名老中医张瑞霞应用四逆散合五苓散加减治疗慢性结石性胆囊炎医案举隅

高改娅，白艳艳，康 艳，薛敬东

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西省中医医院，陕西 西安 710003)

慢性结石性胆囊炎是一种远古已知而相当普遍的疾病，其发病率呈上升趋势，在所有慢性胆囊炎中所占比例约为90%～95%[1]。其病因是结石长期存在，容易使疾病反复发作[2]，导致胆囊病情迁延难愈，甚至胆囊发生癌变[3-4]。其临床表现差别较大，既可以出现无症状、反复发作的右上腹不适或者腹痛，也可以表现为急性发作[5]。其发病的风险要素主要包含嗜食肥甘厚味、辛辣刺激之品，形体肥胖，合并脂肪肝、2型糖尿病、高血压病、高脂血症等疾病，平素缺乏运动锻炼，不吃早餐，有胆囊结石家族史等[6-9]。西医治疗此病主要有药物(溶石药物)、手术(取出石头、腹腔镜胆囊切除术)或饮食疗法(从源头上控制石头的形成)；中医讲究辨证，根据其病因病机，对不同临床症状的疾病进行分型，随证加减，因此中医药在这方面优势巨大。张瑞霞主任医师为国家级名老中医，全国第二、三批老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中西医结合内科医、教、研工作60余年，擅长肝胆脾胃等消化系统疾病的诊治。现将张老师用药经验介绍如下，以飨同道。

1 病因病机

慢性结石性胆囊炎是临床上较为常见的疾病，中医病名：胆石证，主要归类为胁痛。祖国医学对胆石证早有论述，早在《伤寒论》中就有“胆病、胆胀”的记载[10]。《灵枢·胀论》就有“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息”的记载，首次对胆胀的主要症状进行记录。中医学认为胆为六腑之一，主贮藏及排泄胆汁，与肝相表里，其病因病机主要包括肝郁气滞、湿热阻滞、胆道阻塞。情志不遂、外邪侵袭或饮食不节，易出现湿热之邪壅阻，蕴结于肝胆，影响肝脏的疏泄，胆腑的通降，使得胆汁无法正常排泄，蕴结于此，湿热之邪内生，湿邪与热邪互蒸，日久便煎熬成结石。本病多由情志、饮食、湿热、虫积等因素引发。在疾病发展变化过程中易变生湿、痰、热、瘀、毒等一些病理产物，增进了慢性结石性胆囊炎的产生以及发展，再加之各种病理产物之间容易彼此转换，互为因果，故张老师认为在临床辨证施治的时候，应当积极利用把握，不可拘泥于一型而诊治。

2 四逆散及五苓散方义

医圣张仲景所创的四逆散，历代医家用来治疗少阴病四逆证，而用五苓散治疗太阳表邪未解，内传太阳之腑，致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病的蓄水证或者水逆证。张瑞霞主任医师在继承前人思想的基础上，充分利用四逆散疏肝利胆，五苓散淡渗利湿功效，在治疗慢性结石性胆囊炎方面取得良好疗效。四逆散由柴胡、枳实、芍药、炙甘草等组成，具有透邪解郁、疏肝理脾之功效。方中柴胡入肝胆经，既可以疏肝解郁，又可升清阳以使郁热外透，用为君药；芍药养血敛阴，与柴胡相配，一升一敛，使郁热得以透解且不伤阴，为臣药，佐以枳实行气散结，与柴胡共伍，一升一降，加强舒畅气机之效，并增强升清降浊之力，与芍药共伍，能理气和血，使得气血调和；炙甘草缓急和中，又能调和诸药，是为使药。五苓散中重用泽泻利水渗湿，为君药；茯苓、猪苓帮助泽泻利水渗湿，共为臣药；白术健脾燥湿，桂枝一能解表开腠理，助肺通条水道，二能温肾助化气，茯苓、白术健脾运化水湿，使津液布散，共为佐药；全方于淡渗利湿中配伍温阳化气，使水湿之邪从小便而出。

3 验案举例

患者王某，女，36岁。主诉：反复右上腹胀痛3年余。患者3年前无明显原因出现右上腹胀痛不适，纳差，食后胃脘胀满不适，厌油腻肉食，未予重视，未行诊疗。后上述症状反复发作，2年前因与人生气后出现右上腹胀痛较前加重，遂就诊于当地医院，查体：莫菲氏症(+)，胆囊区压痛(+)。查上腹部B超提示结石性胆囊炎，胆囊积液，遵医嘱口服消炎利胆片，病情较前未见明显改善。近1年右上腹胀痛反复发作，多次于西医医院住院治疗，均予对症治疗病情好转出院，出院后间断口服消炎利胆片、胆宁片等治疗，症状未见明显改善，为求中医治疗，于2018年1月9月来张瑞霞主任医师门诊就诊。患者诉右上腹胀痛反复发作，拒按，伴后肩背部疼痛，脘腹痞满不适，恶心厌油腻肉食，时有反酸、烧心等不适，晨起口干口苦，夜休欠佳，入睡困难，睡后易醒，小便调，大便偏干，2～3日一行。舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。张瑞霞主任医师病证结合，结合舌脉辨证分析，诊断为胁痛病，辨证湿热阻滞肝胆，胆道瘀阻，水瘀互结。治宜疏肝利胆、清热利湿、活血化瘀。

处方：白芍20 g，柴胡20 g，枳实15 g，茯苓15 g，泽泻15 g，猪苓15 g，桂枝15 g，海金砂15 g，金钱草15 g，桃仁10 g，红花10 g，大黄6 g，芒硝10 g，甘草6 g，鸡内金6 g，酸枣仁10 g，浙贝母10 g，乌贼骨10 g。7剂，水煎服，1日2次。

二诊：2018年1月17日，患者诉服用上方后，胁肋胀痛、后肩背部疼痛减轻，脘腹痞满不适，恶心厌油腻肉食，反酸、烧心不著，口干口苦缓解，夜休可，小便调，大便色黄质软成形日一行。舌质红，苔微黄，脉弦滑。张瑞霞主任医师将上方去酸枣仁、浙贝母、乌贼骨，余方不变继服7剂。

三诊：2018年2月4日，患者诉服用上方后诸证好转，胁肋胀痛、后肩背部疼痛进一步减轻，脘腹痞满不适缓解，无明显恶心厌油腻肉食，口干口苦不著，夜休可，小便调，大便稀溏，2～3次/日。舌质红，苔微黄，脉弦。张瑞霞主任医师将上方去大黄6 g，芒硝调整为6 g，加草决明10 g，余方不变，继服14剂。

四诊：2018年2月20日，患者诉无明显特殊不适，纳可，夜休可，二便调。舌质红，苔薄白，脉弦。予复查腹部B超：唯胆囊壁毛糙。张瑞霞主任医师将上方去大黄、芒硝、海金砂、金钱草，余同前。嘱患者继服14剂以巩固疗效，注意饮食调护，膳食多样，忌食生冷、油腻、辛辣、刺激食物及烈酒等助湿生热之品，多吃富含维生素A、维生素C的蔬菜、水果、鱼类、海产品之类的食物，同时生活要有规律，注意劳逸结合，经常参加体育锻炼，按时吃早餐，避免发胖，此外注意调畅情志。不适随诊。

按：慢性结石性胆囊炎，病属中医胁痛病范畴，病位在胆，与肝脏密切相关，肝失疏泄是主要病机。因肝生理功能主要是主疏泄，分泌胆汁，胆又附于肝，藏泄胆汁，二者协同，共主疏泄功能，使胆汁得以正常排出。肝气郁滞，疏泄功能失常，不能正常排泄胆汁，刺激胆囊而成炎症。加之平素嗜食肥甘厚味之品，损伤脾胃，脾脏运化失常，湿自内生，郁而化热，湿热互蒸，久经煎熬而成结石，结石阻滞肝胆，长期存在，反复刺激致胆汁淤积，囊内分泌物增加，引起胆囊积液。张老师抓住肝失疏泄是其主要病机，认为疏肝即是利胆，故以四逆散疏肝利胆，缓急止痛，方中柴胡疏肝解郁，升清阳使郁热外透，芍药养血敛阴，与柴胡相配，使郁热透解且不伤阴，枳实泻热下气，与柴胡相配，和解表里，升清阳，降阴浊。三者互相配合，缓急舒解平滑肌痉挛，和肝利胆止痛，使结石松动移位，促进胆道梗阻解除。在四逆散基础上，加用金钱草、海金砂、鸡内金等以化湿利胆排石，加大黄、芒硝以泻下通便，同时利用趋下功能，进一步促进结石排出，结石长期存在，刺激胆道，故出现炎症，胆道系统出现局部微循环障碍，出现胆囊积液，故以五苓散为基础方加强利水渗湿之效，导湿热之邪从小便而出，同时配以桃仁、红花等以活血化瘀，改善局部微循环，减少炎症水肿以及渗出。患者时有反酸、烧心，故加浙贝母、乌贼骨制酸，夜休差，予酸枣仁以安神，诸药合用理气、活血、利胆、排石，集疏、导、利、通于一体，符合中医“六腑以通为用”之旨，而获桴鼓之效。

4 讨论

慢性结石性胆囊炎是临床上较为常见的疾病，虽然手术治疗是首要治疗手段，但存在手术创伤、复发率高及术后容易合并并发症等问题，而常常为患者所避之不用。然而更多的临床案例表明中医的整体思想以及辨证论治在慢性结石性胆囊炎治疗上，可以有效地改善患者临床症状、体征，减轻患者的病痛、提高患者的生存质量，呈现出良好的应用前景。