儿童神经母细胞瘤临床诊疗的研究进展

夏剑锋,张倩,梅海

(贵州省肿瘤医院小儿外科，贵阳 550000)

神经母细胞瘤是婴儿与儿童最常见的颅外实体肿瘤，超过50%的神经母细胞瘤发生于2岁以内的婴幼儿，该肿瘤在全部儿童肿瘤疾病中占6%～10%，死亡率约为15%[1]。近年来，随着社会经济水平的提高和人们生活方式的改变，儿童神经母细胞瘤的患病率呈逐年递增趋势，现已成为主要影响儿童身体健康、威胁患儿生命安全的重要疾病之一[2]。神经母细胞瘤具有多样且复杂的生物学行为特征，疾病转移风险高，原发部位相对隐匿，早期诊断与检出难度高。儿童神经母细胞瘤早期未检出且未获得合理有效治疗时，极易发生远处转移，发生远处转移的神经母细胞瘤预后差且病情进展迅速，治疗难度极高[1,3-4]。国际上有关组织对神经母细胞瘤进行了30余年的多中心协作研究，在疾病的早期筛查、诊断与治疗方面均取得了较明显的进步，形成了一系列相对规范的疾病诊断治疗指南，使神经母细胞瘤患儿的5年生存率提高了25%[5-6]。国内在神经母细胞瘤诊断和治疗方面的技术水平较国外仍有差距，且各个地区对神经母细胞瘤的生物学行为及特点认识不一，导致诊断与治疗水平参差不齐，故尚未形成统一且规范的诊断治疗方案，国内对神经母细胞瘤的诊断与治疗仍有待进一步提高与改进[7-8]。治疗神经母细胞瘤的手段多样，常见的有化疗、手术、免疫、核医学等治疗手段，针对不同的肿瘤风险组，治疗手段也各具差异。现就近年来儿童神经母细胞瘤筛查、诊断、治疗方面的研究进展予以综述，以供临床参考。

1 神经母细胞瘤的筛查

对高危型神经母细胞瘤儿童的筛查越早开展越有利于疾病的早期发现、早期诊断与早期治疗，这对提高神经母细胞瘤患儿的总体生存率、改善患儿预后意义重大[9]。西方发达国家对儿童恶性肿瘤的早期筛查与诊断极为重视，很早之前就开展了关于儿童恶性肿瘤疾病早期筛查、诊断、治疗方面的研究，经过多年的研究积累了极为丰富的临床经验[10]。国内关于儿童肿瘤疾病早期筛查的研究并不多见，相关报道更少。2002年德国与加拿大开展的调查报告指出，社区婴幼儿若过早接受神经母细胞瘤筛查，甚至开展更大范围的社区婴幼儿神经母细胞筛查，可能会增加神经母细胞瘤过度诊断的风险，且婴幼儿早期接受筛查与未接受筛查相比未见明显获益，故建议可不对社区婴幼儿大范围开展神经母细胞瘤筛查[11-12]。关于医院对神经母细胞瘤进行筛查，2005年美国制定的神经母细胞瘤指南中提出了相对详细的筛查方案，内容如下:①年龄不足1岁且在胸腹部发现皮肤结节或肿块者。②年龄在1～5岁，且存在至少一项以下情况者:尿潴留，但无法解释；背痛，但无法解释；单侧眼球突出。③年龄在1～5岁且伴下列情况至少一项者考虑可能发生神经母细胞瘤转移:无法解释的持续骨痛(不管是否有X线片异常表现)；乏力；苍白；不明原因发热；易激惹；有瘀伤，但无法解释；大范围的淋巴结肿大。④ 1～5岁儿童发生无法控制的感染[13]。若儿童在生活中出现上述类似的临床表现或症状体征，应及时进行胸部X线片、血常规、超声等相关检查，若检查结果为阳性，应尽早确诊并结合患儿具体情况制定合理的治疗方案[10]。

我国肿瘤患儿数量大，制定符合我国国情的有效儿童神经母细胞瘤筛查方案对神经母细胞瘤的早期治疗与预后改善意义重大。近年来，首都医科大学附属北京儿童医院血液肿瘤中心在神经母细胞瘤筛查方面做出了相对有意义的探索，该中心参照美国神经母细胞瘤的筛查方案，并结合自己医院的具体情况，制定了与医院实际情况基本相符的神经母细胞瘤早期筛查方案，具体内容如下:① 1岁以内婴儿，在胸部或腹部发现皮肤结节、肿块或顽固性腹泻。② 1～5岁婴幼儿若出现以下项目中的1项便可建议早期进行神经母细胞瘤筛查:眼球单侧突出，发生尿潴留，且无法解释，有背痛，且无法解释；持续腹痛，但无法解释；骨痛、肢体疼痛，尿失禁、下肢无力。③ 1～5岁婴幼儿有以下情况中1项甚至多项，可考虑转移:心率快、血压高；易激惹、苍白；无法控制的感染；有瘀伤，无法解释；大范围淋巴结肿大；发热，无法解释。在实际中出现上述情况的儿童应及时给予尿检、腹部超声等检查，一旦结果为阳性，则应进一步检查以确诊，并进行下一步的治疗[14]。在确定筛查方案后，该血液肿瘤中心将同期于中心内自发就诊并确诊为神经母细胞瘤的患儿与制定的筛查方案进行平行对照研究，综合评估该筛查方案的实际应用效果及价值，研究发现，相较于其他方案，该方案与我国临床实际相对接近，该结果为该筛查方案的下一步的应用及推广创造了条件[15]。

2 神经母细胞瘤的诊断

目前世界上公认的神经母细胞瘤的诊断标准为①组织病理活检发现神经节细胞、神经细胞；②多部位骨髓穿刺获得确切的免疫细胞学阳性或瘤体细胞学阳性的细胞簇[4]。在上述标准的基础上再结合 1种或2种以上尿液或血液样本儿茶酚胺及其代谢产物表达升高则可基本可以确诊。

2.1常规诊断 目前对于神经母细胞瘤的诊断尚无较大难度，因患病后个体差异相对较大，故现有的诊断评估系统也存在多样性，且临床仍在不断修改与完善诊断评价系统，但神经母细胞瘤的基本诊断思路仍以组织病理学诊断为前提，在组织病理学诊断的基础上结合相关实验室检查、影像学检查、患者临床发病特点等进行综合性考量及评估[16-17]。神经母细胞瘤常见的常规诊断标准如下:①病理组织活检确诊属于神经母细胞瘤；②涂片、骨髓穿刺确诊为神经母细胞瘤；③定量检测24 h尿香草扁桃酸的表达显著升高；④相关影像学检查结果显示肿瘤多发部位存在组织包绕、钙化等神经母细胞瘤主要影像学特征[18]。病理组织活检仅此一项即可确诊，但无病理组织活检结果作为支持，则需满足其他项目中的至少2项才能确诊[18]。与实体肿瘤相关的生化指标、生理指标均需要在神经母细胞瘤临床确诊后进一步仔细检查，以便于初步判断患儿的预后及治疗后复发的可能[19]。患儿血清中神经元特异性烯醇化酶的表达水平有助于判断神经母细胞瘤预后、评价治疗效果、预测复发风险；血清乳酸脱氢酶的水平上升提示肿瘤细胞的转化、高负荷及增殖[20]。

2.2基因与分子生物学诊断 目前，神经母细胞瘤的基因与分子生物学诊断主要用来揭示疾病的起源、发生及发展过程，是提高神经母细胞瘤诊疗水平的关键，也是目前神经母细胞瘤研究的热点之一。神经母细胞瘤具有生物学行为多样、早期转移风险高等特点，若在获得影像学改变及特异性临床表现的基础上结合分子生物学变量，将很大程度地提高肿瘤早期诊断的准确率，帮助临床更准确地评估肿瘤进展及预后，对指导进一步的合理治疗有重要意义[21]。目前，用于神经母细胞瘤早期诊断的基因与分子生物学指标有N-MYC基因扩增倍数、DNA倍性、染色体选择性缺失等，中华小儿外科学肿瘤学组与中国小儿抗癌协会在儿童神经母细胞瘤诊断与治疗专家共识中将N-MYC基因扩增倍数、DNA倍性、染色体选择性缺失等基因检测纳入治疗前的主要检查，其中N-MYC基因扩增倍数、DNA倍性被认为是儿童神经母细胞瘤的必查项[18]。但受国内医疗条件的限制，这些基因检测在基层普及难度仍较大。

2.2.1N-MYC基因检测 N-MYC基因的主要功能是促进肿瘤细胞增殖、抑制凋亡与分化[22]。Ambros等[23]的研究证实，N-MYC基因与神经母细胞瘤的发生、发展关系密切，该基因的扩增在全部神经母细胞瘤中占比为16%～25%。此外，N-MYC基因还被认为是神经母细胞瘤的独立危险因素[24]。崔锡茂等[25]的研究表明，N-MYC基因扩增结果为阴性者5年内总体生存率较结果为阳性者高，且2年内无进展生存率高达88%。对于已经确诊的神经母细胞瘤患儿在治疗前可检测肿瘤细胞内N-MYC基因的扩增状态，并根据扩增结果评估患儿具体情况，以指导临床开展更为合理有效的治疗。

2.2.2DNA倍性 正常人体内的细胞是二倍体，可检测的染色体共46条。神经母细胞瘤患儿存在DNA含量异常的情况，其中包括25～57条近二倍体染色体，近四倍体占比接近45%，有81～103条，其他近三倍体或三倍体有58～80条[26-27]。目前，美国儿童肿瘤学组认为有转移病灶及晚期且年龄为1～1.5岁的患儿染色体倍数有利于临床分期或危险因素的评估:①三倍体或超二倍体核型提示患儿的治愈率>90%，预后良好，这种类型主要见于神经母细胞瘤早期及婴儿时期患儿；②四倍体或近二倍体染色体核型治愈率为25%～50%，这类患儿分期较晚且年龄稍大[28]。

3 神经母细胞瘤的治疗

经过20余年的发展，儿童神经母细胞瘤的治疗在国际上已经形成了相对成熟且规范的诊断与治疗指南，国内肿瘤学组也已初步达成专家共识，但因神经母细胞瘤的难治性及生物异质性，目前的治疗方案中仍存在尚未解决、需要深入讨论的问题。

3.1化疗 化疗是目前中高危神经母细胞瘤主要的治疗手段之一，多数神经母细胞瘤患儿对化疗相对敏感。近年来，临床普遍认可的神经母细胞瘤治疗原则有术后化疗、大剂量化疗联合自体外周血造血干细胞移植、术前减容化疗等[29]。目前，美国儿童肿瘤协作组关于中危组的化疗药物主要有多柔比星、卡铂、环磷酰胺、依托泊苷等，而高危组则以诱导化疗、维持诱导化疗、巩固化疗为主[30]。美国儿童肿瘤协作组的研究表明，针对部分无N-MYC基因扩增的特殊国际神经母细胞瘤4期中危患儿若按照中危治疗标准实施化疗，患儿3年生存率约为93%，而若伴有N-MYC基因扩增，即使为其实施更高强度的化疗方案，生存率也仅为10%[31]。

3.2放疗 化疗和手术是治疗1、2期神经母细胞瘤的主要手段，术后放疗未见获益，而4s期神经母细胞瘤有自愈倾向，针对此类患儿只需要在病情快速进展并危及生命安全时给予合理的姑息性化疗，可不行放疗[32]。放疗对于神经母细胞瘤3期患儿有一定价值，特别是对于部分N-MYV基因扩增或存在不宜手术及化疗的患儿，放疗的实施能够帮助提升肿瘤局部控制率[33]。美国儿童肿瘤协作组的A396报告中指出，神经母细胞瘤4期与3期患儿在接受手术治疗+化疗后，对残余病灶放疗发现，患儿生存率接近90%[34]。高危神经母细胞瘤患儿经化疗加强后，全身照射与自体骨髓移植均可改进治疗效果，美国儿童肿瘤协作组报告的自体骨髓移植组与持续化疗组N-MYC基因扩增复发率分别为(25±15)%、(70±10)%[34]。可见对于高危神经母细胞瘤患儿推荐给予原发病灶外照射治疗，并将该放疗手段作为标准治疗方案开展。

3.3免疫治疗 近年来与神经母细胞瘤治疗相关的各种免疫治疗手段已成为研究的热点，并获得理想进展。吴晔明[35]认为，儿童神经母细胞瘤是极少数可出现自然消退的小儿恶性肿瘤性疾病，提示神经母细胞瘤的形成与消退可能与患儿自身免疫相关。国外大规模神经母细胞瘤协作组报道，晚期、高危神经母细胞瘤患儿在接受辅助性免疫治疗后，患儿2年生存率提高至40%～50%[36]。目前，已获得认可的标准神经母细胞瘤免疫治疗方案为①诱导化疗+手术；②清髓巩固，全身放疗、干细胞移植；③白细胞介素-2，粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子、单克隆抗体ch14.18联合13-顺式-维A酸[37-38]。免疫治疗可作为一种替代传统治疗的新型治疗方法，但大部分免疫治疗方案仍处在实验研究阶段，一些因免疫治疗带来的不良反应，如神经性骨性疼痛、过敏反应等依然需要重视，未来免疫治疗在神经母细胞瘤中的应用仍需要进行深入研究与优化。

3.4造血干细胞移植治疗 目前，造血干细胞移植主要用于治疗难治性神经母细胞瘤，对此类患者进行造血干细胞移植治疗的目的在于帮助患儿重建免疫功能与造血功能，以提高患儿的无瘤生存率[39]。给予难治性神经母细胞瘤患儿强化型化疗方案的基础上实施造血干细胞移植治疗，选择合理的预处理方案是决定自体造血干细胞移植治疗成败的关键。目前国际上多将卡铂+依托泊苷+美法仑方案作为主要的预处理方案，具体使用方法如下:静脉滴注卡铂400 mg/(m2·d)+美法仑70 mg/(m2·d)，滴注时间为30 min/d，连续滴注3 d；避光持续静滴依托泊苷 300 mg/(m2·d)，连续滴注4 d[40]。Oehme等[41]研究发现，原发病灶复发、骨髓受侵犯是神经母细胞瘤患儿预后不良的主要因素。既往多认为清除残留肿瘤细胞是帮助患儿延长生存时间的关键，但美国儿童肿瘤协作组研究发现，净化移植物并不能帮助神经母细胞瘤患儿改善预后，在提高疗效方面也无明显价值[42]。

4 小 结

神经母细胞瘤作为一种相对特殊的小儿恶性肿瘤，具备自发性消退或痊愈的能力，晚期神经母细胞瘤所呈现出的恶性程度高、侵袭性强等特点，在其他恶性肿瘤疾病中相对少见，其复杂多变的临床表现取决于其复杂的生物学特性。近年来，神经母细胞瘤的筛查、诊断和合理治疗均已经进入到分子生物学研究阶段，神经母细胞瘤的分子生物学研究作为新的临床研究热点，已获得一定的进展。随着未来多学科联合诊疗的不断进步与发展，神经母细胞瘤的诊疗与诸多分子生物学特征将发生较大变化，未来也会有许多新的突破，将为儿童神经母细胞瘤的诊治开创新的篇章。