黎月恒教授治疗膀胱癌术后经验

2020-02-16李东芳

亚太传统医药 2020年3期

黄羚，李东芳

(1.湖南中医药大学研究生院，湖南长沙 410000；2.湖南省肿瘤医院中医中西医结合科，湖南长沙 410000)

膀胱癌在泌尿系统中是常见的恶性肿瘤，在我国其发病率居男性泌尿生殖系统肿瘤首位。可发生于任何年龄，50～70岁为膀胱癌的高发年龄，且发病率有明显上升趋势[1]。其主要临床症状是排尿不适感、排尿困难、尿痛、尿频、间歇性血尿等。膀胱癌患者通过手术治疗能较好地控制病情发展，术后根据患者病情，适当给予化疗药物灌注以降低复发率[2]。同时，中医药用于膀胱癌术后的患者，能够明显改善患者的临床症状，增强患者机体免疫力，提高生活质量，减少癌病复发，提高生存率，在膀胱癌患者术后的长期生存期中具有重要作用[3]。

黎月恒教授为湖南省名中医，主任医师，湖南省首批、全国第五批老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中西医结合治疗肿瘤工作50余年，积累了丰富的临床经验，运用中医药治疗膀胱癌术后方面见解独到，在学习过程中学生受益颇多，现总结其诊治经验，以飨同道。

1 病因病机

黎月恒教授结合临床经验与医学经典，对膀胱癌术后的中医病因病机进行了整理与归纳。中国古代传统医学并没有明确提出“膀胱癌”病名，但根据其常见的症状如排尿不适感、排尿困难、尿痛、尿频、血尿等，可将膀胱癌归属于“尿血”“癃闭”的范畴。如《素问·标本病传论》说：“膀胱病，小便闭。”又《素问·宣明五气》说：“膀胱不利为癃，不约为遗溺。”又如《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》曰：“热在下焦者，则尿血，亦令淋秘不通。”尿的通畅，有赖于三焦气化正常，而三焦气化主要依靠肺的通调，脾的转输，肾的气化来维持，还需要肝的疏泄来协调。癌病的基本病机为正气亏虚，脏腑功能失调，气滞血瘀、痰结毒聚，日久积滞而成有形之肿块，病理性质总属本虚标实、虚实夹杂。正气亏虚、脏腑功能失调为本，气滞血瘀、痰结毒聚为标。由此可见，膀胱癌发病的关键为肾气亏虚、膀胱湿热蕴结，其主要病机为膀胱气化功能失调，其病位主要在膀胱与肾，并与三焦和肺、脾、肝密切相关。先天禀赋不足或久病，致肾元亏虚，或后天脾胃失于濡养，脾肾气虚，气化无权，则水湿运化失常，瘀积成毒，蕴结膀胱。若下焦热盛，灼伤膀胱之脉络，则成血尿。其中虚证多因肾为先天之本，育命门之火，肾阳不足，不能温煦下焦，则见排尿无力；或肾气亏虚，而不能摄血，或气血两虚，血失所统，则发为血尿。实证多为膀胱气化不利，郁积成毒，湿毒化热下注，在血尿的同时伴有尿频、尿急、尿痛等邪实的表现。纵观其病因病机，膀胱癌的发生发展与正气亏虚、邪毒内蕴密切相关，其术后的患者更是耗气伤血，形成虚实夹杂之证。

2 治疗原则

经过了长期和大量的临床实践及研究，历代医家在治疗癌病方面，积累了丰富的理论知识和实践经验，并逐渐形成了比较完善的理论体系。黎月恒教授在已有的理论基础上，结合自己的临床实践，在膀胱癌术后的中医药治疗方面经验极为丰富，形成了独特的学术思想体系。膀胱癌病位在膀胱，与脾、肾、三焦气化功能密切相关，病机属本虚标实，其中正虚为本，邪毒为标。术后的患者更是气血受损，正气不足。其治疗当从肾与膀胱着手，兼顾肝脾之功能，其大法为扶正解毒、攻补并施，兼以理气、利湿、补肾以标本兼治，常用自拟益肾解毒汤(茯苓、陈皮各10 g，薏苡仁30 g，土茯苓20 g，半枝莲30 g，扁蓄、瞿麦各10 g，车前子15 g，乌药片10 g，香附、郁金各10 g，红甘草5 g)加减来治疗，临床上再根据具体病案，在此方的基础上进行加减变化。从组成来看，此方侧重补气养血以扶正，解毒散结以抗癌，同时给予清利湿热、补肾疏肝之药物，末以甘草补脾益气兼以调和诸药，共奏标本兼治之功。肝肾亏虚者可加杜仲、枸杞子等入肝、肾经以滋补肝肾、补益肾精；心神不安、忧思难寐者加酸枣仁、合欢皮、首乌藤以养心宁心、解郁安神；尿血者，加小蓟、白茅根等凉血止血；瘀毒蕴结型可加鳖甲、土鳖虫等药物以加强解毒散结逐瘀之目的；肾虚者根据其侧重点的不同，应用淫羊藿、山药、益智仁、补骨脂等益肾类药物以补肾滋肾、暖肾温肾，平衡肾之阴阳。

3 用药特点

3.1 补气养血、顾护脾胃

癌病乃耗伤性疾病，补益气血尤为重要，尤其对于术后的患者，须时时顾护脾胃之气。脾胃和则枢机利，纳运健而三焦畅，是故常用茯苓、陈皮、薏苡仁等以健脾益气，乏力、纳呆等气虚重者，可加黄芪、党参(或西洋参等滋补参类)以加强补气养血之功。

3.2 清热解毒、抗癌散结

由于肿瘤本为本虚标实之病，在注重扶正的同时，祛邪亦不可少，清热解毒、抗癌散结皆为祛邪之法，常用土茯苓、半枝莲等甘淡渗利类药物以治疗膀胱癌疾病。

3.3 循经入药、清利湿热

膀胱癌病位在膀胱，与三焦气化功能密切相关，手术治疗易伤元气，元气不化则湿气益甚，由此取八正散意清利下焦湿热，药取扁蓄、瞿麦、车前子等入膀胱经，清热利湿通淋。

3.4 补肾益肾、以助膀胱

肾为先天之本，与膀胱相表里，肾的气化与膀胱气化功能密切相关，故补肾益精、滋肾阴、益肾阳在治疗膀胱类疾病中必不可少，术后患者阳气耗伤，本方中选用入肾经、膀胱经的乌药以温肾散寒、缩尿止遗，临床上也常选用女贞子、菟丝子滋补肝肾，牛膝补肝肾兼以引药下行。

3.5 疏肝解郁、行气止痛

癌病患者常因对疾病本身的恐惧而有不安、焦虑、抑郁等情志异常，郁结难舒，而术后的患者更是多思多虑，局部疼痛不适。故改善患者的情绪状态在癌病的治疗中占有相当重要的地位，除临床上医患之间的良好有效沟通外，中药治疗上可选用疏肝解郁、行气止痛类药物如香附、郁金、佛手等。

4 验案举隅

患者陈某，男，56岁。2018年3月21日初诊。主诉：膀胱癌电切术后10天。患者于2018年3月7日因尿血至医院检查，完善彩超提示：膀胱占位。后于2018年3月11日行电切术，病灶呈片状分布，切除较大病灶2.0 cm×1.8 cm×0.5 cm肿块。术后病理提示：局灶高级别乳头状尿路上皮癌。刻下：神志清，精神欠佳，腰腹时感酸痛不适，食纳一般，夜寐尚可，小便稍感疼痛，尿色深黄，大便正常，舌质淡暗，苔白厚，脉沉弦。中医诊断：包积。辨证：肾虚毒瘀证。西医诊断：膀胱尿路上皮癌电切术后。治法予以扶正解毒、攻补并施，主以散结抗癌、清利湿热、补肾疏肝，兼以止血。方拟益肾解毒汤加减，处方如下：黄芪30 g，党参20 g，薏苡仁30 g，茯苓10 g，土茯苓20 g，半枝莲30 g，扁蓄10 g，瞿麦10 g，车前子15 g(包煎)，乌药片10 g，制香附10 g，郁金10 g，女贞子10 g，菟丝子10 g(包煎)，淫羊藿10 g，山药15 g，小蓟10 g，益智仁20 g，杜仲10 g，红甘草5 g。共21剂，水煎服，每日1剂。

二诊：2018年10月24日，患者口服上述中药，无特殊不适，现神志清，精神可，无明显腰腹酸痛不适感，食纳较前改善，夜寐一般，小便无明显疼痛，偶有灼热感，大便正常，舌质暗，苔黄稍厚，脉弦。处方：上方去山药、小蓟、益智仁、杜仲，加泽泻10 g，鳖甲30 g(先煎)，土鳖虫10 g，石见穿20 g，共35剂，水煎服，每日1剂。

三诊：2019年6月17日，患者定期服用中药，现神清，精神良好，纳可，夜寐较差，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉弦。处方：上方去淫羊藿、补骨脂、泽泻、石见穿，加酸枣仁30 g，合欢皮20 g，首乌藤30 g，共28剂，水煎服，每日1剂。

按：初诊时，膀胱癌电切术后10天，毒瘀将去，元气受损，此时为虚实夹杂的状态，治疗时，要注意辨病辨证相结合，虚实兼治，顾护术后患者的正气。处方为益肾解毒汤，其中黄芪、党参补气养血，茯苓、薏苡仁健脾祛湿，土茯苓、半枝莲清热解毒、抗癌散结，扁蓄、瞿麦、车前子清热利湿通淋，乌药温肾散寒、缩尿止遗，香附、郁金疏肝解郁、行气止痛。在此基础上，根据患者具体情况，加减用药。正如《素问·上古天真论》所言：“(丈夫)七八肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾藏衰，形体皆极。”同时患者正处于术后体虚的状态，故补肾滋肾在此案中有重要地位，故加以女贞子、菟丝子滋补肝肾、补益肾精，淫羊藿、山药补肾阳、滋肾阴，益智仁暖肾固精缩尿；另患者尿色深黄，予以小蓟凉血止血。二诊时患者精神明显好转，腰痛、尿痛好转，纳食改善，无尿血，但小便偶有灼热感，舌质暗，苔黄稍厚，恐郁热于内，故在前方中去山药、小蓟、益智仁、杜仲，加泽泻归肾、膀胱经以利水渗湿兼泄热，鳖甲退热除蒸、软坚散结，土鳖虫破血逐瘀，石见穿清热解毒、活血镇痛。三诊时患者一般情况良好，除夜寐较差外无其余特殊不适，处方前方中去淫羊藿、补骨脂、泽泻、石见穿，加酸枣仁、合欢皮、首乌藤解郁养心安神。后随诊，患者夜寐明显改善，定期复查CT及膀胱镜等相关检查，未有不适及复发迹象，病情稳定，嘱其按期服药以巩固治疗。