消乳方治疗特发性中枢性性早熟医案一则

何艳艳，林 杰，杨文庆，李淑闽

(1.福建中医药大学，福建 福州 350003；2.福建中医药大学附属第二人民医院，福建 福州 350003)

性早熟是儿科内分泌门诊常见疾病之一，是指女孩在8岁之前或男孩在9岁之前提前出现第二性征和(或)内外生殖器发育。性早熟分为中枢性性早熟和外周性性早熟。中枢性性早熟(CPP)又称促性腺激素释放激素(GnRH)依赖性性早熟，即下丘脑-垂体-性腺轴提前启动，GnRH脉冲式分泌增强，第二性征提前出现、内外生殖器提前发育。尤以女童多见，未发现器质性病变的中枢性性早熟又称为特发性中枢性性早熟(ICPP)[1]。本例患者经确诊为特发性中枢性性早熟，经中药治疗，成功逆转性早熟病情，现报道如下。

1 验案举隅

患者陈某涵，女，年龄6岁5个月，体重：20.4 kg，身高：120.3 cm(中位数119.4 cm)，首诊时间2018年9月26日。患者于2个月前发现双侧乳房隆起，局部无疼痛，急躁易怒，纳寐安，大便略干，小便调，舌质红苔少，脉弦。患者否认有补品、避孕药等摄入史，其父母青春期发育时间与同龄人相仿。患者双侧乳房TannerⅡ期，大小约1 cm×1 cm，质中，光滑，移动度可，无触痛，无乳晕着色。阴毛PH1，外阴未见发育及色素沉着，未见阴道分泌物。性激素(基础值)：FSH：1.68 mLU/L，LH：0.2 mLU/L，E2<70 pmol/L，T：0.53 nmol/L，PRL：317.53 μmol/L，LH/FSH=0.2/1.68=0.12；促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验：LH峰值/FSH峰值=7.6/12.16=0.63；BA 7.6>CA 6.5。血17-羟孕酮+ACTH+DHEA：正常。子宫彩超：子宫2.5 cm×1.5 cm×1.1 cm，左卵巢2.1 cm×1.1 cm×1.1 cm，右卵巢2.2 cm×1.1 cm×1.1 cm，未见卵泡发育。垂体MRI：未见异常。根据《中医儿科临床诊疗指南·性早熟(修订)》[2]，诊断为“特发性中枢性性早熟”。四诊合参，中医属于“性早熟”范畴[2](本病中西医病名一致)，证属阴虚肝旺。

2 治疗

在ICPP确诊后，一般是采用促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)治疗，治疗目的是抑制性发育进程，延缓骨龄成熟，改善最终身高。GnRHa的用量为每28天注射1次，疗程在2年以上，经济压力较大。本案患儿病史短，年龄尚小，乳房分期Ⅱ期，性征发育呈缓慢进展，加之患儿家长要求中药治疗，故予本院自拟消乳方加减治疗，处方：生地黄12 g、山药10 g、茯苓10 g、醋龟甲10 g、山萸肉9 g、夏枯草9 g、知母6 g、黄柏6 g、熟地黄6 g、丹皮 6 g、北柴胡6 g。共14剂，1剂/d，水煎服，早晚分温再服。

2018年10月27日(三诊)，患儿情绪较前稳定，乳核约2 cm×2 cm，舌红少苔。上方加皂角刺6 g、赤芍3 g。续服14剂，煎服法同前。患儿乳核未见缩小，加用皂角刺，以增强软坚散结之力，舌苔未变，考虑原方清泄相火之力不足，加赤芍以加强清热泄火。

2018年12月22日(五诊)，患儿情绪平和，双侧乳核约1 cm×1 cm，舌红苔白。复查血清性激素水平已降至青春期前期水平。火热之象稍减，上方去赤芍。续服14剂，煎服法同前。

2019年1月17日(七诊)，患儿双侧乳核未触及，舌尖红苔白，彩超示子宫体积缩小至青春期前水平、单侧卵巢体积缩小。前方治疗有效，沿用前方，减半服用，共14剂，1次/d，水煎服，早晚分温再服。

2019年3月30日(十二诊)，患儿双侧乳核未触及，舌尖红苔白。复查妇科彩超：双侧卵巢体积均<1 mL，子宫体积缩小至青春期前水平。患儿双侧乳核消失，随诊2个月未见复发，可去软坚散结之皂角刺。患儿舌尖稍红，考虑临床上常见结节消而复现，因此仍继续减半服用。

3 讨论

在本案例中，患儿经6个月的消乳方加减治疗，乳房结节消失、舌象改变，血清性激素水平降至青春期前期水平，子宫卵巢容积明显缩小至青春期前水平，生长速率未见影响。可见，消乳方用于此患者的治疗显著有效，逆转了特发性中枢性性早熟的病情进展。小儿为稚阴稚阳之体，本就易出现阴阳失衡之变，加之小儿脏腑娇嫩，形气未充，五脏强弱不均，肾常不足，肝常有余，易出现肾虚肝旺之证[3]；或因家长喂养不当、小儿饮食不节，过食滋补品、煎炸品，温热之品积蓄体内，易化火耗伤阴精，阴阳互滋互制，阴精亏则阳气偏亢，阴阳失衡，难以相互制约，肾阴虚则阴不制阳，水不涵木，肝火上炎，相火妄动，则天癸早至，即性腺轴提前启动，青春期发育提前[4]。患儿第二性征提前发育，急躁易怒，舌红少苔，脉弦，大便干，辨为阴虚肝旺，治宜滋肾益阴、清泻相火。消乳方由知柏地黄丸及大补阴丸加减组成，基础方为生地黄、牡丹皮、龟甲、山药、茯苓、黄柏、山茱萸、知母、夏枯草、泽泻、北柴胡、熟地黄。患儿阴液不足，阳气相对偏亢，临证施治时不宜一味泄火，理应壮水之主以制阳。方中三补三泻，三药同补肝肾脾三阴，以补肾阴为主，使真阴得复其位，滋阴的同时配伍清泻之品，纠正失衡之阴阳，以期达到阴平阳秘。知母与黄柏相须为用，清热降火，保存阴液，平抑亢阳。龟甲滋补肝肾之阴，潜降肝阳，壮水制火以培其本。皂角刺、夏枯草为本方中消肿散结之要药，夏枯草、柴胡清肝热、散郁结。对于舌红少苔，可加用赤芍，赤芍苦、微寒，入肝经血分，清热力强[5]。全方抑阳扶阴，匮乏之肾水得滋，偏亢之相火得抑，使阴阳平和，诸证得愈。

4 结语

李淑闽老师在临床诊治ICPP时，发现单用滋阴降火之中成药，疗效欠佳。因此消乳方在滋阴降火的同时，配合消肿散结之药，疗效更加显著。部分患儿乳房结节消失后复现，可因患儿饮食不当，因此在首诊时应对家长进行宣教，嘱咐家长禁止孩子进食滋补品、煎炸品、反季节食物等易导致性早熟的食品。病情反复多由于患儿不规律服药，自行停药所致。因此首次中药治疗时，需告知家长该病治疗所需时间较长，不可自行停药，需坚持治疗，在治疗时不仅要观察患儿的性征发育，舌象变化，还要监测患儿血清性激素水平及子宫卵巢容积，在症状、体征、辅助检查明显改善之后，可酌情考虑减药、停药。李老师认为辨别性早熟病程的不同阶段，有助于医者判别是否可以先试用中药治疗，在本病案中，患儿年龄尚小，病史短，性征发育尚在萌芽阶段，病程发展呈缓慢进展，可考虑先用中药治疗。经治疗，患儿舌象明显改善，伴随症状消失，下丘脑-垂体-性腺轴的功能亢进明显缓解，性征消退，性激素水平、子宫卵巢体积均降至青春期前水平。表明消乳方治疗该阶段的患儿疗效颇佳；对于年龄稍大，患儿已接近青春发育年龄的情况，由于病史较长，患儿性征发育日趋成熟甚至几近成熟，此类患儿往往病程发展快，使用中药治疗效果不佳，在患儿性征持续发展或抑制效果不明显时，应慎用中药继续治疗，或及时采用GnRHa治疗。综上，消乳方加减可用于年龄较小、依从性好、首诊时乳房发育病史较短、性征发育尚在萌芽阶段的患儿，此阶段患儿病程进展缓慢，经中药治疗性征发育可得到控制直至消失，性激素水平可降至青春期前水平。