梁贵廷教授辨治代谢综合征经验拾粹

陈瑞军，王秋元，李继安，梁贵廷

(1.华北理工大学 中医学院，河北 唐山 063210；2.石家庄市中医院 内分泌科，河北 石家庄 050051)

代谢综合征(Metabolic syndrome，MS)是以腹型肥胖、糖尿病或糖耐量异常、血脂异常、高血压为主要特征的多种异常代谢成分同时聚集的临床多发代谢异常疾病[1]，其危险因素相互影响，是心血管疾病等慢性病的危险因素。MS发病率逐年上升，已为医学界所广泛关注[2]，2005年中国的流行病学调查结果显示：目前我国MS总体患病率为16.5%[3]。梁贵廷教授是河北省优秀科技工作者，石家庄市名中医，石家庄市中医院内分泌科主任，主任中医师，硕士生导师，从事临床、教研近40载，医德高尚，治学严谨，立足中医理论与临床实践，对代谢综合征的辨治颇具心得。现将梁教授辨治代谢综合征经验简要总结如下，以飨同道。

1 代谢综合征的辨证要点

中医学并无“代谢综合征(MS)”这一名词，根据其临床特点，可将其归属于中医学“肥满”“湿阻”“脾瘅”“眩晕”等范畴。梁教授认为，MS多由先天禀赋不足或过食肥甘厚味，伤及脾胃，湿邪内生；或情志不调，肝气郁结，一来脾运失健，生湿化痰，二来气郁化火，煎灼肝肾之阴，耗伤气血，气不帅血，而致肾虚血瘀；或随年长，肝肾渐亏，水不涵木，以致肝阳上亢。故梁教授认为其病机以肝脾肾虚损为本，湿痰瘀火为标，并且将MS分为肝郁脾虚、痰湿内蕴、痰瘀内阻、气虚血瘀、气阴两虚、脾肾气虚、阴虚阳亢七大证型。

梁教授认为，虽然MS临床表现及病因病机复杂多样，但痰湿贯穿始终，并以痰湿内蕴为最常见证型。首先，据临床表现，MS以肥胖为诊断标准，中医古籍有言：“肥人多湿”，痰之本为湿，湿挟热而生痰，火载气而上，或虚或实，故MS患者体内存在痰湿无疑；再者，结合病因病机，无论先天禀赋不足，或是后天失养，均可直接或间接诱发痰湿。痰湿既成，反为致病因素，阻于中焦，而为痞满诸证，流溢四脏，变证百出[4]，正如《景岳全书》所言：“无处不到而化为痰者，凡五脏之伤，皆能致之”，故有“痰为百病之母”之说；并且临床研究发现，痰湿体质与MS所引起的肥胖、高脂血症、高血压病、糖尿病等多种代谢疾病密切相关，有研究证实“痰湿”乃高血脂、高脂蛋白的临床病理体现[5]，高脂血症为痰湿之体的病理基础，两者相辅相成。故梁教授认为辨治MS始终不能离痰湿内蕴之机与化痰祛湿之法，这对临床治疗及预防MS均有重要的意义。临床中MS痰湿内蕴型多见于中青年群体，常因其平素忙于工作应酬，且长期处在紧绷状态，久之常会导致肝失疏泄，进而克伐脾土，或脾土本虚，脾胃失运，痰湿内生，阻滞经络气血，久则变生诸证；或因饮食失节，嗜食肥甘厚味化湿生痰，困阻脾土，脾失健运，随肝而升，随肺而降，阻碍气机，久则损伤肝肾，以致诸证丛生，正如《素问·通评虚实论》所云：“凡治消瘅、仆击、偏枯、痿厥、气满发逆、甘肥贵人，则膏梁之疾也。”根据临床观察所知，MS痰湿内蕴型患者多表现为肥胖、胸脘胀满、纳呆、乏力倦怠、头昏蒙不清、口干而不欲饮、口中粘腻、咽喉不爽、小便不利、大便秘结或便溏，或可见心中懊恼、咳嗽痰多、莫名胆怯、判断力下降、腰膝酸软、健忘失眠等症状，舌质暗红或淡暗，苔滑腻或有瘀斑瘀点瘀纹，脉多弦滑或缓或涩。西医检查多有血脂、血糖、血压、血尿酸等两项或两项以上检查指标的异常。

梁教授秉承辨证论治理念，结合中药现代药理学研究的最新成果，灵活应用于临床，在辨治代谢综合征诊疗中，坚持宏观辨证与微观辨证相结合，充分发挥中医辨病与辨证相统一的优势，显著缓解患者不适症状的同时有效改善了MS患者的血脂、血压、血糖等化验指标的异常数值。

2 中医治疗代谢综合征的临证用药

针对MS痰湿内蕴型，梁教授常用二陈汤为基本方进行化裁。梁教授认为痰湿之本乃为水，水归于肾而受制于脾，在生理状态下，水液的输布，责之于肺脾肾三脏之气化功能，恰如《素问·经脉别论篇》所言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”梁教授认为，脾气(阳)一虚，上不可输精养肺，下不可助肾制水，必将导致水停中焦，随处游溢，波及五脏，正如《景岳全书》所言：“夫人之多痰，悉由中虚而然，盖痰即水也，其本在肾，其标在脾。五脏之病，但能生痰，故痰不化，无不在脾，痰之本，无不在肾。”故而结合多年临床经验以及对MS疾病演变规律的认识，临证之际，梁教授常根据患者具体情况综合运用芳香化湿、苦温燥湿、淡渗利湿、利水渗湿、苦寒燥湿、清热利湿、健脾调气化湿、通腑泄痰湿、活血利水、祛风胜湿、解毒燥湿等化痰祛湿之法，以期全面、快速地将患者体内的痰湿之浊排出体内。

梁教授认为上焦宜化，主选芳香之品，如佩兰、石菖蒲、藿香、白蔻仁等以化湿；中焦宜燥，梁教授据《内经》“湿淫于内……以苦燥之，脾苦湿，急食苦以燥之”之旨，临证多配以味苦性温的药物燥脾土，常选用平胃散而化中焦之湿，亦如《素问·至真要大论》所言：“湿淫于内，治以苦热”；下焦宜利，恰如《素问·阴阳应象大论篇》所言：“其下者，引而竭之”，梁教授常选用用茯苓、猪苓、泽泻、薏苡仁等，此类药多甘淡平和，利湿而不伤阴，用之最为普遍，亦如《内经》所言：“以淡泄之。”《河间六书》也指出“治湿之法，不利小便，非其治也”。湿聚成痰，痰蕴久化热，临证多以湿热或痰热互见，湿热内蕴中焦为主者，常用苦寒燥湿之法，多选用栀子、黄芩、黄连、黄柏、秦皮等；若湿热下注下焦者，多用清热利湿法，常选车前草、茵陈、木通、滑石、竹叶、金钱草等。丹溪有言：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液亦随气而顺矣。”脾为湿土之脏，喜燥而恶湿，梁教授认为气化则湿化，气行则湿行，因此临床上常用黄芪、党参、炒白术、茯苓等益气化湿，陈皮、郁金、大腹皮、杏仁、白豆寇等理气化湿。痰为脾胃土家之实，痰浊下行，此为顺正，治疗当因势利导，泻土乃为治疗大法，梁教授禀《内经》“实则泻之”之旨，继承仲景先师“承气汤”之意，临床常用酒大黄、大黄、枳实、厚朴、莱菔子、槟榔、芦荟等以通腑化痰浊。《金匮要略》曰：“血不利则为水。”梁教授认为痰浊留于体内，最易导致瘀血，反之瘀血阻滞气血经络，亦会水液输化而酿生痰浊，这就是《内经》所说“食气入胃，浊气归心，淫精于脉”，故而梁教授常在临床中结合患者实际，选用泽兰、益母草、刘寄奴等，血、水同调，每每获效。梁教授认为治湿之法勿忘治风，风能胜湿，清阳升则湿邪去，故而临证之际，会适时选用防风、羌活、独活等升阳祛风之品以治湿。梁教授立足临床实际，认为痰湿蕴久常易化热，湿热浊毒夹风郁于肌肤会出现各种皮疹瘙痒等皮肤疾患，故而常根据具体情况选用蒲公英、土茯苓、苦参、黄柏、白鲜皮、地肤子、木贼、蝉蜕等解毒燥湿祛风之品。以上治湿之法，各有特点，虽均可单独运用，但梁教授考虑到MS的病因病机的复杂性，临证之际常数法同用，常获良效。

3 随证加减

梁教授在常用方药的基础上，辨证论治，随证灵活加减。如兼有肝气不畅焦虑易激惹者加醋香附、柴胡、合欢皮等；口干口苦、目赤心烦者，常配以龙胆草、黄芩、连翘、牡丹皮、炒栀子、淡豆豉等；兼有肝肾不足五心烦热视物昏花者选用女贞子、旱莲草、桑叶、菊花、枸杞子、车前子、木贼、密蒙花等；自觉胸闷不畅，甚至出现水肿者，加用桑白皮、葶苈子、车前草、大腹皮、冬瓜皮、防己等；阳虚而寒湿内盛四末冷凉畏风畏寒者，加用仙茅、仙灵脾、干姜、桂枝、黑顺片等；肢体麻木不适者加用鸡血藤、络石藤、威灵仙、川牛膝、苏木、桑枝等；兼血瘀者，根据瘀阻轻重、部位不同而针对性地选用当归、川芎、桃仁、红花、三棱、莪术、全蝎、蜈蚣、水蛭等；热邪较盛者加用炒栀子、黄连等；夜寐欠安者加用首乌藤、炒酸枣仁等；头昏蒙不清者，加天麻、炒僵蚕；血压升高者多加用决明子、夏枯草、玄参、黄芩等；血脂升高者常加用片姜黄、绵萆薢、百合、红曲等；胃中不和，嘈杂不适，烧心、时有泛酸者，常加用海螵蛸、白及、煅瓦楞子等；胃脘撑胀不适，餐后加重，大便不畅，矢气则舒者，常选用炒谷芽、炒麦芽、炒槟榔、炒莱菔子等。

4 病案举隅

李某某，男，45岁，肥胖10余年，体检发现血糖异常1年左右，未予正规诊治，于 2019年3月14日前来就诊。主诉：多食、易饥1年余，加重1周，刻下：形体肥胖(身高170 cm、体重92 kg)，多食、易饥，头昏蒙不清，双下肢沉重感，偶有胸闷气短，倦怠，运动耐力、体力下降，睡眠尚可，大便秘结，无明显尿频，舌质淡红，偏胖，苔腻，脉弦滑。既往高血压病2年余，量血压：150/90 mmHg，体重指数：31.8 kg/m2，腰围：102 cm，空腹血糖：6.7 mmol/L，餐后2 h血糖：8.2 mmol/L，糖化血红蛋白：6.4%，总胆固醇：5.89 mmol/L(3.1～5.7 mmol/L)，低密度脂蛋白胆固醇：3.91 mmol/L(2.8～3.4 mmol/L)，高密度脂蛋白胆固醇：0.9 mmol/L(0.97～1.85 mmol/L)。

西医诊断：代谢综合征；中医诊断：肥胖，胃强脾弱、痰浊中阻证，以清胃健脾、祛痰化湿之法，方药：化橘红15 g、清半夏10 g、茯苓15 g、片姜黄10 g、绵萆薢30 g、竹茹10 g、酒大黄10 g、胆南星10 g、鬼箭羽15 g、地骨皮15 g、桑白皮15 g、黄芪15 g、益母草15 g、泽兰15 g、草果仁10 g、佩兰15 g、柴胡10 g、大黄6 g、芦荟2 g，7剂，1剂/d，水煎服，早上空腹、晚上睡前分服。并嘱其合理饮食和运动，西药：瑞舒伐他汀，10 mg，1次/d，晚上睡前口服。1周后来诊，自诉多食、易饥症状明显减轻，余证变化不大。后谨守病机，随证加减，坚持服药1月余，患者自我感觉以及理化检查均恢复正常。

按：胃之摄入太盛，代谢不及而生，即中医所谓的痰，恰如张景岳所言：“盖痰涎之化，本由水谷，使脾强胃健，如少壮者流，随食随化，皆成血气，焉得留而为痰？十留三四，则三四为痰矣。”此患者胃强脾弱，饮食水谷，运化不及而生湿化痰，痰即生，遂使中焦壅滞，则见胸闷气短；痰在中焦，脾胃所主，脾主四肢，故见双下肢沉重感，倦怠，体力下降；中焦既实，移于小肠，小肠吸收胜于人体消耗，则见肥胖、高血脂、高血糖等，血脂升高，血液黏稠，血管因而壅塞，血压随之升高；小肠之痰移于大肠，大肠蠕动不良，则见大便秘结；舌质淡红，偏胖，苔腻，脉弦滑，一派痰盛脾虚之象。方中以二陈汤为基础以化痰浊，酒大黄、大黄、芦荟通腑以泻浊，益母草、泽兰活血以祛湿，竹茹降气以化痰，黄芪健脾益气以化痰，草果仁芳香化湿以醒脾，佩兰内外湿兼治，桑白皮泻肺利水，鬼箭羽、地骨皮清热以降血糖，片姜黄、绵萆薢化痰浊降血脂，梁教授结合患者具体情况，宏观辨证与微观辨证相结合，不离痰浊内蕴之病机，综合运用多种化痰祛湿法，配合专病专药，终获满意疗效。

5 结语

针对MS痰湿内蕴型的治疗，梁教授非拘泥于一方一证，而是围绕痰湿这条主线，并强调“见痰勿治痰”，坚持祛除痰湿必先明确病因病机，必遵“治病必求于本”之训，而辨证综合施治，多在服用中西药物的同时疏导患者，促使其改变并培养良好的生活习惯，以期有效减少MS的发生。