温阳法治疗心系病证验案举隅

周 婷，彭玉霞，张斌霞

(1.南京中医药大学，江苏 南京 210023；2.常州市中医院，江苏 常州 213003)

疾病发生的总属病机为阴阳失衡，机体中的阴阳之气与疾病的发生发展、转归及预后有密切的关系，正如《素问遗篇·刺法论》所言“正气存内，邪不可干”，这里的正气本质为阳气，即阳气旺盛，则外邪不易入侵机体。卫气是行于脉外又具有保卫作用的“气”，可保卫机体，避免外邪入侵，又称“卫阳”，故阴阳在疾病的发生发展中，以阳气占主导地位。阳气虚则邪气可乘，阳气盛则邪不可干。气为阳，饮、痰、瘀为阴，《素问·阴阳应象大论》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也。”“阴平阳秘”使机体保持动态平衡，否则可导致阴盛伤阳，阳气卫外不固，如先天禀赋不足、饮食劳倦所伤、阴寒侵袭、湿邪阻滞、瘀血内停及情志内伤等[1]证候因素，均能导致阳气亏虚。心为“君主之官”“五脏六腑之大主”，生理特性是阳中之阳；心气、心血贯穿于心系疾病始终，心病日久，必心阳耗伤，故固护阳气至关重要，如《伤寒论》所载“回阳救逆”的代表方——四逆汤，李东垣提出“甘温除大热”，张景岳认为“阳不足，便是寒”，均表明了温阳法在临床中的重要地位。临床上应用温阳法治疗心系疾病，常获得显著疗效，现举验案五则以飨同道。

1 病案举隅

1.1 温阳利水法治疗心衰病

汤某某，男，64岁，反复胸闷气急两年，加重伴咳嗽4天。两年来反复出现胸闷、气急，咳嗽阵作，伴夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，未予系统诊治。近4天无明显诱因再次出现上述症状，伴干咳，尿少肢肿，颈脉显露，口唇发绀，舌淡暗，苔白，脉沉弱。本案辨证为阳虚水泛证，以益气温阳、利水渗湿为治法，选方五苓散加减：炙黄芪10 g，党参10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，桂枝5 g，炒白术10 g，焦山楂10 g，六神曲10 g，陈皮10 g，泽泻10 g。7剂，水煎，1次1剂，2次/d。

患者服药后呼吸困难未见明显缓解，仍感胸闷气急，下肢肿胀。二诊改炙黄芪10 g为生黄芪30 g，党参、茯苓各20 g，桂枝10 g，加制附片5 g。服7剂后，患者胸闷、呼吸困难症状缓解，虽仍需端坐呼吸，夜间不能平卧，但气急好转，下肢肿胀较前减轻。

心衰病以气虚为先，日久体弱，正气亏虚，肝肺脾功能失调，病情发展后期致心气亏损涣散[2]、阳气虚衰，推动无力，血运、水液瘀滞，停留于内；阳气虚衰，无以传输水液，继而水液停滞而心肺受累，然心之行血与肺之布津功能受损，长期反复，相互交恶，最终衰败。气阳亏虚发为本，而瘀血、水饮停滞后继而为标[3]。

患者久病，心阳气虚，兼痰饮血瘀，前方重利水渗湿益气兼以温阳，炙黄芪、炒白术补气，茯苓、猪苓利水渗湿，桂枝温经通阳，然剂量较少，故见效甚微；后方重温阳益气，兼以利水化瘀，改炙黄芪为生黄芪，党参、茯苓加量，加强补气利水之功，桂枝加量，加制附片，温十二经之阳；另炒白术、焦山楂、六神曲、陈皮健脾理气和胃，故有成效。所以温阳以治本兼以去标，标本兼治疗效显著，故医者应注重温阳法在心衰病治疗中的作用。

1.2 温阳益气法治疗畏寒自汗

谢某某，55岁，女，怕冷半年余。患者于半年前开始畏寒怕冷，添衣加被可缓解，肩关节及臀部尤甚，痛彻骨髓，伴有失眠，动则汗出，无口干，二便可，舌淡，苔薄白，脉沉。辨证为气阳亏虚证，以益气温阳为治法，选方四逆汤、桂枝汤合玉屏风散加减：制附片20 g，干姜6g，黄芪30 g，防风10 g，葛根30 g，白芍20 g，片姜黄10 g，羌活10 g，茯苓20 g，桂枝10 g，炒白术10 g，炙甘草9g，川芎15 g，五味子10 g，熟地黄30 g，淫羊藿10 g。7剂，水煎服，2次/d。

患者阳虚为甚，以四逆汤温全身之阳，桂枝汤温经散寒，玉屏风散益气固表止汗。制附片为君，补火助阳，散寒止痛；附子无干姜不热，加干姜以增温阳之效；患者久痛必有瘀，加川芎活血行气止痛。7剂之后，患者怕冷较前缓解，但肩关节和臀部受凉后仍疼痛难忍，前方加五味子10 g、片姜黄10 g、羌活10 g，加强活血化瘀、通络止痛之效。再7剂之后，患者怕冷症状明显改善，矢气多，肛门坠胀感，肛门灼热，少腹胀，口干，小便多，予加乌药10 g。7剂后患者肛门坠胀感缓解，其余症状均减轻而愈。

1.3 温阳通痹法治疗胸痹

何某某，女，73岁，反复心慌胸闷1月余。患者于1月前感胸闷心慌，伴气短自汗多，手足冰凉，腰部至头部冰凉，口干欲饮，晨起眼睑肿，心烦失眠，纳食一般，小便正常，大便时而稀溏，舌淡黯，苔薄白，脉弦紧。辨证为心阳不振，以散寒通阳为治法，选方桂枝汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤与交泰丸加减：桂枝10 g，炒白芍10 g，炙甘草6g，龙骨30 g，牡蛎30 g，黄连6g，肉桂3g，炒枳壳10 g，桔梗10 g，五味子10 g，郁金10 g，仙鹤草30 g，干姜6g。7剂，水煎服。

《金匮要略》指出本证为“阳微阴弦”，为上焦阳虚而下焦阴盛，阴乘阳位，寒湿射心发为本病。故心阳不振的患者发作心悸，如水扰火，心神跳动不已。阳气不足，无力推动血液，而且所生虚寒更能凝滞血脉，诱发心脉痹阻[4]。

患者年事较高，肾阳亏损，五脏之阳无以鼓动，久之心气不足心阳不振，血脉失于温运，血行痹阻，血流不畅，而发为胸闷心慌；自汗、肢冷畏寒则是阳虚卫外不固的表现；阳虚内寒，故全身冰凉。肾阳亏虚，故晨起眼睑肿，大便时而稀溏。

本证阳虚为本，故以辛温通阳为主，桂枝为君，桂枝辛温，炙甘草甘温，二药合用，辛甘化阳，能温复心阳；加干姜、肉桂增加温阳之功；龙骨、牡蛎相须为用固涩潜阳，使浮越之心阳收敛，亦可重镇安神；枳壳、桔梗调理气机；黄连少量清心火，以防温阳太过；郁金活血行气；仙鹤草收敛心阳，白芍敛阴。全方可温补心阳，安神定悸。7剂后，患者症状明显好转，疗效明显。

1.4 温阳潜降法治疗耳鸣

丁某某，男，36岁，头昏耳鸣半月余。患者于半月前感头昏耳鸣，入睡困难，后颈部及太阳穴胀痛，经按摩可缓解，口干渴多饮，稍感乏力，舌淡有齿痕，脉细沉。以散寒舒筋，温阳潜降为治法，选用葛根汤加减：葛根30 g，茯苓20 g，炒白术20 g，姜竹茹10 g，僵蚕10 g，怀牛膝20 g，石菖蒲10 g，远志10 g，干姜6g，泽泻15 g，法半夏10 g，桂枝10 g，生白芍10 g，炙甘草6g，片姜黄10 g，蝉蜕5 g。7剂，水煎服；舒眠胶囊4#tid*3盒。

患者后颈部及太阳穴胀痛，为六经辨证中的太阳头痛，以葛根为君，舒筋通络，桂枝汤祛风散寒止痛，远志、茯苓安神定志，佐以白术、半夏、石菖蒲、泽泻健脾燥湿，怀牛膝补益肝肾，干姜温补阳气。

二诊患者睡眠改善，舌淡苔薄白润，脉细。原方加炒山药10 g，龙骨牡蛎30 g。增加重镇安神、健脾之效。三诊亦睡眠改善，感头两侧胀。原方加钩藤20 g、石决明30 g、赤芍10 g、夏枯草10 g，增清热活血、平肝熄风之效。四诊头部微胀，纳寐可，二便正常，大便每日1～2次，舌淡苔薄白有齿痕，脉细。原方去夏枯草，加补骨脂，以温补替代清热之效。五诊患者感轻微耳鸣，胸口隐隐不适，头胀缓解，夜寐安，舌淡隐紫苔白润，脉弱。原方加巴戟天10 g，去泽泻。此为温阳潜降法，改善脑部供血，促使气血加速运行，改善症状。六诊患者头胀好转，早餐后胃脘部不适，欲吐，耳鸣，口干改善，舌淡暗苔薄白，脉弱。原方巴戟天换菟丝子10 g，加柴胡5 g。七诊患者略感胸口发闷，偶耳背，无耳鸣头胀，夜寐安，大小便正常。舌淡隐紫苔薄白，脉弦。原方7剂，7剂后患者诸证减轻而愈。

1.5 温阳活血法治疗结脉证(房室传导阻滞)

冯某某，女，83岁，胸闷，气短，有时背部疼痛，阴雨天冷时疲乏无力，胃纳可，大便不成形，偏稀，怕冷，手足不温，有次短暂晕厥，唇色紫绀，舌淡有齿痕，舌下青筋显露，苔薄白，脉弦缓。自行服心元胶囊，拒装起搏器。BP：122/60 mmHg；心电图：显著心动过缓，s-t改变，2°AVB；心率最慢31次/min，平均50次/min。西医诊断为：房室传导阻滞；中医诊断为：结脉证，辨证为阳虚血瘀证，以益气温阳、活血化瘀为治法，选方麻黄附子细辛汤加减：麻黄5 g，附片10 g，细辛3 g，川芎5 g，葛根10 g，黄芪10 g，炒当归10 g，白参须10 g，炙甘草3g，熟地黄10 g，红花5 g，鸡血藤15 g，三七片5 g，炒白术10 g，干姜3 g。7剂，水煎服，2次/d。

《金匮要略》有言：“寸口脉迟而涩，迟则为寒……微则为气不足……阳气不足则手足厥冷。迟脉主脏，阳气伏潜。有力为痛，无力虚寒。”缓慢性心律失常的特点是心搏缓慢、脉迟缓，多因气虚不运，心阳不振，鼓动无力，血脉瘀滞迟涩，或寒邪凝滞，阴寒闭阻血脉[5]。心阳虚则推动无力，脾阳虚则心失所养，肾阳虚则心阳不振，心脏搏动迟缓无力，故而“脉迟缓”；阳气亏虚，胸阳无以振奋，不能温通心脉，故出现心悸胸闷；脾肾阳气亏虚，无以温煦机体，故乏力、气短、畏寒肢冷。

本案患者阳气亏虚为本，血瘀为标，阳气虚，无以温煦，故怕冷、手足不温，大便稀溏，舌淡有齿痕；阳气亏虚，无力推动血行，血不行则凝滞，阳虚，则血寒，运行迟缓，久则为瘀血，故唇色紫绀，舌下青筋显露；不通则痛，故胸闷，背部疼痛；气虚则气短乏力。

阳气对机体起到了温煦、推动的作用，心阳既有赖于肾阳的温煦作用，又得益于脾气的滋养作用。补益心脾肾之气，使气充，气行则血行，心脉得益，迟脉可解；温补心脾肾之阳，使心阳振奋，心脉得温，迟脉则复。

故治疗原则为温阳与活血并行，佐以补气。附片、干姜为君，温补阳气；麻黄发汗解表；佐细辛散少阴之寒；黄芪、白参须、炒白术补气，当归补血，气血双补；补血需活血，故加川芎、红花、鸡血藤、三七片增活血行气之效；葛根舒筋止痛；补阳活血，须防伤阴，故加熟地黄滋阴；炙甘草复脉定悸。

2 讨论

《素问·阴阳应象大论》有言：“阴阳者，万物之能始也。”《内经》亦云：“阳生阴长，阳杀阴藏。”《黄帝内经素问·生气通天论》曰：“阳气者……失其所，则折寿而不彰……阳气固，虽有贼邪，弗能害也。”皆指出阴阳失衡是疾病发生的根本原因，阳气是人的生命之本[6]，阳气盛则邪不可干。阳气布散于肌表，抗御外邪，卫外为固，正如《素问·生气通天论》所言：“阳者，卫外而为固也。”阳气过盛，则易耗伤阴气，而致“阴气乃绝”；阳气虚衰，则脏腑机能活动衰退，卫表不固，百病丛生。

肾为先天之本，若作息无常、房劳过度，则可损伤肾精肾阳。脾胃为后天之本，饥饱无度、饮食不节，导致脾胃受损，运化失常；进而脾肾阳虚，气血运化乏力，生化无权，则见完谷不化、纳食欠佳等表现。寒为阴邪，其性凝滞，易伤阳气。气血津液赖阳气温煦推动，阳气盛则气血通达；寒入体伤阳，则气血凝结阻滞不通；阳气的温煦、防御、固摄等生理机能下降，导致疾病发生[7]。《素问·生气通天论》言：“因于湿，首如裹……续短为拘，驰长为痪。”湿邪重浊、黏腻，最易阻滞阳气的运行。南方多湿浊，若湿从外感，则见汗出不畅、低热不退、四肢倦怠、肌肉关节酸痛等症状，此为阳运受阻；若湿从内生，湿邪阻滞肠胃，则可见胸闷不舒、食欲不振、大便溏泄等症状，此为湿邪困阻脾阳，脾阳运化失常，清阳不升，则生飧泻；瘀血内停亦可阻碍阳气的正常运行。过用寒凉、苦寒之品，或发汗、涌吐、泻下太过，均可造成阳气损伤。

五脏之阳气，心阳为五脏阳气之主，肾阳为五脏阳气之根本[8]。心阳为君火，象天之日，温煦全身脏腑经络，统帅一身之阳气，温通血脉，温阳心神，主宰全身的生命活动。中医藏象学指出，心阳是指心的温煦及推动血液运行的功能[9]。心阳不仅能推动、激发自身的生理功能，而且可温养全身，使人体生机不息；且心阳在脾胃的运化腐熟，肾的温煦蒸腾、水液代谢等过程中，起着至关重要的作用。肾阳是肾气中具有熏蒸、温煦、动力等作用的部分，促进精血津液的生成、输布和气化，在肾的生理活动过程中具有主导作用[10]。

以上五则病案，虽病人临床表现完全不同，但病机本质均为阳虚，在温阳的基础上，加用利水、益气、活血、理气等法，温阳药常用附子、干姜、桂枝、仙灵脾，附子、干姜配伍，“有姜无附，难收斩将搴旗之功；亦如有附无姜，难取坚壁不动之效”，均取得了良好的疗效。近几年来体质流行病调查结果表明，阳虚质的群体占偏颇体质人群的大多数[11]。心系疾病的患者，久病伤阳，或多或少，都会有阳虚的表现。所以，在临床上出现方药治法明明对证，却疗效甚微的情况时，应考虑患者是否阳虚，若是有阳虚表现，加入温阳药，可极大提高处方疗效，因此治疗心系疾病应注重温阳。