功能性消化不良中医证型研究进展

★ 任小军 陈英（1.新疆医科大学第四临床医院脾胃病科 乌鲁木齐 830000；2.新疆昌吉回族自治州中医医院脾胃病科 新疆 昌吉 831100）

能性消化不良（Functional Dyspepsia，FD）是指胃、十二指肠功能紊乱而导致的一种以餐后饱胀不适、上腹灼痛感或食欲缺乏、嗳气、恶心等为临床表现，经各种客观检查排除引起这一临床表现的器质性疾病的一组临床症状群［1］。有研究显示FD的全球患病率为10%～30%［2］，在亚洲地区普通人群中FD的发病率约为8%～23%［3］且发病率呈上升趋势。本病病情复杂、病情迁延变化、现代医学治疗临床疗效尚不如人意，且本病易伴有心理障碍，已成为一种严重影响人们正常生产生活的身心类疾病。近年来有文献报道中医学通过辨证论治取得了较好的临床疗效［4-8］，本文就近年来有关功能性消化不良的中医证型的研究做一综述。

1 疾病的认识

1.1 现代医学对FD的认识 2016年Rome Ⅳ标准延续了Rome Ⅲ对FD的分类，即依据症状与进餐的关系分为餐后不适综合征（PDS）和上腹痛综合征（EPS）［1］。现代医学对FD的发病机制仍无确切认识，可能与胃肠动力障碍、内脏高敏感性、HP感染、焦虑抑郁等不良情绪具有一定相关性。

1.2 中医学对FD的认识 中医学尚无功能性消化不良的病名，根据其临床表现可归属为“痞满”“胃脘痛”的范畴。2017年中华中医药学会脾胃病分会发布了《功能性消化不良中医诊疗共识意见（2017）》根据Rome Ⅳ诊断标准》将上腹痛综合征（EPS）定义为中医的“胃脘痛”，餐后不适综合征（PDS）定义为中医的“胃痞”，其中医症型分为脾虚气滞、肝胃不和、脾胃湿热、脾胃虚寒（弱）、寒热错杂 5 种类型［9］。

2 中医证型分类

由于FD病因病机的复杂性及个人体质的差异性，虽有大量针对FD中医辨证分型的研究报道，但对其辨证分型仍无统一的认识，因此功能性消化不良的中医辨证分型出现多样性。如袁嘉仪等［10］归纳总结李培教授临床经验时发现，功能性消化不良常见的证型为肝郁脾虚型、脾胃虚弱型、寒热错杂型、饮食积滞型及痰湿中阻型；沈淑华等［11］总结王坤根老师的门诊病人发现，功能性消化不良的主要证型为肝气犯胃、脾虚气滞、胃气不和、气滞湿阻、痰热内扰，5种最常见证型；刘汶等［12］对1000例FD患者进行辨证分型研究，发现其症型可分为肝郁气滞、肝气犯胃、脾胃虚弱、湿热滞胃4种症型，且肝郁气滞型占25.8%、肝气犯胃型26.2%、脾胃虚弱型23.2%、湿热滞胃型24.7%。陈婷等［13］研究发现脾虚气滞、肝胃不和、脾胃虚弱仍为FD的最主要证候，同时脾胃湿热、寒热错杂、胃阴不足等证候的比例也有所增加。此外有研究报道，在我国不同地域FD的中医证型的分类及不同证型所占的比例也不同。胡学军等报道广州地区功能性消化不良患者中以“脾胃气虚证”为多，约占5种证型的41.7%［14］；杨家耀等报道武汉地区FD患者中以“寒热错杂证”居多，约占37%［15］，张帆研究发现成都地区FD患者中以“脾胃湿热证”最多，约占31.7%［16］，目前我国西北地区尚无有关FD中医证型分布特特点的研究。为规范FD的中医证型分类，2009年中华医学会脾胃病分会制定《消化不良中医诊疗共识意见》将其分为脾虚气滞型、肝胃不和型、脾胃湿热型、脾胃虚寒型、寒热错杂型［17］，此后2016年中华中医药学会脾胃病分会制定《功能性消化不良中医诊疗专家共识意见》仍然沿用了2009的证型分布。规范统一的辨证分型有助于对疾病的认识及研究管理，但针对本地区具有地域特色的症型分类可能会更好的指导临床进而提高临床疗效。

3 中医证型与西医分型

现代医学将功能性消化不良分为餐后不适综合征（PDS）和上腹痛综合征（EPS）两种亚型，这与中医学对疾病辨证分型论治的认识不谋而合［18］。沈叔华等［19］通过对268例FD患者西医亚型和中医证型的调查研究，发现FD的西医分型与中医证型间存在中度关联性（r=0.591，P<0.05），其中上腹痛综合征（EPS）与肝胃不和型存在中等强度关联（r=0.526，P<0.05），餐后不适综合征（PDS）与脾虚气滞型存在中等强度关联（r=0.591，P<0.05）。茅霄芸等［20］对120例FD患者中医证型与西医亚型的关联性研究发现：功能性消化不良患者不同亚型与中医证型分布有明显相关性，差异具有统计学差异（P<0.05），其中餐后不适综合征（PDS）与脾虚气滞型存在关联性（P<0.05；上腹痛综合征（EPS）与肝胃不和型存在关联性（P<0.05）。开展不同FD中医症型与PDS、EPS的研究，有助于将中医辨证论治与现代医学研究结合起来，从而归纳总结FD的中医症候学特征，为进一步开展大规模中医临床研究及辨证论治提供有力依据，有助于中医学对FD客观量化的研究。

4 发病机制及相关因素

4.1 发病机制 功能性消化不良的发病机制尚不明确，已知可能与以下诸多因素相关。①胃肠功能障碍：胃肠功能障碍包括胃排空延迟及近端胃顺应性下降，从而导致一系列消化不良的症状［21］。但有学者提出，部分FD患者进食候早期出现胃排空加速［22］，且认为胃排空加速较胃排空延缓在FD发病机制中更有价值。②内脏高敏感性：表现为对生理学刺激的不适感，对伤害性刺激呈现强烈反应［23］，有研究报道显示，高敏感的功能性消化不良患者胃顺应性显著降低［24］。③幽门螺旋杆菌感染：HP感染是否与功能性消化不良发病相关，目前仍存在争议，有研究报道HP阳性的功能性消化不良患者，消化道有微观结构的改变，且症状与损失程度呈正相关，但根除HP，功能性消化不良患者的症状改善不明显［25-26］。④胃肠激素：有研究表明中枢神经系统对异常刺激的处理和脑肠肽（brain-gut peptides，BGP）水平的异常是FD发病的核心环节［27］。⑤胃酸分泌增加：有研究表明胃酸过多可以导致受试者出现功能性消化不良的症状［28］，但是对于胃酸敏感性增高的患者，即使基础胃酸分泌量正常，仍可表现为空腹不适感，服用PPI后症状可缓解，可见敏感性增加和胃酸分泌过多相互影响。⑥精神心理因素：精神心理因素既是致病因素，同时FD患者病情长期反复发作亦可造成精神心理障碍。

4.2 中医证型与HP感染 HP感染引起FD的发病机制可能于HP感染后胃黏膜发生炎症反应，释放炎性介质，刺激神经末梢，引起胃平滑肌的功能失调有关。有研究报道，脾胃湿热型患者幽门螺旋杆菌感染检出率较高。 陈瑶等［29］对384例HP感染相关性胃病患者中医证型及证候要素进行分析，结果显示脾胃湿热型占约39%；刑海伦等［30］研究发现脾胃湿热型慢性胃病患者，其幽门螺旋杆菌阳性率为60.38%，且HP感染越明显，胃黏膜炎症也越重。李宝山等［31］研究发现208例慢性浅表性胃炎患者中中医辨证属脾胃湿热型，HP阳性率占67.6%；李培彩等［32］研究发现脾胃湿热型胃十二指肠溃疡患者其HP阳性率约50%。

4.3 中医证型与情绪 “见肝之病，知肝传脾，当先实脾”早《金贵要略》中就有关于情绪与消化功能障碍相关的描述。功能性消化不良患者常有神经质、性格内向、易于焦虑等个性特点，在性格缺陷的基础上，不良的社会心理因素如急慢性威胁性生活事件可作为诱因导致消化不良症状和抑郁、焦虑情绪。心理因素和消化不良相互影响，互为因果，形成恶性循环［33］。有研究报道［34］功能性消化不良肝郁气滞证、肝郁脾虚证中情绪差的构成比高达95.2%及76.7%，国际上有共识显示约30%的FD患者的发病与焦虑、抑郁等不良情绪相关。

4.4 中医证型与胃肠动力 胃肠动力障碍是功能性消化不良主要的病理生理机制之一，接近50%的FD患者存在有胃肠动力障碍［35］。不同中医证型中胃肠动力障碍所占比例也不尽相同，黄穗平等［36］研究发现约31.25%的肝郁气滞患者存在胃排空延迟，而脾胃虚弱型胃排空延迟的发生率为64.29%。方盛泉等［37］研究发现功能性消化不良患者中脾胃虚弱型胃动力障碍更为严重，上述学者的研究成果基本一致，可见中医辨证属脾胃虚弱型的FD患者，其更多的表现为胃肠动力障碍，促胃肠动力类药物可能会获得更好的疗效，此类基础研究为中西医结合、个体化治疗提供了有力证据。

5 讨论

综上所述，现代医学对FD进行了大量研究工作，对其病因及发病机制有了较为深入的认识，但由于疾病的复杂多样性，故对其病因及病理生理学机制尚无清晰明确的认识，使得其治疗具有一定困难，临床疗效不尽如人意。中医学通过整体观念和辨证论治使临床治疗个体化、精细化，取得了较好临床疗效。既往研究表明功能性消化不良不同中医证型与西医亚型间存在一定的相关性、不同症型好发人群具有一定规律性。进一步探讨疾病不同中医证型的内在原因，及其病理生理学机制，有助于推动中医辨证现代化，此方面的研究尚较少。中西医结合是未来疾病治疗的趋势，更加清楚的阐明中医证型与现代医学病理生理机制的相关性是辨证论治与对因治疗的结合点，具有较好的前景意义。