益气固表法指导治疗小儿鼻鼽验案举隅

高 槐，朱镇华

(1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007)

鼻鼽即过敏性鼻炎，典型症状表现为鼻塞、鼻痒、打喷嚏、流清涕，部分可合并有眼睛痒，或咳、喘、胸闷等肺部症状，是属于鼻黏膜的Ⅰ型变态反应性疾病[1]，其发病多有接触诱发因素，如尘螨、花粉等[2]。鼻鼽一病早在《素问·脉解篇》就有提及：“阳明并于上，上者则其孙络太阴，故头痛鼻鼽腹肿。”由于现代人生活环境及生活习惯的改变，鼻鼽发病率逐年升高，低龄化趋势逐渐明显，儿童体质先天具有“肺常不足、脾常不足、肾常虚”的生理特性[3-4]，小儿鼻鼽的发病可总归为肺、脾、肾功能失调，复感外邪而发为鼽涕，治当分期而论。

朱镇华教授为国家中医药管理局“十二五”重点专科学科带头人，湖南省中医耳鼻咽喉科学会主任委员，湖南中医药大学硕士生导师，从医多年，经验丰富，擅长以中医药防治小儿鼻鼽。朱老师认为，小儿鼻鼽的发生起于肺气不固，继而出现脾土不运，肾阳不足，综合为肺脾肾三脏功能失调。以发病时期为界，将小儿鼻鼽分三阶段，早期以益气温肺通窍为主，中期配合健脾温阳化湿，后期肺肾同调，培元固本。三个时期均以肺虚不固为主导，故而以玉屏风散作为治疗小儿鼻鼽的基础方，从鼻鼽的基本病机入手，以益气固表为基本治法，针对小儿的生理特性而临证加减。现将朱老师以益气固表法治疗小儿鼻鼽的临床治疗经验介绍如下。

1 小儿“三不足”，分期而论，固表为先

1.1 小儿鼻鼽病机特点

儿童先天肺气虚损或肺脾肾三脏功能不足，加之外感风寒异气，鼻窍受邪而发为鼽涕，属本虚标实之候。肺脏开窍于鼻，主气司呼吸，外合皮毛，肺虚则腠理不固，外邪乘虚而入，气机宣降失调，或咳、喘、逆满、鼻窍不利。风性开泄，袭表则卫表不固，多汗多涕，鼻痒时时揉鼻。正虚引邪，气机壅塞故鼻塞头痛。故患儿早期鼻鼽多以肺气虚证为主，兼有表证，肺失宣降，气血津液输布失常，腠理疏松，卫外不固，感邪而发。

肺虚至鼽涕日久，子盗母气而致脾病，脾胃纳运失常故纳食不香，营养不良，肺脾不足致津液停聚而痰浊生，留滞鼻窍而鼻塞不通。加之小儿形气尚未充实，脾胃纳运功能本不足，喂养不当或者过饱更进一步加重脾胃负担，津液停聚日久从而使痰浊凝聚鼻部，浊涕量多难止。后天宗气不足，加之外感邪气，两者相加形成恶性循环，致使鼻鼽迁延不愈。而多脏长期的系列生克、乘侮变化，可进而损伤命门之火，纳气不足，气机虚浮于上，易生逆乱。肺脾肾三脏虚损，受风寒异气刺激发为鼽涕。朱老师认为小儿鼻鼽病机以先天肺气不足为基础，肺虚贯穿疾病发生全程，随着病程日久继而出现脾土不足、肾阳亏虚等兼证。在治疗过程中，当先补足肺气，益气固表，使腠理得密，兼以祛风通窍，后期兼以助运脾土，温补肾阳[5]。

1.2 临床表现

小儿肺气虚型鼻鼽是小儿鼻鼽中最多见的类型，亦是小儿鼻鼽初期基本证型，其症状多样，合并症较多，以鼻塞、流清涕、打喷嚏、鼻痒、眼痒为主症，患病儿童汗多易感，体瘦多病，发作多有诱发因素，或遇风寒、粉尘后清涕不止，或干咳连连，或合并有扁桃体大、腺样体大、反复鼻窦炎等并发症，进而出现打鼾、张口呼吸、腺样体面容等。若小儿鼻鼽早期失治，病情迁延至中期，多以肺脾虚证为主，患病儿童常可见面色萎黄，浊涕量多，体虚易感，体倦多汗，纳食不香，腹胀痛大便稀溏，舌淡苔薄白，边有齿痕，指纹淡红。患儿迁延至后期则并见肺脾肾三脏虚损，喷嚏连连，四肢欠温，发育迟缓，牙列不齐，腺样体面容明显，注意力不集中，毛发枯黄少泽，易激惹。

1.3 治疗原则及用药

结合小儿患者的生理病理特点及鼻鼽病机，朱老师认为，小儿鼻鼽治疗宜分期论治，治当以益气固表为主，配以祛风通窍，温阳健脾。朱老师在多年诊治小儿鼻鼽的过程中发现，以益气固表为治法的加味玉屏风散作为基础方治疗小儿鼻鼽，获得了较好的临床疗效。关于玉屏风散的记载最早源于南宋医家张松所著的临证集验方书《究原方》，该方由黄芪、防风、白术三味中药以2∶1∶1的比例组成，已有药理学研究表明玉屏风散的组方成分可起到调节人体免疫力的功效[6-7]。朱老师以玉屏风散为基础，配合参苓白术散之精要，化裁而成加味玉屏风散，以益气固表药为主，配少量解表散寒通窍之品，以“补中寓散”，兼顾脾胃，运化痰浊水湿。

2 验案举隅

刘某，女，8岁，学生，2018年6月20日初诊。主诉：反复鼻塞、流清涕、打喷嚏2月。患儿近2月来反复发作鼻塞鼻痒喷嚏，发作时鼻流大量清水样涕，伴见眼痒，喘息气促，动则汗出。患儿既往有多年哮喘病史，近期哮喘发作频率较前增加，长期应用口服孟鲁司特钠治疗，鼻鼽症状发作时使用鼻用激素喷雾短期可有缓解，停药后仍反复发作，夜卧不安，张口呼吸，深受其苦。见患儿体瘦，面色稍黄，易汗出，气短懒言，食欲不佳，食后脘腹胀满，偶有腹胀痛不适，舌淡，苔白，脉细弱。查：双鼻黏膜色淡，双下甲肥大，腔内可见清稀分泌物，未见新生物，鼻窦区无压痛，嗅觉灵敏。双侧扁桃体Ⅱ°肿大，色稍暗，无脓性分泌物附着，咽后壁淋巴滤泡增生。辅助检查：皮肤点刺试验：粉尘螨、屋尘螨：++++。

辨证分析：肺虚腠理不固，卫表不足而多汗易感，脾虚则化生不足，清阳不升而鼻窍失养，外邪趁虚而入，肺气不利则鼻塞、喷嚏、喘促；脾虚水湿不运，加之肺气不利，水湿停滞鼻窍而鼻流清涕；肺脾不足，清阳不能上荣而面黄体瘦；舌淡，苔白，脉细弱，故诊断为鼻鼽之肺脾气虚证，治以益气固表、和阳健脾。处方加味玉屏风散：黄芪12 g，白术6 g，防风6 g，党参10 g，桔梗6 g，茯苓10 g，射干4 g，石菖蒲3 g，荆芥6 g，赤芍6 g，杏仁10 g，辛夷6 g，桂枝5 g，甘草3 g，共7剂。上方日1剂，500 mL水煎，分二次温服。并嘱咐患儿先以中药热气熏鼻10 min许，待药汁变温后服用。

二诊：2018年6月27日，患儿服药7剂后，症状基本控制，喷嚏发作频率减少，清涕减少，出汗、喘满情况较前改善，食量较前增加，夜间张口呼吸情况亦有改善。患儿非常配合中药热气熏鼻，熏鼻后诉明显感觉鼻腔通气改善，遂去石菖蒲，加五味子6 g，续服14剂。随访患儿病情基本稳定，哮喘稳定未再发。后续服用该方2月，随访偶有喷嚏，鼻流清涕情况基本消失，哮喘未再发，体虚易感情况较前改善。

按语：加味玉屏风散中重用黄芪益气固表为君，黄芪性补而防风性散，二药相合，宣发与补益均不至于太过。黄芪配防风，以防风通达上下周身以御风，黄芪益气达表，腠理得密，以抗外邪，补中寓疏，散中寓补。党参得黄芪，兼能调补营卫而固腠理，健脾胃而消痰食，合白术、茯苓、甘草以益气健脾祛邪。桔梗、杏仁通利肺气；射干利咽止咳平喘；石菖蒲豁痰开胃；辛夷温散风寒，兼通鼻窍，配合桂枝通阳解肌，调和营卫；五味子敛肺益肾，稍佐赤芍以活血化瘀以消喉核。全方标本兼顾，具有益气固表、和阳健脾、宣肺散邪之功效。

另外，熏鼻外治法对于辅助治疗小儿鼻鼽有很多好处，通过中药热气熏蒸鼻部，可以将方中的部分芳香性物质附着于鼻腔黏膜上，进一步达到抗炎、改善局部血液循环、促进新陈代谢等作用，还能保护黏膜表面，促进鼻黏膜水肿的消退及分泌物的吸收。对于鼻塞严重的患者，通过熏鼻法可快速缓解鼻塞不适的症状，也可增加患者的依从性。

应用益气固表法治疗鼻鼽虽起效较慢，但其作用持续时间久，能够促使机体鼻腔内环境稳态及神经-内分泌-免疫网络系统平衡[8]的恢复，调节机体免疫机制，使患者对过敏原的刺激更容易耐受，通过调节患儿体质以改善气道黏膜高反应状态，达到减少鼽涕发作的频率及降低发病严重程度的目的，稳定控制病情。因此，加味玉屏风散可用于变应性鼻炎的治疗与预防再发，配合熏鼻法可明显减轻症状，减少发作频率，临床效果满意。

3 结语

小儿鼻鼽的发生起于肺气不固，继而出现脾土不运，肾阳不足，综合为肺脾肾三脏功能失调，结合小儿“三不足”的特点，朱老师认为应当分期论治小儿鼻鼽，以益气温肺通窍为主，病程长者可配合温阳健脾，肺肾同调，培元固本，通过益气固表为基本治法来调理患儿体质，以达“正气存内，邪不可干”的目的。长期的临床疗效，均证实益气固表法治疗小儿鼻鼽可以明显减少鼻鼽发作次数，减轻相关并发症，达到治疗目的。在治疗过程中配合使用熏鼻法，对鼻鼽的患儿群体大有裨益，既能急治其标，迅速缓解患儿鼻塞症状，亦能缓图其本，改善局部血液循环，修复鼻黏膜，减轻鼻腔黏膜水肿情况。