甘爱萍教授治疗胆汁反流性胃炎经验

2020-02-16段冰霞陈宏慈甘爱萍

亚太传统医药 2020年9期

段冰霞，陈宏慈，甘爱萍

(湖北中医药大学中医临床学院，湖北武汉 430061)

胆汁反流性胃炎也称碱性反流性胃炎，系指由于胆汁返流入胃所引起的“上腹痛、呕吐胆汁，腹胀、烧心、体重减轻”等一系列临床表现的综合征[1]。手术后胃幽门被切除，发生过量十二指肠液反流入胃而引起的胃炎，称为胆汁反流性胃炎；发生在非手术胃的胆汁反流性胃炎通常称原发性胆汁反流性胃炎[2]。原发性胆汁反流性胃炎在临床上尚未有明确的诊断手段，目前主要结合症状和内镜下见到黏液湖黄染、胃黏膜黄染等来诊断。中医药治疗胆汁反流性胃炎有确切疗效，复发率低。甘爱萍教授从事中医内科临床工作40余年，尤其擅长消化内科疾病及老年病的防治，对胆汁反流性胃炎也积累了丰富的诊疗经验。现对甘教授临床治疗胆汁反流性食管炎的经验体会介绍如下。

1 病因病机

中医学认为胆汁反流性胃炎多归为“胃痛”“吐酸”“胆瘅”等范畴。《素问·奇病论》云：“口苦者……病名胆瘅”；《灵枢》云：“善呕，呕有苦，长太息，心中澹澹，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃，胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故曰呕胆。”对胆汁反流性胃炎的症状表现及病因病机进行了相关阐述。中医认为“情志失常、饮食不节、嗜食肥甘厚腻”等导致肝失疏泄，脾胃运化失常，肝郁横逆犯胃，脾胃升降失常，因而成病。肝郁脾虚是胆汁反流性胃炎的基本病机。病变脏腑在胃、胆，与脾、肝、肺相关。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾”；叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所”，说明肝与脾胃密切相关。肝木疏土，助脾胃运化之功，若情志失调，肝气疏泄失常，肝气郁结，郁而化热，横逆犯胃，导致脾胃升降失常，运化失司，出现“上腹痛、呕吐胆汁，腹胀、烧心等”一系列症状；脾土营木，利肝疏泄之用，若嗜食肥甘厚腻、饥饱失常，脾胃运化失司，升降失常，则肝疏泄功能也受到影响，导致肝郁化热，又可横逆犯胃，脾胃气机升降及运化功能进一步受到影响，也导致胆汁反流性胃炎的发生。正所谓“气有余便是火”，肝气郁结日久可化热。肝主藏血，气为血之帅，气行则血行，气滞日久，可见血瘀。胃体阳而用阴，喜润恶燥，胃阴易亏，郁热日久可见胃阴的亏耗。

2 治疗法则

2.1 脾胃为本，调气为先

甘教授治疗胆汁反流性胃炎以补益脾胃为本，重视脾胃气机升降，多以茯苓、白术补脾胃之气，合砂仁健运脾胃，酌加黄芪、云芝等；腑以通降为顺，多用枳壳、枳实、瓜蒌等降胃气。《药性赋》云：“宽中下气，枳壳缓而枳实速也。”肝主一身气机之疏泄，若肝失疏泄，则脾胃气机升降失常，日久郁而化火，胆火横逆犯胃，可导致胆汁反流性胃炎发生。以疏肝为要，用香橼、佛手、合欢花、玫瑰花等疏肝理气，轻香不燥，行气兼防血滞。胆汁反流性胃炎以健运脾胃、疏肝为主，而调气中不仅要调理脾胃升降、疏肝气，同时要注重宣发肺气，肺主一身之气，肺气得宣，则腑气得降，选择性使用桔梗、蝉蜕等，可起到提壶揭盖的作用。

2.2 清热凉血，主次兼顾

肝郁日久化热，故临床上见热象者，甘教授在治疗过程中多加郁金、八月札、鱼腥草、蒲公英，疏肝泄热，清胆火，解胆郁，而蒲公英也有较好的抑杀幽门螺旋杆菌的作用[3]。血瘀在胃黏膜萎缩发生发展乃至恶变的过程中起着重要作用[4]。气滞日久可见血瘀，化热或可见血不循经脉而成离经之血，临床上甘教授多用丹皮、知母以清营热、凉血活血，见离经之血加白芨收敛止血，赤白芍养血凉血。药理学研究表明白芨具有止血、保护胃黏膜的作用[5]。

2.3 攻补兼施，顾护胃阴

胃阴易亏，临床上甘教授常用沙参、麦冬、玉竹、石斛、百合等甘润清凉之药，这体现了未病先防的思想。肝郁者气滞，在调理气机时，佐以少量甘润益胃之品，可防耗气伤阴之嫌。郁热日久可见伤阴，胃体阳而用阴，胃阴亏损，胃通降功能也受到影响，气机失常，根据胃阴亏耗情况而加减运用石斛、玉竹等甘润清凉之品，少用熟地等滋腻碍脾运化之品，不仅顾护胃阴，同时间接达到助气机升降的作用。三黄(黄芩、黄连、黄柏)为大苦大寒之品，苦寒多败胃伤阴，甘教授在临床上较少用，而多选用蒲公英、鱼腥草等，也体现了顾护胃阴的理念。

2.4 生活调摄

甘教授经常说“胃病三分靠治，七分靠养”，这里的七分说明饮食情志运动等生活方面对治疗疾病的重要性。饮食不节、嗜食肥甘厚腻是胆汁反流性胃炎的主要病因之一，从源头上斩断病因，未病先防。甘教授常强调饮食调理的重要性，强调多食用干软的米饭而少吃稀粥、不吃酸辣腌制及油炸食品等，饮食调理是治疗胆汁反流性胃炎的一个非常重要的环节。胃肠道是人类最大的情绪器官[6]，情志因素在中医脾胃病病因方面有举足轻重的地位，临床上常见到很多脾胃病患者伴有焦虑、抑郁症状，从中医角度来说，情志不畅可致肝郁，忧思也可伤脾，情志过极多能导致肝郁、脾失运化，而生胆汁反流性胃炎疾病，因而在临床上甘教授经常用语言开导患者，让患者自己煎药、唱歌等，转移注意力而缓解患者的焦虑症状等。因时制宜，春季时甘教授建议患者多进行户外伸展运动，调节肝升发之性，也体现了生活调摄的重要性。

3 病案举隅

程某某，女，64岁，2018年10月29日初诊。主诉为剑突下胀满3年。患者3年来反复剑突下胀满，伴有反酸、胸闷，口中乏味不苦，睡眠欠佳，纳尚可，二便调。舌红，苔黄，脉弦细。平素患者易焦虑，既往有贫血病史3年，无其他特殊病史。2018年6月13日查胃镜示：黏液湖呈胆汁样改变，胃窦黏膜红白相间，周边散在陈旧性出血灶；十二指肠球部散在浅溃疡。心电图无异常。处方：茯苓15 g、生白术15 g、枳壳10 g、百合10 g、砂仁10 g、郁金10 g、茯神15 g、佛手10 g、玫瑰花10 g、合欢花10 g、石斛15 g、柏子仁10 g、白芨15 g、玉竹10 g、丹皮15 g、知母10 g、无柄灵芝10 g。7剂，分早晚2次温服。艾普拉唑3盒，口服，前三天早晚各空腹1粒，后每天早上空腹1粒；黛力新1盒，每日上午十时口服1粒。

二诊(2018年11月5日)：患者诉剑突下胀满、反酸、胸闷较前好转，仍口中乏味，睡眠改善。处方：石斛15 g、玉竹10 g、郁金10 g、赤芍10 g、白芍10 g、浙贝15 g、百合10 g、砂仁10 g、茯神10 g、柏子仁10 g、白花蛇舌草10 g、蒲公英10 g、二冬各10 g、煅瓦楞子10 g、白芨10 g、无柄灵芝10 g，7剂，分早晚2次温服。艾普拉唑2盒，每天早上空腹口服1粒；黛力新1盒，服用方法同前。

三诊(2018年11月12日)：患者诉偶有胃脘胀满不适，余无明显不适。处方：丹皮15 g、知母10 g、茯苓10 g、炒白术10 g、枳壳10 g、白芨10 g、蒲公英10 g、玉竹10 g、石斛15 g、百合15 g、麦冬10 g、合欢花10 g、玫瑰花10 g、鱼腥草15 g、茯神15 g、浙贝15 g、白花蛇舌草20 g、八月札10 g，7剂，分早晚2次温服。泮立苏1盒，每天早上空腹口服1粒。

期间因间断胃脘胀满及胸骨后不适等，随症加减服药近1年。

2019年7月1日复查胃镜提示慢性浅表性胃窦炎，仅偶见饭后胃脘胀满。

按：在本例患者中，结合主要症状及基本信息，患者主诉为剑突下胀满，中老年女性，且平素容易焦虑，考虑其因长期肝郁影响中焦脾胃气机升降失调，出现满闷之症，且时间较长，日久则脾虚，剑突下胀满甚则连及胸闷不适，肝郁胃失和降，出现反酸症状。患者贫血，气血生化乏源，舌红苔黄，郁热兼血虚扰其心神，影响睡眠，脉弦细，更能佐证肝郁脾虚之证。因此治疗之要为健运脾胃、疏肝清热、兼护胃阴、养心安神；治疗过程中，用茯苓、生白术、枳壳等健运脾胃，砂仁行气助运化，佛手、玫瑰花、合欢花等疏肝行气，郁金行气化郁兼能清热，白芨凉血止血，玉竹、石斛等滋养胃阴，茯神、柏子仁养心安神，无柄灵芝和胃健脾，兼能安神，因而在治疗全程中，以健运脾胃疏肝为要，同时滋阴清热、凉血止血、养心安神；脾胃健，肝气疏，则中焦气机升降调畅，气血生化有源。