《伤寒论》第318条探析

朱 毅，张会择，刘梦嵩，杨 晗

(成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

黄秀深教授为成都中医药大学基础医学院硕士生导师，方剂专家，临床长于内、妇、儿科疾病治疗，对疑难杂症尤有奇效。现结合黄秀深教授指导及临床病案就《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”[1]提出以下观点。

1 《伤寒论》第318条的病机为气机郁滞

《伤寒论》第337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”[1]《伤寒论》中所言之厥指四肢厥冷，甚则足冷过膝，手冷过肘，原书明言其病机为“阴阳气不相顺接”。《伤寒论》第318条可分为三个部分解读，病位：少阴病；主症：四逆；伴随症：诸多或然症。少阴包括心肾两脏，心属火，肾属水，少阴主司水火。生理情况下，心火下暖肾水，则肾水不寒，肾水上济心火，则心火不亢，水火既济，人体阴阳则相互协调。黄元御谓之“水火互根，阴阳既济，二气合为一气，故火不上热而水不下寒”[2]。肾又为先天之本，涵真阴真阳，全身阴阳皆以肾中阴阳为根。十二经脉为阴阳之气运行的通道，四肢末端为阴阳之气交接之处，阴阳之气的接续依赖于气机的通畅，气机郁滞则少阴阳气内郁，发为“四逆”，即柯韵伯言：“四逆为诸阳之本，阳气不达于四肢，因而厥逆”[3]。王和安亦言此为：“惟气不宣通，是以逆冷。”[4]再观四逆散方中药物：柴胡、枳实、芍药、甘草，方中并无温阳之品，而多为行气之药，因此伤寒论第318条的病机应为气机郁滞，少阴阳气无以宣通，四末失于温养。

2 湿邪是重要的继发病理产物

《素问·经脉别论》言：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。水经四布，五经并行”[5]，可知气与津液关系密切，气的正常运行在津液的生成、输布、代谢方面起着重要作用。《医经溯洄集·小便原委论》言：“水者气之子，气者水之母。气行则水行，气滞则水滞”[6]；《医原·百病提纲论》又言：“气结则枢转不灵而成内湿。”[7]综上所述，倘若气机郁滞，津液则易停而为湿。《医宗金鉴》言：“凡少阴四逆，虽阴盛不能外温，然亦有阳为阴郁，不得宣达，而令四肢厥冷者。”[8]笔者认为此“阴”指的是继发的阴性病理产物，这个产物最常见为湿邪。湿为有形之邪，易遏阻阳气，加重气机阻滞，“四逆”愈发严重。李克绍先生[9]提出阳被湿郁，即指出了湿邪在此病中的重要地位。

3 诸多或然症是湿邪为患的结果

对于条文中的诸多或然症状，《伤寒论》原书给出了加减法：“咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利”；“悸者，加桂枝五分”；“小便不利者，加茯苓五分”；“腹中痛者，加附子一枚”；“泄利下重者，先以水五升煮薤白三升”[1]。湿邪具有弥漫之性，可侵袭上中下焦。咳及下利者，加五味子和干姜，干姜性温，温化水饮，五味子酸温，敛肺止咳，涩肠止泻；悸者，为水饮凌心，加桂枝可温通心阳，以散水邪；《素问·灵兰秘典论》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”[5]，小便不利者，为湿邪侵袭下焦，膀胱气化不利，加茯苓利水祛湿，恢复膀胱气化；腹中痛者，为寒湿侵犯中焦，加附子以温中止痛。惟泻利下重是大肠气滞，薤白煮汤以通阳导滞。综上所述，在治疗气郁致厥型四逆时，在四逆散的基础上加入祛湿药物往往能起到良好的效果，即叶天士谓“通阳不在温，而在利小便”。值得注意的是，虽然湿邪是重要的继发病理产物，《伤寒论》第318条的主要症状仍是“四逆”，其基本病机是气机郁滞，诸多或然症在临床中并非必然存在。

4 病案举隅

朱某，男，21岁。冬季四肢厥冷3年。患者自诉畏寒，四肢厥冷，寒气自觉由骨内散发，从四肢向躯干弥漫，手指苍白或发绀，下肢如同置于冰水之中，冷感过膝，寒甚则四肢僵硬麻木，遇风受寒或紧张时加重。平素食欲欠佳，多食则胀，情志抑郁时腹胀嗳气加重。及至大学，学习成绩未达预期，遂郁郁寡欢，渐发四肢厥冷，胁痛频作，缺乏运动锻炼，汗出不畅，口不渴喜饮热，小便黄，常有小便不畅难尽之感，大便溏。

刻诊见：情志抑郁，嗳气，四肢不温，局部紫暗，身体瘦削，面色萎黄，倦怠嗜卧，小便不利，大便溏，舌质淡红苔白稍腻，脉弦。中医诊断：少阴阳郁，治当通阳散邪，方选四逆散加味，处方：竹叶柴胡12 g、枳壳10 g、白芍10 g、甘草3 g、升麻6 g、川芎6 g、紫苏叶15 g、佩兰10 g、麸炒白术15 g、茯苓10 g、桂枝10 g。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：患者欣喜异常，诉诸症减轻。四肢厥冷好转，上课静坐时手脚能有温感。服药当天，小便即通利，无小便不畅难尽之感。全身无力、倦怠之感尽去，精神状态得到很大改善，整个人变得十分轻快，晨起不再昏昏沉沉，精力充沛。

三诊：患者精神状态良好，手指略有温感，苔薄白，脉弦缓。遂守方5剂，嘱加强锻炼，放松心情，患者自觉病情好转，遂不再就诊，2个月后随访，患者自觉良好。

按：患者长期情志不遂，肝气郁滞，气机不畅，久则气郁加重，阳气不通，四肢失却阳气温养，外有寒邪所乘，遂发为厥冷。肝气不疏，故胁痛频发，肝木克伐脾土，则嗳气腹胀，脾失运化，易生湿邪，湿邪阻滞气机，更加重厥冷程度。气机郁滞，玄府不通，故汗出不畅。治当用四逆散调畅气机，四逆散方以柴胡为君，柴胡疏达肝气，通利血脉，以通少阴郁阳，枳实破气消痞，王和安言“气郁而至四逆，其结已甚，非以枳实不能通泄”[5]，且枳实与柴胡构成升降之势，助柴胡行气，芍药入血，养血柔肝，甘草调和诸药。升麻升提清阳以输转脾气，清阳归位则浊阴自降，川芎为血中气药，入肝经，行气活血，苏叶理中焦之气，佩兰化湿，白术燥湿，茯苓利湿通小便，三者合用祛湿健脾，桂枝温通经脉，助阳气温养四肢。如此气机通畅，阴阳气得以接续，四肢厥冷可除。更嘱咐放松心情，适量运动疏通气机，则疾病不再发作。

5 结语

气机通畅是人体阴阳顺接的基本条件，条文中所言“四逆”与气机郁滞密切相关，疾病发展过程中，又易产生湿邪，气郁与湿相兼为病。此“四逆”与四逆散行气解郁即可大获良效，再兼祛湿邪则效如桴鼓。