的发生及病情进展是一个较缓慢的过程。疾病发生后，病情变化由气至血、由经至络、由浅入深，病程较长，不断反复，缠绵不愈。从肺痿角度分析，有研究认为，肺气虚冷、肺燥阴伤为肺间质纤维化的重要病机，且两者相互兼夹，皆能够导致瘀血的发生。而瘀血形成后进而影响机体气机宣畅，导致阴津阳气难以布达，使肺失濡润，加重肺痿[9-11]。从肺痹角度分析，有研究认为，肺间质纤维化的发生及进展皆与风湿等相关邪气侵入导致肺络痹阻的关系密切[7]。肺肾虚弱易受风湿等邪气侵入。邪气侵入导致胸痹阻，并随时间延长引发脉络瘀滞，使肺因痹而痿。

王书臣教授从中医学“肺痿”“肺痹”角度分析肺间质纤维化病机认为，正气不足尤其肺脾肾亏虚贯穿肺间质纤维化病程的始终，“肺痹”与“肺痿”分别反映了肺间质纤维化发生发展过程的两个不同时期，其中“肺痹”即痹阻不通、气血不通、络脉瘀阻，反映邪实；“肺痿”即肺之痿弱不用、气血不充、络虚不荣，反映本虚，在一定条件下肺痹与肺痿互相转化，肺痹日久可逐渐演变成肺痿；肺痿气虚推动不力可导致肺络瘀滞，由虚致实，故认为肺痿、肺痹同属肺间质纤维化范畴，“痹”者“闭”也，包括血液循环瘀滞和脉络痹阻，“肺气虚，外邪侵袭，肺络痹阻”为肺痹病因病机的三要素，王书臣教授的观点在实质上与诸多研究者的观点一致。总之，肺间质纤维化在发生及进展过程中，以“肺虚”为本，以“络瘀”为标，同时两者相互作用，形成恶性循环，当该循环无法得到消除时，则实者更实、虚者更虚。严重肺间质纤维化患者多表现为肺肾气阴兼虚、阻络痰瘀，而瘀阻脉络、脉络空虚为肺络瘀阻发生的主要原因，患者会出现各种严重症状，严重威胁患者生命健康。因此，肺间质纤维化患者的治疗应坚持活血散瘀的原则，才能取得良好疗效。

威灵仙味辛、咸，药性温和，具有良好通经络、祛风湿功效，临床上多用于腰膝冷痛、风湿痹痛等治疗，且疗效较理想，王书臣教授选用威灵仙作为引经药用于肺间质纤维化的临床治疗，以实现通十二经脉的治疗目的。此外，络石藤味苦，药性微寒，具有良好凉血消肿、祛风通络功效，主要应用于腰膝酸痛、风湿热痹、喉痹等治疗；丝瓜络药性甘、凉，主要发挥良好解毒消肿、通经活络功效，常应用于肺热咳嗽、胸胁疼痛、筋脉拘挛等治疗。《本草再新》中也指出，丝瓜络可通经络、和血脉、化痰顺气，咳逆喘息均因肺气失宣，无法推动血流有效运行所致，进而引起血流滞缓，形成血瘀[12-14]。王书臣教授选用威灵仙配伍丝瓜络、络石藤，同时加用水蛭、三棱、莪术治疗肺间质纤维化具有良好的活血破血、舒筋通络的治疗效果，可有效改善患者血瘀症状，对提高患者生活质量具有重要意义。

黄芪味甘，气微温，应用过程中能够直入中土，进入三焦，达到内补中气、中行营气的效果，并在脾肺起到补气固表的作用，可明显提高机体的卫外能力。麦冬味甘、微苦，具有良好的养阴润肺、止咳、清虚热、滋阴生津、清心除烦功效，主要应用于咳嗽、咽干肺热、热病伤津、肺结核、口渴、心烦等治疗。《肘后备急方》指出，麦门冬汤可治疗“肺痿咳唾涎沫不止，咽喉燥而渴”[15-18]。王书臣教授认为，肺间质纤维化的咳喘不同于一般咳喘，疾病初期，病邪已侵入肺肾，患者表现出明显的肺肾气虚症状，黄芪、麦门冬汤能够起到气阴双补的作用；在辩证治疗过程中，气虚血瘀证者增加适量黄芪，提高理气活血功效，也反佐三棱、莪术的耗气之嫌；肾虚咳逆下气者，肺气耗散，可在治疗时添加适量南沙参、五味子。南沙参具有良好养阴清肺、益胃生津、化痰止咳功效。现代药理学研究表明，南沙参表现出良好强心作用，袪痰作用持续时间较长，同时还可对皮肤真菌产生良好抑制作用[19-22]。五味子具有良好益气生津、收敛固涩、补肾宁心等功效，主要用于梦遗滑精、久泻不止、久咳虚喘、津伤口渴、内热消渴、短气脉虚等治疗[23-25]。五味子荎蕏、玄及、会及，是最早列入神农本草经的上品中药之一，可滋补强壮之力，具有极高的药用价值，具有强身健体的功效[11]。五味子用于治疗肺间质纤维化，主益气，咳逆上气收敛肺气入肾，入肾后成为五脏六腑之精，可发挥开咳去路作用，去路清则气肃降,来路清，则咳之源绝也。上述药物与仙茅、淫羊藿配伍可发挥良好的温补肾阳功效。

2 脾土生肺金

肺间质纤维化患者往往咳嗽较费力，痰液不易咳出，饮食无味，身体日渐衰竭。王书臣教授主张，应高度重视调畅肺间质纤维化患者的中焦，行穿山龙、地龙为主，配以半夏泻心汤的综合性治疗。干姜、半夏具有良好的温肺止咳功效，同时还可保护脾胃；麦冬主要促进心腹结气的有效缓解。王教授认为，未能有效控制的长时间咳喘，必将导致脾胃受损。人参具有良好复脉固脱、大补元气、生津止渴、补脾益肺、安神益智等功效，用于反胃吐食、健忘、虚咳喘促、劳伤虚损、惊悸、眩晕头痛等症的治疗效果良好。脾为肺之母，选用半夏泻心汤治疗肺间质纤维化时，应用人参取代南沙参，人参主要发挥其益气养阴、化痰功效，同时还可有效制约干姜、半夏之温燥之性，去大枣之壅滞，即培脾土生肺金法[26]。

黄芩具有良好的清热燥湿功效，用于肺热咳嗽、高热烦渴等治疗的效果良好；黄连味苦，性寒，具有良好的燥湿、泻火、解毒等功效，广泛用于呕吐吞酸、湿热痞满、高热神昏、泻痢黄疸、心火亢盛等症的治疗[27]。黄芩联合黄连用于肺间质纤维化治疗的抗炎作用良好，可有效缓解患者呼吸道的慢性炎症。地龙味咸，性寒，具有良好的平肝、止喘、清热、通络功效，可归胃、肺、肝、膀胱经，可熄风止痉、清热平肝、通络除痹等，用于惊风抽搐、高热狂躁、风热头痛、半身不遂等治疗的效果良好[28]。对于明显咳喘、下气平喘肺间质纤维化患者，可添加适量冬花、紫苑、杏仁、贝母，以增强药物的止咳化痰功效；对于明显小便不利、肺热咳喘症状患者可添加适量石韦，其味微涩苦，性微寒，具有良好清热止血、利尿通淋功效，可提高总体疗效，明显改善患者相关临床症状，提高患者生活质量。

3 遣方用药

遣方用药在中医辨证施治的治疗理念下确立，方随证出，先辨证,再论治。王书臣教授认为，中医治疗肺间质纤维化，必须根据患者病情和中药的药理遣方用药，以更好地改善患者临床症状、提高总体治疗效果、改善患者生活质量。

在《本草纲目拾遗》中早有记载，络石藤味寒，性苦，具有良好的心经、肝经、胃经保健作用。药理研究亦表明，络石藤具有抗风湿作用，将用于结缔组织疾病临床治疗的效果较理想[13]。在临床治疗中，络石藤的合理使用能够达到凉血清热、通络止痛、解毒消肿的作用，其治疗外伤出血、咽喉肿痛、腰膝酸痛等症的效果较满意。络石藤用于肺间质纤维化临床治疗的效果较好。现代药理研究表明，黄芪具有缓解肝纤维化进程的作用，其中黄芪多糖具有免疫调节作用，其作用与黄芪的免疫调节作用直接相关[29]。王书臣教授发现，黄芪可抵御外邪侵袭，经黄芪治疗肺间质纤维化患者的外感发生率降低。仙茅、淫羊藿具有抗风湿、通络作用，可抑制机体免疫系统的高反应状态。穿山龙含多种甾体皂苷，可在体内转化为甾体激素；薯蓣根茎含皂素和丰富的淀粉等，其中薯蓣皂苷元(薯蓣皂素)与甾体激素类药物结构相近，是合成甾体激素的主要原料之一[30]。穿山龙可改善肺间质纤维化患者的炎症应激反应，且无甾体类激素的不良反应。地龙味咸，性寒，具有清热利水、下气平喘功能，具有扩张支气管、解痉平喘、解热、抗组胺、降血压等作用。

4 验案举例

张某，男，63岁，于2014年9月4日因“咳嗽气喘半年余”就诊。患者1年前因冠心病、心律失常服用胺碘酮治疗，半年后出现咳嗽、胸闷、喘憋症状，肺部CT检查示双肺间质性改变；肺功能检查提示存在限制性通气功能障碍，诊断肺间质纤维化，激素治疗后症状未明显缓解。患者既往有糖尿病史，基础胰岛素注射治疗，血糖控制尚可，9月30日行冠心病支架置入术。诊查：阵发咳嗽，咳吐白痰，心悸，气短，喘憋，活动后加重，口干，舌红、苔白，脉缓。辩证，肺气失宣，痰瘀互阻，脾肾两虚。治法，宣肺降气，祛痰化瘀，益肾健脾。方药以半夏泻心汤、麦门冬汤和二仙汤加减，炙黄芪60 g，三棱15 g，莪术 20 g，威灵仙30 g，丝瓜络20 g，水蛭8 g，穿山龙 30 g，地龙10 g，姜半夏10 g，黄芩10 g，南沙参30 g、麦冬15 g、五味子10 g、仙茅10 g、淫羊藿20 g、杏仁10 g，干姜10 g，五味子10 g，虎杖20 g，黄连10 g，14付，每日两次，水煎服。

2014年9月18日复诊：患者胸闷喘憋减轻，时有咳嗽，痰黏，不易咳出，上方加用紫苑10 g，冬花10 g，枇杷叶10 g，嘱每两周面诊，调整方药，坚持用药。

2015年3月19日三诊：患者时有咳嗽，偶吐少量痰，余无不适，舌红、苔白、脉滑。CT检查双肺野周边及胸膜仍可见磨玻璃样改变，网格状及蜂窝状高密度影较前减少，密度较前减轻。患者无明显不适，以上法治之。

2015年7月2日四诊：患者诸症缓解，CT检查示轻度肺间质纤维化；嘱间断服用上方，巩固治疗并定期检查。

5 结 语

肺主肃降，肾主纳气，培土生金，治肺、健脾、益肾，补虚通瘀。纵贯全局，行综合诊治。目前，在中医理论中，肺间质纤维化的发病机制较明确，患者肺脾肾亏虚贯穿肺间质纤维化病程的始终。此外，在医疗水平不断提升的背景下，中西医结合对提高疾病治疗效果具有重要意义。在临床诊疗中，王书臣教授结合患者病症辨证施治、遣方用药，结合现代医学研究成果治疗肺间质纤维化取得了较好的临床效果，对中医理论和治疗方法的传承和发扬具有积极意义。