重型顽固性玫瑰痤疮1例治验

陈 杨，李宗智

(1.贵州中医药大学第一附属医院 急诊科，贵州 贵阳 550000；2.贵州中医药大学附属医院名医堂，贵州 贵阳 550000)

玫瑰痤疮(俗称酒渣鼻)的男女发病比例为1∶6.25，鼻赘一般见于男性，各年龄段均可发病。其是一种常见的发病原因不明的慢性炎症性皮肤疾病，可能与内分泌失调、感染、酒精、紫外线等引起免疫、神经、血管调节障碍有关。中、重度蠕形螨感染是鼻赘发生和加重的重要因素，丝氨酸蛋白酶和抗菌肽参与了皮肤炎症反应。该病在临床上分为四型：红斑毛细血管扩张型、丘疹脓疱型、鼻赘型和眼型[1-4]，其中眼型以睑角结膜为主，很少引起视力障碍[5]。也有研究者将玫瑰痤疮分为面颊/全脸型、鼻型和口周型。首发为面部者，应早期予以保湿等皮肤屏障功能修复治疗；首发为鼻部者，应早期干预防止鼻赘的发生[6]。有研究者通过对1 090例患者的回顾性分析，提出面颊、口周、鼻部阵发性潮红或持久性红斑为诊断玫瑰痤疮的必备条件[7]。本例患者在临床四型中，除鼻赘型外，其余三种均可见到且病程长，经久不愈，故为重型顽固性玫瑰痤疮。

患者听闻李宗智教授医德高尚、医术高明，擅长治疗疑难杂症，遂于2017年4月5日前来贵州中医药大学附属医院门诊部就诊。李宗智教授系贵州中医药大学主任医师、教授、硕士生导师，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，贵州省名中医，从事中医、中西医结合教学、科研、临床一线工作50余年，积累了丰富的临证经验。该例重型顽固性玫瑰痤疮经李教授治疗不到1周，困扰患者2年的皮损几乎全部消退，近于痊愈。现整理如下，以飨同道。

1 临床资料

病历摘要：患者廖某，女，49岁，农民。颜面部红斑、丘疹、脓疱2年，加重伴烧灼感3月。患者2年前无明显诱因出现颜面部皮肤弥漫性潮红，继而出现红斑、丘疹、脓疱。初诊时，颜面部无正常皮肤，呈弥漫性潮红，皮温高，可见大片略高出皮肤的红斑散在分布，尤以两侧鼻翼、脸颊部最多。额部、下颌部可见米粒大小散在分布的脓疱。眼睑略肿胀，结膜充血，但无明显视力障碍。皮损仅出现在颜面部，身体其它部位皮肤表现正常。近3月皮损加重，伴明显干燥、灼热感，无疼痛、瘙痒等。每于高温天气、暴晒、进食辛辣食物后加重。2年间多次就诊于多家省级综合三甲医院，明确诊断为玫瑰痤疮，长期接受常规西医治疗(包括静脉用药)，不效。其间，也间断服用中药汤剂，仍不效。长期便秘，饮食不规律，睡眠差。因皮损面积占据整个面部，五官几乎辨识不出，严重影响美观；加之医药费花费上万，患者情绪极度抑郁低沉、烦躁易怒。既往无高血压、糖尿病等病史，长期居住在农村，无烟、酒嗜好。自患病以来未参加任何工作、劳动，长期久坐看电视、绣花和打牌。育有1女，婚姻家庭生活较和睦，无家族遗传病史。

中医症见：全面部满布红斑，明显高出皮肤，其上散在分布丘疹、脓疱。口唇略紫暗，皮损色鲜红，脓疱内可见黄稠脓液。身型高大、肌肉充实，动作敏捷、声音洪亮。口渴喜冷饮，小便色黄，大便秘结，约3～4天1次。睡眠差，难以入睡，多梦，每晚睡眠时间约为3～4 h。食欲较差，但食量无明显变化。月经提前，量多，色鲜红伴有较多血块。舌红少津，苔黄黑；脉左涩，右滑数。

内治：辨病：玫瑰痤疮(酒渣鼻)，辨证：热毒炽盛证，治法：清热凉血、泻火解毒，方药：增液汤合凉血四物汤加减，组成为生地黄20 g、玄参20 g、麦冬20 g、厚朴20 g、枳实20 g、炙黄芪30 g、赤芍20 g、丹皮20 g、连翘30 g、三棱20 g、莪术20 g、当归20 g、酸枣仁20 g(碎)、柏子仁20 g(碎)、生甘草10 g，共3剂，水煎服，每日1剂，分3次服用。另以金银花6 g、菊花6 g、葛根6 g，共7剂，开水冲泡，每日1剂，不拘于时，代茶饮。

外治：清洁洗手，用碘伏棉球消毒脓疱及周围皮肤3次，戴无菌手套。用10 mL无菌注射针头，对准脓头刺破，使脓液全部流出，再次消毒皮肤。以此法共处理颜面部小脓疱约10个。嘱患者将开水放至20～30 ℃，温开水清洗面部后，用无菌棉签蘸炉甘石洗剂(用前摇匀)涂擦患处，早中晚各1次。涂擦炉甘石洗剂后，早晨和中午涂擦地塞米松软膏，晚上涂擦氧化锌升华硫软膏。嘱患者新购置清洁肥皂1块、脸盆1个，均为换药专用。换药前用肥皂清洗双手，一次性无菌纱布清洁面部。脸盆使用前用碘伏消毒，再将碘伏液冲洗干净。用完后再次消毒、冲洗，置于阳光下暴晒。

调护：注意防晒，忌食辛辣、燥火食物。多喝水，多食蔬菜、水果。每日至少1个鸡蛋、1盒纯牛奶和200 g瘦肉。三餐规律，不过饥、过饱。忌熬夜，晚上10点以前睡觉，中午午睡1 h。适当参加劳动及体育活动，不久坐。注意放松心情，不发脾气等。

服药2天后，患者颜面部红斑明显消退；服药不到1周，睡眠状况明显改善，大便1次/天。额部、两颊部、颏部红斑、丘疹、脓疱全部消退，显现正常皮肤，仅鼻尖部稍有潮红，接近于痊愈。

按：患者病程较长，热势较重，体内津伤明显。口大渴，大便干结，腑气不通，热毒蕴于体内。以增液汤，增水行舟；厚朴、枳实行气；炙黄芪补气以助导滞。三者共奏通腑泄热之功，祛邪外出。遵循“使毒外出为第一要务”的外科治疗原则。患者口唇紫暗、月经血伴有较多血块，脉涩，存在血热炽盛，因热生瘀，故以赤芍、丹皮清热凉血、活血化瘀。《素问》曰：“诸痛痒疮皆属于心”，故以连翘清心解毒。《外科正宗》曰：“诸疮原因气血凝滞而成”，以三棱、莪术合赤芍、丹皮增强破血化瘀之功，合厚朴、枳实增强导滞、行气之功。热瘀互结，必伤阴血，故以当归合生地黄滋阴养血。酸枣仁、柏子仁安神助眠，兼能润肠通便。生甘草，清热解毒、调和诸药。本方在《医宗金鉴》凉血四物汤的基础上，以三棱、莪术、丹皮易川芎、红花，厚朴、枳实易陈皮，连翘易黄芩。全方除麦冬、三棱、酸枣仁性平，炙黄芪、厚朴、莪术、当归性温外，均为寒凉之品。方中温药，有去性存用之意，更能使全方不致过于苦寒，冰伏邪气，血得寒则凝，加重病情。患者2年间服用中药无数，其中不乏苦寒之品，如黄芩、黄连、栀子等，之所以不效，原因之一可能是苦寒太过。代茶饮方用之以助汤药之力，金银花、菊花为轻宣之品，能透散在表之热邪；葛根除能解肌透表外，还能生津止渴。内治以透毒、泄热为主，重在调理气血，攻补兼施，调节整体阴阳平衡。

外治先针刺放脓泄毒外出，陈实功曰：“脓已成当以针通。”外用药炉甘石，《本草纲目》载其：“消肿毒，生肌……收湿除烂。”地塞米松可以减轻病理性炎症反应，防止皮损进一步加重。氧化锌具有收湿、滋润的作用；升华硫具有杀灭多种微生物的作用，且能软化表皮，溶解角质。换药过程严格遵循无菌操作，防止交叉感染，加重皮损。

调护从多方面给以指导，以助药效更好发挥。加强营养、保证充足睡眠，可以调养脾胃、气血，助正气透邪外出。适当活动和调畅情志，有助于瘀滞之气血恢复畅通。

笔者认为，通过整体调节，机体内部达到阴阳平衡的状态，加之在表之热泄、气血正常运行而无瘀滞，故能速效而愈。

2 讨论

本例发病考虑与内分泌失调相关，多因患者长期饮食不规律、便秘、失眠、不喜运动、脾气暴躁等。此前，患者曾外用内服过较多抗生素，不效，病程虽较长，但无鼻赘形成，故不考虑感染因素。所以内治重在以中药调节内分泌，外治重在减轻炎症反应、促进恢复。

祖国医学较早就有关于酒渣鼻的论述，《素问》曰：“脾热病者，鼻先赤。”又曰：“劳汗当风，寒薄为鼓，郁乃痤。”《三因方》曰：“肺热，鼻发赤瘰，俗名酒渣。”《医宗金鉴》：“此证生于准头，或鼻两边，有胃火熏肺，更因风寒外束，血瘀凝结。”可见中医认为酒渣鼻的发生，内与脾、肺、胃热盛，外与风寒侵袭相关。有学者据长期的临床实践认为湿热内蕴、邪郁三焦、不得泄越、外发肌肤为其主要病理机制[8]，但最终的结果都是气血凝滞不通。本例患者患病之前嗜食辛辣、肥甘之品，脾胃湿热盛；性情急躁易怒，肝胆火旺。加之，长期腑气不通，热郁于内，消灼肺金，熏蒸皮毛，肌表气血凝滞而发于本病。

治疗方面，西医局部治疗主要是保湿、防晒、冷敷。外用药包括壬二酸、甲硝唑制剂、复方硫磺制剂等，口服药包括维A酸类、四环素类等，还有光电疗法和手术疗法。中医常用内服方包括枇杷清肺饮、凉血四物汤等，外用方包括颠倒散、硫黄散等，还有针灸疗法[9-11]。该病治疗方法众多，但应遵循个体化的原则。本例患者内治以凉血四物汤合增液汤加减清热养阴、通腑泄热，辅以行气活血之法，以针对病机。外治虽不考虑感染为其主要致病因素，但强调无菌换药，防止感染的发生，加重病情。本例患者皮肤炎症反应较重，故外用药以地塞米松软膏为主，辅以氧化锌升华硫软膏、炉甘石洗剂促进皮肤修复。

3 结语

玫瑰痤疮并不是疑难杂症，为什么患者辗转四处求医诊治2年均不效？究其原因可能有以下几个方面：一是西医治病，整体观不够，个体化不足；二是中医治病，对经典理论不够精通，用方存在主观性、随意性，不能准确切中病机；三是患者的生活、工作环境、性格、心理等对疾病影响很大的相关因素常被忽略；四是不注重饮食、起居、心理等调护，疗效大打折扣；五是医生对患者关心不够，患者对医生信任不足，依从性差。

治疗2年不效的这例顽固性重型玫瑰痤疮经李教授治疗不到1周就接近痊愈。究其原因可能有以下几个方面：一是李教授精通经典理论，医术精湛；二是除了全面收集病史，也全面了解患者的生活、工作等情况；三是内治外治并用，中西医结合，取长补短；四是不仅重视处方用药，还强调饮食、精神等调护，进行个体化施治，如强调保证充足睡眠和保持大便通畅，督促其多参加体育活动等，《素问》云：“阴平阳秘，精神乃治”，即注重调节整体的阴阳平衡；五是医患关系融洽，依从性好。以上是笔者的一些拙见，希望可以起到抛砖引玉的作用。