“三因制宜”思想在防治新型冠状病毒肺炎中的应用

陈玮铭，徐顺贵

(福建中医药大学附属人民医院，福建 福州 350004)

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续出现不明原因的发热病例，通过病原学检测，发现了既往未知的β冠状病毒，世界卫生组织将其命名为2019新型冠状病毒(2019 novel corona virus，2019-nCoV)，国家卫生健康委员会将新型冠状病毒感染的肺炎命名为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)(以下简称为新冠肺炎)。随着疫情的蔓延，我国其他地区及境外也相继发现此类病例。截至4月16日24时，据31个省(自治区、直辖市)和新疆生产建设兵团报告，现有确诊病例1 081例(其中重症病例89例)，累计治愈出院病例77 944例，累计死亡病例3 342例，累计报告确诊病例82 367例，现有疑似病例62例。累计追踪到密切接触者722 909人，尚在医学观察的密切接触者8 970人。累计收到港澳台地区通报确诊病例1 457例[1]。

新冠肺炎作为新发传染病，传染性强、传播速度快、人群普遍易感，中、西医暂时没有相应的防治经验，但几千年来中医药学积累了丰富的防治疫病的理论基础与实践经验，并在第一时间介入疫情的防治工作中。国家卫生健康委员会和国家中医药管理局根据对新冠肺炎不断地深入研究，目前已制定印发《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第七版)》(以下简称为《新冠肺炎诊疗方案(试行第七版)》)为临床提供诊治参考。临床一线医生通过临床辨证分析，运用中医药“三因制宜”的治疗思想，根据疾病与气候、地理、人群、体质之间的关系，对不同地区、疾病不同分期的不同群体进行个体化中医药治疗，充分体现了中医学的整体观念和辨证论治在临床上的应用[2]。

1 中医学对新冠肺炎的认识

1.1 新冠肺炎的中医病名

《素问·刺法论》云：“黄帝曰：余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”认为“疫”是一种具有致病症状相似的传染性疾病。《温疫论·原病》云：“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”“疫者，感天地之疠气。”明代吴有性率先提出“疠气致瘟”的观点，认为人感受疠气而发瘟疫，疠气即戾气、异气、杂气，是天地间一种具有传染性的气：“此气之来，无论老少强弱，触之即病。”疠气虽小且无形无象，但却有极强的致病能力。《诸病源候论·温病令人不相染易》云：“此病皆因岁时不和，温凉失节，人感乖戾之气而生病。则病气转相染易，乃至灭门，延及外人。”《温病条辨》中明确指出：“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是。”同样说明了疫病具有发病急骤、易于传播、病情危笃的致病特点。此次新冠肺炎是感染了具有强烈传染性的新型冠状病毒，即感受“天地之疠气”，且具有起病急、传变快、易耗伤气阴、易闭神机等特点，属于中医外感热病“瘟疫”范畴[3]。《新冠肺炎诊疗方案(试行第七版)》根据新冠肺炎致病特点和临床证候表现，将其定义为“疫病”范畴[4]。

1.2 新冠肺炎的中医病因

此次新冠肺炎暴发于湖北省武汉市，同时是疫情流行最为严重的城市，这与当地气候、地理环境、饮食和社会等因素息息相关。武汉市地处江汉平原东部、长江中游，市内江湖交错，水域面积占全市总面积的四分之一，属于亚热带季风性湿润气候，常年雨量充沛，造就了其气候特点以“湿”为主。苏颖、杨威等[5-6]基于五运六气分析武汉市乙亥岁末少阳相火在泉、火运太过，气候整体风热偏盛，提示冬季应寒而反大温，即吴有性所言“非其时有其气”，加之阴雨绵绵，湿、火、热、寒相互交争，且土运不及之岁，故中土之湿与疫毒之湿相互为患，为疠气的产生提供气候条件，其病因病机与湿毒相符。当时间节律和气候的发生变化失去统一性，人体易产生疾病。苗青等[7]认为此次新冠肺炎以湿邪为重要特征，致病总病机概括为湿、毒、瘀、虚。王玉光等[8]通过搜集200余例COVID-19病例的中医临床证候资料，表明本病属中医学“湿毒疫”范畴，但寒热属性尚无明确定论。

1.3 新冠肺炎的临床表现及分型

此次新冠肺炎以发热、干咳、乏力为主要表现，少数患者表现有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹泻等症状。严重者病情可快速进展，例如出现急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、多功能器官衰竭等。叶天士在《外感温热篇》开篇之语即提到“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，说明了新冠病毒从口鼻而入，病位在肺，故该病首先以发热、干咳、鼻塞等呼吸道症状为主要表现，若不及时且有效干预，卫分之邪不经气分骤然逆传心营，可导致内闭外脱之危候。同时，新冠肺炎病性属“湿”，湿属阴邪，其性重浊而黏腻，易伤阳气，阻遏气的运行，故初起发热，但热势不高或午后发热，亦或不发热；湿邪侵袭肌表，困遏清阳，阳气不得向外布达，则肢体乏力、酸痛；湿邪困阻脾阳，妨碍脾的运化，致使脾阳不振，失去运化水湿的能力，水湿内停，而出现纳差、大便溏等症状。《新冠肺炎诊疗方案(试行第七版)》根据临床证候表现，将其分为医学观察期和临床治疗期(确诊病例)，而确诊病例中又划分轻型(寒湿郁肺证、湿热蕴肺证)、普通型(湿毒郁肺证、寒湿阻肺证)、重型(疫毒闭肺证、气营两燔证)和危重型(内闭外脱证)，根据不同证型推荐不同处方用药，这里不做一一赘述。基于诊疗方案为指导，但不同地区的气候特点、人群体质和实际病情不尽相同，故临床上在遣方用药时应注意同病异治、异病同治，根据因时、因地和因人制宜。

2 运用“三因制宜”思想治疗新冠肺炎

目前对于新冠肺炎的治疗西医暂无明确的特效药物，多以对症治疗为主，同时为保障疫苗的安全性和有效性仍需投入大量研究。而中医药学在几千年的不断探索、研究和实践中发现，人作为一个有机整体与自然环境和外界环境具有统一性及完整性，总结出天人合一整体观念的理论体系和辨证论治的治疗原则。“凡治病，不察五方风气，服食居处，各不相同，一概施治，药不中窍，医之过也。”说明了因时、因地、因人制宜是医者对救治患者、保障患者生命的重要举措，即三因制宜，是中医学独有的理论特色和精华，是中医学整体观念和辨证论治在治疗上的体现，充分体现了中医学治病原则性与灵活性的完美融合，在此次新冠肺炎的预防和治疗中，中医学具有理论优势、经验优势和药物优势。采用针对个体的中医辨证治疗，可有效改善患者发热、头痛、周身疼痛等不适症状，临床疗效颇好[9]。

2.1 因时制宜

因时制宜是指在治疗疾病时应充分考虑季节和气候变化规律的影响，制定适宜的治法和方药。李东垣指出：“凡用药，若不本四时，以顺为逆。”其所法之时不仅是四时，同样应重视按照时辰、时期用药。新冠肺炎发于己亥年终之时，为寒冬之令，却因“厥阴风木司天，少阳相火在泉”，气候风热偏盛，人体受异常气候的影响致湿热之气内蕴机体，同时受外邪疫毒引动，发为此病[10]。本病属于湿毒为患，治疗以祛邪为第一要义，以化湿宣畅气机为主。但因湿毒或有寒热属性之分，且郁久可入里化热，逆传心包可致内闭外脱之证，疾病不同时期的病机有相应的变化，故在治疗新冠肺炎时重视祛湿的同时，亦应重视各阶段用药规律，应根据疾病不同分期进行辨证施治，治疗需随疾病发展而变化，及时变更处方。

杨家耀等[11]研究表明，对于普通型新冠肺炎患者，病程<3天者以寒湿袭肺为主，病程3～7天者以湿阻中焦为主，病程>7天者以脾肺气虚较为多见，病程的不同时段表现出的证候也不尽相同。马家驹等[12]提出初期应关注肺气的宣畅；重症则以气分、营分论治；危重症病症变化百出，故应辨证治疗。许禄华等[13]通过整理并分析目前各官方和专家对新冠肺炎各阶段的处方用药规律为临床用药提供参考。易感人群或潜伏期患者，以补气固表治疗为主，推荐组合药物有黄芪、白术、防风、甘草；金银花、藿香。对于治疗初期，以化湿宣肺透邪治疗为主，推荐组合药物有厚朴、藿香、羌活、陈皮；草果、苍术、麻黄。治疗中期，治以宣肺解毒、通腑清泻湿热，推荐组合药物有石膏、苦杏仁；草果、槟榔；大黄、瓜蒌、核桃仁；金银花、浙贝母。治疗后期，治以开闭固脱，应重视使用人参、附子、山茱萸。治疗恢复期，治以健脾益肺，若有阴伤者，则加以养阴生津，各医家多用黄芪、党参之品。如张仲景所云：“观其脉证、知犯何逆、随证治之。”临床疾病存在性质各异、证候多端、变证复杂等特点，所变何证难以预料，所用何法何方亦无成规，应着眼于疾病的动态变化，根据四诊合参全面分析病情后随时调整药物，避免一个方药贯穿于疾病始终。

2.2 因地制宜

因地制宜是指治疗疾病时应根据不同地域的环境特点来制定适宜的治法和方药。《素问·异法方宜论》云：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”不同地域的生存环境有所差异，这些环境上的差异形成了人体体质的差别，同时致使各地域的病邪、病证与发病特点以及用药的不同[14]。

《素问·阴阳应象大论》有“东方生风，南方生热，西方生燥，北方生寒，中央生湿”之说。《素问·异法方宜论》云：“吾国地大物博，跨有寒温热三带，面积之广，等于欧洲。是以水土气候，人民体质，各地不同，而全国医家之用药，遂亦各适其宜，而多殊异。”说明了中国地大物博、疆域辽阔，多样性的气候环境和各地六邪致病的差异，致使疾病的发生、发展和治疗的差异性，重视地域差异性对于疾病的预防和治疗具有特殊意义。

仝小林院士根据新冠肺炎的发病季节和武汉市的气候特点，结合患者周身乏力、恶心、呕吐等临床症状和舌脉表现，认为新冠肺炎属寒湿(瘟)疫、寒邪伤阳为主要病机，应以辛温解表、避秽化浊为治疗原则，建议早期可使用藿香正气散、神术散、达原饮等；中期用宣白承气汤、藿朴夏苓汤等；晚期用参附四逆汤或苏合香丸；恢复期用六君子汤、理中汤等[15]。范逸品等[16]同样认为武汉地区新冠肺炎属于“寒疫”范畴，病机特点为毒、燥、湿、寒、虚、瘀，提出首要治法为辟秽解毒。杨华升等[17]研究表明北京地区新冠肺炎患者的中医病性均为湿热证，未见寒湿证，故以化湿为治则的同时，应兼清热，如贸然应用辛温之品，可致热邪进一步伤阴耗气。而范伏元等[18]研究湖南地区新冠肺炎病例的特征为湿、毒、燥，定性为湿毒夹燥，病理基础为湿毒，病理特点为夹杂燥邪，当地患者有干咳的症状，查体可见口咽部黏膜干燥。两湖地区同属华中地区、长江流域，均有“湿”的特征，但一者却兼寒象、一者兼燥象，范伏元[18]从五行致病分析因肺金燥太过伤及脾土，即子病及母是燥湿均盛的原因。研究显示南北方地区治疗均以化湿为主，但因北方寒湿夹杂燥邪，故治以散寒化湿润燥，南方湿热，治以清热解毒化湿[19]。徐旭等[2]分析全国各地预防新冠肺炎方案，发现南方地区多用佩兰、藿香、苍术等芳香化湿药味，北方地区多用麦冬、芦根滋阴润燥药味，即是根据南北方气候差异和生活习惯不同而因地制宜。

2.3 因人制宜

因人制宜是指治疗疾病时应根据病人的性别、年龄、体质、职业等不同特点，制订适宜的治法和方药。《黄帝内经素问·宝命全形论》曰：“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成。”由于先天因素和后天环境的不同，致使个体的禀赋夭寿、生理功能和疾病发展之间具有差异性，故治病要因人而异，即使是同一种疾病也应根据个体间的体质禀赋、生活方式和心理状态进行治疗。

《医学源流论·病同人异论》曰：“天下有同此一病，而治此则效，治彼则不效，且不惟无效而反有大害者，何也？则以病同而人异也。”此次新冠肺炎患者均是感染了新型冠状病毒后引起的肺炎，但在临床治疗中发现不同个体所表现的症状具有差异性，在治疗该病时要考虑到性别、年龄阶段的不同从而制定个体化治疗方案，即同病异治。因不同年龄阶段的人体气血盛衰不同，故发病特点、疾病预后皆不同，治法上不能一概而论，应有所区别。从本次新冠肺炎疫情爆发来看，人群普遍易感，老幼皆可发病，但多染患成年人群和老年人群，老年人群是危重症患者的主要群体。中老年人“年过四十而阴气自半”，而老年人如有基础疾病者，邪气易长驱直入。研究[20]表明，重症监护病房人数位列第2位的是年龄大于65岁的老年患者，重症患者占比位列第1位也是该年龄群体。老年患者作为主要群体与其五脏皆虚、真邪相攻、情绪波动的体质特点密切相关，在治疗时应重视湿邪、贯穿解毒、兼顾体虚[21]。唐德志等[22]研究补肾填精法调节肾精状态，说明老年人因肾精亏虚导致机体免疫系统功能低下，故病邪易袭，故在治疗上有针对性地进行补肾填精，具体情况具体分析，避免与普通人一概而论。《临证指南医案·卷十·幼科要略》中记载：“襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多。”小儿生机旺盛，但脏腑娇嫩，气血未充，易寒易热，病情易于变化，故在用药时忌投峻攻，减少补益药物的使用，同时药物用量宜轻，这与上述的老年人气血亏虚，重视调补肾精，用药宜补具有明显的年龄体质差异。而妇女在用药时需考虑经、带、胎、产等生理现象，这些均属于因人制宜范畴。研究表明[18]老年人用药多以益气养阴药为主，孕妇以健脾安胎药或清热安胎药为主，而儿童及有基础疾病者用药侧重均不相同。

各地区中医药预防新冠肺炎方案[2]也强调根据个体体质的差异因人制宜，如平和体质者多以黄芪组方；体质偏虚弱者多以玉屏风散加减；体质偏热者用北沙参、桑叶、菊花等药味；体质偏湿者推荐藿香正气软胶囊(水)；体质偏湿热者可用小柴胡汤加减；体质偏寒者推荐使用黄芪、白术、防风、苏叶、藿香等。

3 结语

目前对新冠肺炎的治疗无针对性的特效药物，研发相应的抗病毒药物和疫苗仍需投入足够的时间和科研精力，疾病可能具有动态变化的趋势，对于单纯缓解患者症状而言，中医药学运用整体观念和辨证论治相结合，通过“三因制宜”思想为指导，对不同地域、不同年龄阶段、不同性别、乃至不同体质的人进行个性化预防和治疗，为战胜此次新冠肺炎发挥了举足轻重的作用。医学随着时代的进步而不断发展，虽然西医和中医基于不同的思想理论为指导，诊断和治疗各有千秋，但在现代医学发展中缺一不可，不能一概否认其中一方的作用，按照习近平主席“遵循中医发展规律，传承精华，守正创新”的发言和“中西并重”的指示精神，为治病救人而不断探索出一条适合我国的中西医结合诊疗体系。